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ARTRITE REUMATOIDE

Professor David Cezar Titton

O QUE A ARTRITE REUMATIDE

Conceito de AR

doena autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite perifrica, simtrica, que leva a deformidade e destruio das articulaes devido a eroso da cartilagem e do osso Com envolvimento sistmico a morbidade e gravidade so maiores Curso flutuante com perodos de melhora e exacerbao dos sintomas

Epidemiologia da AR

Prevalncia: 0,5 1% populao adulta

No Brasil: 1% populao adulta


Quarta-sexta dcada da vida Perda de qualidade de vida Mortalidade semelhante doenas crnicas como diabetes, hipertenso arterial, ...

Predomnio em mulheres, 2-3 p/homem

Grande morbidade:

Quando pensar em AR
1- Poliartrite

crnica

+ 6 semanas Simtrica Perifrica Rigidez Matinal Manifestaes sistmicas

Quando pensar em AR
2- Mono ou Oligo-

artrite Crnica

Mulheres Sem Lombalgia Inflamatria Sem sinais cutneos, genitourinrios ou intestinais

Cisto de Baker

Quando pensar em AR
3- Doena inflamatria sistmica

Febre (Still) Episclerite, Uveite, ... Pleurite, ... Pericardite... Ndulo SC Vasculite

Patologia da AR: anatomia

Patologia da AR: PANUS

Patologia da AR: Ancilose ssea

Patologia da AR

Artrite Crnica

Fisiopatologia
Inflamao Crnica Sistmica

Influncia Gentica

Etiologia Desconhecida Artrite Reumatide


Autoimune

Fatores Hormonais

Fatores Ambientais

Inflamao Crnica

osso cartilagem m.sinovial vasos

macrfago

TCR

MHC+Ag

CD40L

CD40 IL-18 CD80/CD86


Cl. B- plasmcito

IL-1 TNF IL-6 G-CSF GM-CSF

MHC CD40

auto-anticorpos Fator Reumatide anti-citrulina

Cl. T ativada CD80/CD86 CD28 CD40

osteoclastos

CD40

sinovicitos
metaloproteinases

Artrite Reumatide

Critrios de Classificao - ARA


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rigidez matinal durando pelo menos 1 hora* Artrite de 3 ou mais reas* Artrite de mos (IFP/ MF) ou punhos* Artrite simtrica* Ndulos Reumatides Fator Reumatide Alteraes radiolgicas (eroses ou osteopenia)

* Critrios 1- 4 presentes por 6 semanas ou +


S = 94% e E = 89%

Critrios classificao ACR/EULAR 2010

Critrios classificao ACR/EULAR 2010

Algoritmo ACR/EULAR 2010

Diagnstico de AR

Poliartrite crnica:

Perifrica (punhos, mos, ps, ...) Simtrica Ndulos subcutneos Serosite, alteraes oculares, ... Fator Reumatide (anti-CCP) Provas de Fase Aguda Exames de Imagem: eroses, ...

Manifestaes sistmicas:

Alteraes de exames complementares:

Diagnstico Diferencial

Espondiloartrites: Doena de Sjogren: (olho-boca seca ...) Artrite das demais Colagenoses:

Lupus, Doena Mista, Sobre-posio, ...


Gota, Pseudogota, ...

Artrite Metablica:

Osteoartrite (mos) Outras artropatias:

Hemofilia. ...

Como tratar: perspectiva histrica do tratamento da AR


Evoluo no Tratamento da Artrite Reumatide
1925 1950 Glicocorticides Droga antiinflamatria de ao rpida 1975 Metotrexate

1900
Aspirina 1a. Droga antiinflamatria sintetizada

2000 DMARDs biolgicos

Sais de ouro
Tb x AR

Torna-se padro ouro

W. Osler

1980s

1990s

Mortalidade
Morbidade Incapacidade

Progresso radiolgica Qualidade de vida

Mudanas de paradigmas no tratamento da AR


Empricos 1940-50s

Baseados em evidncias
1970-90s

Baseados em mecanismos
Atual

Aspirina
Ouro Esterides

ANE
Metotrexate Citotocinas

Inibidores COX-2
Biolgicos

O Tratamento Precoce da AR
Crtico
70% dos pacientes tm evidncias de alteraes radiogrficas dentro dos 2 primeiros anos

