Cern Trujillo Berenice

EPOC

CONCEPTOS, DEFINICIONES, GRAVEDAD, PATOGENIA, EPIDEMIOLOGA

Concepto y definiciones
La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo asociada a una reaccin inflamatoria anmala principalmente al humo del tabaco.
Biomasa Alfa-1-antitripsina

Diagnstico diferencial
Obstruccin de la va area superior Fibrosis qustica Bronquiectasias Bronquilitis obliterante Asma bronquial

Gravedad de la EPOC
Se considera obstruccin al flujo areo la presencia de FEV1/FVC inferior a 0.7 posbroncodilatador. El valor del FEV1 esel mejor indicador de la gravedad de la obstruccin del flujo areo y se utiliza como parmetro para clasificar la enfermedad.

CLASIFICACIN DE LA EPOC (fev1/fvc < 0.7) NIVEL DE GRAVEDAD LEVE MODERADA GRAVE MUY GRAVE FEV1 posbroncodilatador (%) 80% 50% y < 80% 30% y < 50% <30% <50% con IRC

IRC (Insuficiencia respiratoria crnica): PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2>50mmHg) a nivel del mar, respirando aire ambiente.

Gravedad de la enfermedad (GOLD)

Estadio 0: En riesgo
Tos crnica productiva, espirometra normal

Estado I: Leve
FEV1/FVC < 70% del valor esperado pero FEV1 normal

Estadio II: Moderada

FEV1 entre 50 y 80% del valor esperado
Generalmente progresin de lo sntomas y disnea durante el ejercicio

Estadio III: Severa

FEV1 entre 30 y 49% del valor esperado
Generalmente aumento de la disnea y exacerbaciones del cuadro que afectan la calidad de vida y pronstico

Estadio IV: Muy severa

FEV1 < 30% o insuficiencia respiratoria crnica

PATOGENIA

Patognesis
Humo de tabaco u otros Susceptibilidad gentica 1) Estrs oxidativo 2) Desbalance proteasa-antiproteasa 3) Activacin respuesta inflamatoria: Neutrfilos Macrfagos Linfocitos CD8 TNF-a IL-8 LTb4

Deficiencia de a-1 antitripsina

Inflamacin neutroflica

ENFISEMA
TGF-b Profibrosante

PATOGNESIS DEL ENFISEMA

ELASTASA MMPs

a-1-ANTITRIPSINA TIMPs ANTIPROTEASAS

PROTEASAS

PARED ALVEOLAR

Patognesis del enfisema

MMP-9 Y ENFISEMA
MMP-9 Y ENFISEMA

Es la principal fuente de actividad elastoltica en los pulmones Aumentada en el LBA de pacientes con enfisema Los macrfagos alveolares producen la mayora de MMP-9 presente en los pulmones de pacientes con enfisema

Efecto de la SP-A sobre la concentracin de MMP-9 en las clulas THP-1

35 30
MMP-9 (ng/mL)

25 20 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50
Tiempo (horas)

C 10 g/mL 25 g/mL 50 g/mL

El efecto de la SP-A es inhibido cuando se incuba con anticuerpos anti TLR-2

SP-A

SP-A+

SP-A+

AntiTLR2 Isotipo

Anti-TLR2 Isotipo
7 6

Incubacin con anticuerpos 30 TA

Contour OD x mm2

5 4 3 2 1 0 C SP-A SP-A +AbTLR2 SP-A +Isotype AbTLR2 Isotype

Adicin de SP-A 25 g/mL

Incubacin 24 h 37C

Tipos de enfisema

 La EPOC se caracteriza portener otros trastornos asociados. Los trastornos ms frecuentemente asociados son la inflamacin sistmica, prdida de peso, miopata, patologa CV, osteoporosis, CA de pulmn, diabetes y depresin. La inflamacin sistmica se caracteriza por un aumento en sangre de la cifra de leucocitos, citocinas proinflamatorias y PCR.

 El carcter heterogneo y sistmico de la EPOC aconseja tener en cuenta otras variables, adems del FEV1, en la valoracin clnica de los pacientes.

Factores pronsticos de la EPOC

FEV1 Atrapamiento areo Intercambio gaseoso Hipertensin pulmonar Calidad de vida Disnea Capacidad de ejercicio Frecuencia de exacerbaciones Estado nutricional Valoracin multidimensional (BODE)
Body-mass index Degree of airflow Obstruction Dyspnea Exercise capacity (prueba de marcha de 6 minutos)

EPIDEMIOLOGA, MORTALIDAD, PRONSTICO

Prevalencia
Latinoamrica 7.8% Ciudad de Mxico 19.7% 4 causa de mortalidad a nivel mundial El pronstico ser relacionado con mltiples factores asociados a la enfermedad.

Prevencin y diagnstico precoz

Prevenir el hbito de fumar Diagnstico precoz: Espirometra a todo fumador o exfumador mayor de 35 aos con repeticiones de cada 2 aos si se mantiene normal.

