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Litase Biliar

Jlio Coelho - Universidade Federal do Paran

Formao de Clculo de Colesterol


Formao de Bile Litognica (pobre em sais biliares ou rica em colesterol) pelo Fgado
Aumento de colesterol (maioria)

Reduo dos sais biliares


Reduo na motilidade da vescula Aumento na produo de muco pela vescula (dificulta a eliminao)

Clculo Pigmentar Negro


hemlise bilirrubina indireta bilirrubina direta

clculo de bilirrubinato de clcio

Clculo Pigmentar Marron

infeco + estase biliar

clculo

bilirrubina direta
(solvel)

bilirrubina indireta
-glucurorinadase produzida pela E. coli (insolvel)

Tamanho e Nmero de clculos


Extremamente varivel (maioria 1 a 3) 20% clculo nico; 50% < 5 clculos Maioria < 1 cm, mas existem clculos > 10 cm

Coelho JCU et al. Rev Col Bras Cir 26:265-268, 1999

Classificao dos Clculos Biliares


Colesterol
Localizao Nmero
Vescula nicos ou mltiplos Varivel Varivel Dura (cristalide) Hipersecreo biliar de colesterol

Pigmentar negro
Vescula Mltiplos Geralmente < 1cm Preto Dura (cristalide)

Pigmentar marron
Ductos biliares 90% Vescula 10% nicos ou mltiplos varivel Marron Mole (barro)

Tamanho
Cor Consistncia Patogenia

Aumento da produo de Obstruo e infeco bilirrubina e reduo da biliar motilidade da vescula 100% radiotransparente

Radiodensidade 10-15% radiopaco 70% radiopaco

Prevalncia de Litase Biliar no Brasil


Prevalncia de 9,3% em pessoas com mais de 20 anos de idade Populao do Brasil 180 milhes, sendo 100 milhes com mais de 20 anos Estima-se que 9,3 milhes de brasileiros tem litase biliar
Coelho JC. International Surgery 84:25,1999

Incidncia de Litase Biliar


10% da populao Aumenta com idade (40% das pessoas com 70 anos) Sexo- 2 a 4 vezes mais comum na mulher
Hormnios e gestao- aumenta chances com o nmero de
gestao, devido ao aumento do estrogenio (aumenta a excreo de colesterol pela bile)

Hereditariedade/ familiar/ racial/ geogrfico


Chile elevado; sia e frica baixos ndios Pima nos USA- quase todos tm com a idade Tribo Masai na frica- prximo a 0

Obesidade e perda rpida de peso (> excreo)

Incidncia de Litase Biliar


Doena, resseco e derivao ileal
Doena de crohn (compromete ileo terminal e compromete reabsoro de sais biliares)

Vagotomia troncular (inibe motilidade da vescula Alimentao parenteral total (estase) Cirrose heptica (esplenomegalia, aumentando bilirrubina calculo
mais comum o de bilirub)

Diabete melitos Hemlise crnica

Porfiria; leso medula espinhal; doena celaca

Litase Biliar Manifestaes Clnicas

80 a 90% dos pacientes com litase vesicular so assintomticos


Coelho JC. International Surgery 84:25,1999

Colelitase Assintomtica-

Definio

Ausncia de dor (clica biliar) ou complicaes relacionadas a litase


(colecistite aguda, colangite, pancreatite)

Sintomas inespecficos (dispepsia, desconforto, flatulncia, intolerncia alimentos gordurosos) no so consideradas manifestaes clnicas da litase. Pode at melhorar com a remoo, mas no tem relao. Sakorafas GH. Dig Dis Sci 2007;52:1313

Litase Biliar Manifestaes Clnicas


Clica biliar (>>)
No colica propriamente dita. Dor intensa, repentina; dura em mdia 45 min, em hipocondrio D, epigastrico ou dorso

Colecistite aguda
Dx por ultrassom (97% sens, 97% esp)

Litase da via biliar principal Pancreatite aguda (rara)


Papilite estenosante

Litase Assintomtica
Assintomtica
(70%)

clica biliar 30% colecistite aguda 1% pancreatite aguda 1% coledocolitase ? carcinoma vescula?

Carcinoma da Vescula biliar

5 tumor mais freqente do aparelho digestivo 0,4% das colecistectomias 60 a 90% so incidentais durante colecistectomia 80-85% tem colecistolitase
Impacto do calculo

Carcinoma da Vescula biliar


O risco maior em populaes que apresentam colelitase precocemente
(ndios Pima)

O aumento de colecistectomia nos USA, Inglaterra e Canad reduziu ca. vescula

Colecistite Crnica -Diagnstico

Ultra-sonografia
especificidade 99% sensibilidade 95-98% preciso 96-98%

Litase biliar - Tomografia

Sensibilidade 40% Apenas 10% so radiopacos

Litase Biliar - Ressonncia

Sensibilidade 95-98%
No o de escolha por questes de preo e praticidade

Colecistectomia Laparoscpica

Colelitase Sintomtica 70% dos pacientes que tiveram clica biliar recente, tero outros episdios em 1 ano

Colecistectomia

Litase Biliar Assintomtica

A maioria dos pacientes com litase biliar

assintomtica permanece assintomtica durante toda a vida (entretanto, indicado a retirada, se possivel.)

Litase Biliar Assintomtica

Conduta expectante para a maioria dos pacientes com litase biliar assintomtica

NIH Consensus Conference Report, 1992

Colecistectomia Profiltica

Indicaes Universalmente Aceitas Durante outras operaes abdominais Candidatos a transplantes de rgos e de medula ssea Vescula calcificada (> indice Ca) Nutrio parenteral total prolongada Anemia falciforme

Colecistectomia Profiltica

Outros Fatores

Estilo de vida e desejo do paciente Diabete melito Colecistograma oral negativo Tamanho e nmero de clculos Idade (+jovem, +indicado)

Coelho JCU. Aparelho Digestivo. Clnica e Cirurgia, 2005

Colecistectomia laparoscpica um procedimento seguro para tratar pacientes com colelitase assintomtica com idade inferior a 50 anos
Coelho JC. Digestive Surgery 17:34, 2000

Litase Assintomtica - Conduta

Concluses
A grande maioria dos pacientes devem ter conduta expectante Pacientes com risco maior de manifestaes clnicas e complicaes devem ser submetidos colecistectomia O estilo de vida e desejo do paciente devem ser considerados

Coledocolitase-

Tipos de Clculos

Clculo secundrio (maioria, provem da vesicula)

Clculo primrio

Coledocolitase-

Apresentao Clnica

Assintomtico Necessrio tratar Ictercia Colangite


Trade de Charcot (febre e calafrio, dor abdominal e ictericia. Pntade de Reynolds Charcot + choque + alterao de consciencia

Coledocolitase Tratamento

Papilotomia Endoscpica