Incio da doena

Doena Estabelecida

Estgio final

Progresso radiolgica pode ser rpida, e continua por toda vida do paciente

Perodo crtico de tratamento


van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992;35:26 Grassi W. Eur J Radiol 1998;27(Suppl):S18 Schuna A. J Am Pharm Assoc 1998;38:728

Tratamento do paciente com AR


1. Orientao do paciente/familiar
ADORE Associao do doente reumtico do PR Termo de Consentimento Informado

2. Medidas Fsicas
1. Repouso articular nas crises + gelo 2. Participar de programas de proteo articular orientado por Terapeuta Ocupacional ou Fisioterapeuta 3. Realizar exerccios para preservao de tnus muscular e manuteno da amplitude e funo articular, no perodo intercrises, orientado por Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia 4. Utilizar rteses ....

Usar rteses ...

Tratamento do paciente com AR 3. Medicamentos


1. 2. 3. 4.

Analgsicos Antinflamatrios no esteroidais (ANE) Corticosterides: 5-10 mg de prednisolona/dia Drogas Modificadoras do Curso da Doena (DMCD): Cloroquina / hidroxicloroquina Sulfassalazina (1-4 gr/d) Sais de Ouro METOTREXATE (7,5-25 mg/semana) Azatioprina (1-2,5 mg/KgP/d) Leflunomida (20 mg/d) Ciclosporina (2,5-4mg/KgP/d) Biolgicos: Infliximabe (3mgKgP, semanas 0-2-6-8 x 8 ...) Etanercepte (50 mg SC p/semana) Adalimumabe (40 mg SC 15 x 15 dias) Rituximabe, Abatacepte, Tocilizumabe, Golimumaber, ....

AR: Tto das intercorrncias/complicaes


1. 2. 3. 4. 5. 6. Monitorao das drogas usadas: Doena pptica: Osteoporose: Dislipidemia: (cloroquina ?) Necrose avascular: Cirurgias:
Sinoviectomia, Tenoplastia, ... Artroplastias ...

7. Medicina alternativa:
Acupuntura Homeopatia, ...

Algortmo p/encaminhamento precoce de pacientes com possvel AR


O encaminhamento precoce para tratamento com o reumatologista (ambulatrio de artrites agudas/AR precoce) deve ser feito na presena de:

3 articulaes comprometidas Envolvimento de MTF/MCF Squeeze


teste positivo

Rigidez matinal 30 minutos

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290-297

Artrite Idioptica Juvenil = A I J : Classificao ILAR (97)


Sistmica Poliarticular FR Poliarticular FR + Oligoarticular:

Persistente Estendida

Artrite Psorisica Artrite relacionada a entesite outras

A I J : forma sistmica = Still

Manif. Sistmicas:

FEBRE: > 2 semanas, alta RASH: mculas evanescentes tronco ... Adenomegalia, hepato-espleno, serosite

Artrite pode aparecer s na evoluo Curso varivel:

Remisso 70% Artrite Crnica 30%

A I J : forma POLIARTICULAR

Artrite >cinco articulaes > seis meses Predomina em meninas FR (-) = 20-30% AIJ:

IDADE MAIS PRECOCE, curso varivel Meninas adolescentes Coluna cervical e ATM podem ser atingidas Uvete Crnica pode ocorrer

FR (+) = 05-10% AIJ:


A I J : forma OLIGOARTICULAR

Artrite < 4 articulaes nos primeiros 6 meses de doena Predomina em grandes articulaes MMII joelhos Nas meninas FAN + = maior risco de Uvete crnica

Consenso Brasileiro de AR (2011)


Ver Brasileira de Reumatologia SBR (www.reumatologia.com.br) Projeto Diretrizes AMB/CFM

Obrigado
mstitton@uol.com.br