EVALUACIN CLNICA DE LA EPOC

Historia clnica
Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus sntomas a partir de los 40 aos. La intensidad de exposicin al tabaco debe ser cuantificada por el ndice de paquetes/ao. En el caso de EPOC por biomasa en ambientes cerrados debe recogerse el tiempo de exposicin de al menos 10 horas al da.

 Los sntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoracin. La disnea constituye el sntoma principal. Aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria.

ESCALA DE DISNEA GRADO 0 1 2 DIFICULTAD RESPIRATORIA Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. Incapacidad de mantener el paso de otras personas caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o a tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. Tener que descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece en actividades como vestirse o desvestirse.

 La tos crnica, frecuentemente es productiva y de predominio matituno. Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad clnica si aumenta su volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbacin; un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoracin hemoptica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.

Exploracin fsica
Los signos de exploracin fsica son poco expresivos en la enfermedad levemoderada. En los casos de EPOC grave se recomienda valorar peridicamente el IMC y la capacidad de ejercicio.
Un IMC menor de 21 kg/m2 indica mal pronstico,

SIGNOS DE EPOC EN LA EXPLORACIN FSICA.

Espiracin alargada Insuflacin del trax Auscultacin pulmonar: Sibilancias, Roncus en la espiracin forzada, disminucin del murmullo vesicular.

En pacientes graves: Prdida de peso y masa muscular, cianosis central, edemas perifricos, signos de sobrecarga ventricular derecha.

Exmenes radiolgicos
Rx de trax. Puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radiotransparencia que sugieren la presencia de enfisema. Tambin pueden detectarse bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensin arterial pulmonar.

Exmenes radiolgicos
TAC. Tiene mayor sensibilidad en la deteccin de enfisema y permite evaluar la presencia de bullas y su tamao. Se recomienda su uso en el estudio prequirrgico de la qx de EPOC y para el diagnstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias.

Otros exmenes
Espirometra con broncodilatador
Dx diferencial con asma

Biometra hemtica
Deteccin de anemia o poliglobulia

Rx de trax (en todos)

Sx de rarefaccin o presencia de neoplasia

Gasometra arterial
Signos de insuficiencia respiratoria o ICC

Niveles de alfa-1 antitripsina

Pacientes con EPOC menores de 45 aos o con historia familiar de EPOC

Pruebas de funcin respiratoria

Permite:
1. 2. 3. 4. Establecer dx de la enfermedad. Cuantificar su gravedad Estimar pronstico Monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar y la respuesta al tratamiento. 5. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin y la respuesta al tratamiento.

Pruebas de funcin respiratoria

La espirometra forzada es imprescindible para el diagnstico, valoracin inicial y seguimiento.
Se considera que existe obstruccin al flujo areo si el coeficiente FEV1/CVF es menor a 0.7 FEV1 expresado como porcentaje del valor de referencia establece la gravedad de la enfermedad.

Pruebas de funcin respiratoria

Espirometra:
Disminucin en la FEV1 Disminucin en la relacin FEV1/FVC

Pruebas de funcin respiratoria

La medicin de volmenes pulmonares estticos permite valorar el grado de insuflacin pulmonar y atrapamiento areo. Se recomienda su medicin en pacientes con
EPOC grave o muy grave valoracin preoperatoria de candidatos a qx pulmonar casos de EPOC leve o moderada con sospecha de atrapamiento areo.
La medicin de la capacidad inspiratoria (IC) es til en la evaluacin de atrapamiento areo y de la respuesta al tx. La relacin entre la IC y la capacidad pulmonar total (TLC) tiene valor pronstico.

Pruebas de funcin respiratoria

La capacidad de difusin de monxido de carbono (LDCO) est descendida en los casos de EPOC con predominio de enfisema y este descenso permite descartar asma.
Pacientes con EPOC grave o muy grave, Valoracin preoperatoria a candidatos de ciruga pulmonar Cualquier EPOC en el que se sospeche de enfisema.

Pruebas de funcin respiratoria

La gasometra arterial est indicada en
pacientes con EPOC grave o muy grave valorar la posible presencia de insuficiencia respiratoria indicacin y seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria. Px con EPOC moderada que presentan un valor de Sa O2 < 95% al nivel del mar. confiere mayor gravedad a la EPOC y tiene valor pronstico.

Pruebas de funcin respiratoria

Las pruebas de ejercicio pueden ser realizadas mediante pruebas simples de paseo (prueba de marcha de los 6 minutos (6PM6M). Estn indicadas en los casos de:
EPOC grave evaluacin de efecto de diversas modalidades teraputicas valoracin de riesgo qx en la reseccin pulmonar, en la valoracin de la capacidad laboral cualquier paciente con EPOC muy sintomtica a pesar del tratamiento ptimo actividad fsica disminuda.

Otros estudios funcionales respiratorios

Estudios del sueo (oximetra nocturna/polisomnografa)
Sx de apnea del sueo, poliglobulia, signos de insuficiencia cardaca derecha.

Funcin muscular respiratoria

Disfuncin muscular respiratoria, parlisis diafragmtica o disnea desproporcional con FEV1

TRATAMIENTO

Reduccin de factores de riesgo

Eliminar el tabaquismo
Clnicas de tabaquismo
Apoyo psicolgico Terapia de grupo

Farmacoterapia
No Nicotnica
Vareniclina (Champix) Anfebutamona (Bupropin)

Terapia de sustitucin con nicotina

Parches, chicles, inhaladores, nebulizadores nasales.

 Vacunacin antigripal Vacuna antineumoccica.

Px con EPOC con ms de 65 aos de edad Obstruccin grave.

Tratamiento farmacolgico
Pacientes con sntomas ocasionales
broncodilatadores de accin corta reduce los sntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo.

Pacientes con sntomas permanentes

broncodilatadores de accin prolongada mayor control de los sntomas y mejora la calidad de vida y funcin pulmonar. Reduce el nmero de exacerbaciones

 EPOC moderada-grave
corticoides inhalados reduce las exacerbaciones, mejora el FEV1 y la calidad de vida.

Los corticoides inhalados asociados a beta2 de accin prolongada

efecto mayor sobre la funcin pulmonar, sntomas y exacerbaciones.

 Teofilina
pacientes que permanecen sintomticos con tratamiento ptimO.

Alfa-1 antitripsina
pacientes con dficit de esta enzima.

Pulmicort Turbohaler Flixotide

Simbicort Turbohaler

Seretide diskus Seretide evohaler

Oxigenoterapia
OCD aumenta la supervivencia en pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria Criterios:
PaO2 <55mmHg Poliglobulia Insuficiencia cardaca derecha El objetivo es mantener una PaO2 >60mmHg o SaO2>90%

Oxigenoterapia
Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la indicacin El efecto depende de la duracin de su administracin. No menor a 12 horas/da Est indicada durante el ejercicio si consigue mejora clnica en pacientes con limitacin fsica por disnea. Indicada durante el sueo en caso de desaturaciones prolongadas, poliglobulia o insuficiencia cardaca derecha.

Rehabilitacin respiratoria
Mejora la disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida. Disminuye los ingresos hospitalarios y mejora el ndice de BODE. Ejercicio y entrenamiento de extremidades son los ms eficaces.

Ventilacin domiciliaria
En pacientes con enfermedad muy avanzada Forma no invasiva e invasiva con traqueostoma.

Exacerbaciones
Cambio agudo de la situacin clnica basal del paciente, ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, tos, expectoracin o cualquier combinacin de estos sntomas, lo cual requiere una intervencin teraputica o un cambio en la medicacin habitual del paciente (GOLD).

Tratamiento de las exacerbaciones

Causas de exacerbacion:
Infecciones respiratorias Contaminacin atmosfrica Causas desconocidas (un tercio de los casos)

Anlisis de esputo
Cultivo Antibiobrama

Indicaciones para hospitalizar a un paciente con exacerbacin del EPOC

Aumento marcado en la intensidad de los sntomas (vg. disnea de reposo). EPOC severo Aparicin de nuevos sntomas (cianosis, edema, arritmias). Respuesta al tratamiento inicial inadecuada Comorbilidad importante. Edad avanzada

Tratamiento exacerbaciones
Broncodilatadores Teofilina Glucocorticoides sistmicos (orales) Antibiticos (signos de infeccin) RPPI no invasiva
Mejora pH, pO2 y pCO2 Disminuye estancia hospitalaria Disminuye Mortalidad Disminuye la necesidad de ventilacin mecnica con intubacin

Indicaciones
I)Medidas generales (no farmacolgicas)
Dieta: normal sin irritantes Movilizacin fuera de su cama, reposo relativo Monitorizacin contnua con oximetra de pulso. Control de temperatura por medios fsicos Terapia respiratoria:
Oxgeno por puntas nasales contnuo a 3 L/min. Si SatO2 menor de 90% avisar. Sesiones de RPPI c/3 horas por media hora FiO2 al 40%. Palmopercusiones torcicas por 5 minutos 4 veces al da

SVT y CGE

II) Soluciones:

Solucin Mixta 1000 ml para 24 horas.

Klaricid amp: 500 mg iv c/12 hs. Se diluye la dosis en 250 ml de sol. Glucosada 5% y se pasa en una hora. Iniciar posterior al examen de esputo. Atrovent sol. Para inhalador: Diluir 2 ml del medicamento con 2 ml de sol. Salina en el micronebuizador y administrar por inhalacin cada 6 horas Simbicort Turbohaler: Dos disparos por la maana y dos por la noche

III) Medicamentos:

IV) Laboratorio y Gabinete:

BH QS Anlisis de esputo con tincin de gramm Cultivo de esputo con antibiograma Hemocultivo: dos muestras tomadas de sitios diferentes.