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DETECO SOROLGICAS: CMV, TOXOPLASMOSE, MONONUCLEOSE INFECCIOSA E DOENA DE CHAGAS

Daniela Amaral Tom R2 de Patologia Clnica

CMV- CITOMEGALOVRUS

DEFINIO
uma infeco comum que pode ser transmitida por via respiratria, por meio do contato com gotculas de espirro, saliva ou tosse de pessoas contaminadas, por transfuso sangunea ou por relao sexual A forma congnita ocorre pela transmisso vertical(da me para o feto) durante a gestao

Costuma ser grave sobretudo se adquirida no primeiro trimestre de gestao, quando capaz de acarretar sequelas neurolgicas, visuais e auditivas.

ETIOLOGIA

O citomegalovrus (CMV), tambm conhecido como HHV-5 um herpesvrus humano (HHV) Pertencente famlia Herpesviridae e subfamlia Herpesvirida Uma caracterstica peculiar desse vrus a sua capacidade de latncia:

no eliminado do organismo e como os outros herpesvrus, permanece ali de forma latente, e sua viremia se mantm em nveis reduzidos.

Pode ser reativado em funo de fatores que alterem o sistema imune como:

gestao, uso de drogas imunossupressoras, AIDS Pneumonia Esofagite , encefalite, hepatite, pancreatite, Gastrite , enterite, colite e Retinite

Aps reativao pode causar diversas doenas como :


INFECO

A infeco ocorre com o contato ntimo por secrees biolgicas como:


smen secrees vaginais Saliva urina

Transmisso horizontal por transfuso de sangue e transplante de orgos


Uma ltima forma de contaminao ocorre por transmisso vertical durante a gestao (via transplacentria) No momento do parto No perodo ps-natal (via leite materno)

CICLO VIRAL

Em um paciente imunocompetente a maior parte do vrus destruda(por clulas T citotxicas especficas para CMV) A infeco procede de forma assintomtica A presena desta infeco assintomtica baseada na deteco de CMV nos fluidos corporais O perodo de incubao: de 4 a 12 semanas Nesse perodo, h o aparecimento de IgM-CMV ou, mais tarde, aumento de cerca de 400% no nvel de IgG-CMV Em pacientes imunocomprometidos que no receberam os tratamentos adequados contra CMV, a infeco se torna sintomtica As manifestaes clnicas so quase exclusivas de recmnascidos de mes com infeco primria durante principalmente a primeira metade da gestao

QUADROS CLNICOS

INFECO CONGNITA E PERINATAL


Retardo do crescimento intra-uterino Prematuridade Ictercia colesttica Hepato - esplenomegalia Prpura Plaquetopenia Pneumonite intersticial Manifestaes neurolgicas:

Microcefalia Calcificaes intracranianas Crises convulsivas no perodo neonatal Coriorretinite Deficincia de acuidade visual e auditiva 10%-15% desenvolvero sintomas dentro de alguns meses ou mesmo anos Pneumonite intersticial hepatoesplenomegalia

Das 90% assintomticas ao nascimento:


INFECO ADQUIRIDA
A infeco freqentemente assintomtica Quando sintomtica :

Febre, normalmente a manifestao mais proeminente, prolongada e geralmente com mais de 10 dias de durao Aumento de linfonodos, fgado, pncreas e amdalas no so comuns, mas podem ocorrer, principalmente em crianas Podem ocorrer ainda raras complicaes tais como:

Pneumonia intersticial Hepatite Sndrome de Guillain-Barre Meningoencefalite Miocardite Trombocitopenia e anemia hemoltica

INFECO NO PACIENTE COM HIV


A retinite responde por aproximadamente 85% das manifestaes da doena no paciente A retinite por CMV (CMVR) desenvolve-se em cerca de 28-35% de todos os pacientes com AIDS em estdios avanados da doena e, freqentemente, leva cegueira Pacientes com HIV podem apresentar diversas variedades de complicaes visuais secundrias retinite, incluindo :

viso embaada, flashes de luz, escotoma, ou perda da viso central, dependendo da localizao e extenso da leso na retina

A retinitie causada por CMV um tipo focal necrotizante, com ou sem hemorragias H ainda a possibilidade de surgimento de esofagites e colite (cerca de 20%), pneumonite, hepatite, adrenalite, entre outras As manifestaes neurolgicas so menos freqentes, mas podem se apresentar como uma encefalite micronodular difusa, ou como ventrculo-encefalite, clinicamente indistinguveis

DIAGNSTICO

O isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos o mtodo convencional

Urinas incubadas neste meio se tornam positivas em 3 a 5 dias

Para saber se a infeco congnita ou perinatal:


Faz-se um isolamento do vrus de um tecido de bipsia ou fluido corporal, principalmente urina Se este isolamento somente puder ser feito em quatro a oito semanas aps o nascimento tem-se uma infeco perinatal

Aps o isolamento, o CMV pode ser replicado in vitro, incubado com fibroblastos a 36C por uma a trs semanas, e posteriormente , analisado com o objetivo de se identificar possveis incluses do CMV no tecido analisado

Este considerado o padro-ouro para o diagnstico de CMVDisease Essa tcnica, no e to vivel , pois a necessidade de um longo perodo de incubao dificulta o rpido diagnstico

J na tcnica do shell-vial , muito parecida com a de cima, o tempo de revelao (feito por imunofluorescncia indireta - IFI) cai para 24, 48 ou 72h

Utilizam-se anticorpos monoclonais contra diferentes antgenos do CMV e uma centrfuga que facilita o processo de penetrao do vrus no fibroblasto

DIAGNSTICO

A PCR (Polymerase Chain Reaction) uma tcnica rpida (~6h) e de alta sensibilidade baseada na amplificao seletiva de seqncias especficas de acido nuclico As deteces de IgM e IgG atravs dos diversos mtodos sorolgicos (imunofluorescncia indireta, ELISA,radioimunoensaio), so rotineiramente solicitadas para o diagnstico da infeco congnita por CMV

Para o diagnstico da infeco materna ainda pode ser utilizado o Western Blotting que permite a mensurao da afinidade ou avidez do anticorpo IgG-CMV pelo antgeno viral

MTODO EM NOSSO LABORATRIO USADO


PARA DIAGNSTICO

Realizado no equipamento VIDAS Detecta-se tanto a IgM quanto a IgG no soro humano Utilizando-se a tcnica ELFA

PRINCPIO DO MTODO-CMV IGM

Associa o mtodo imunoenzimtico sandwich em 2 etapas com uma deteco final em fluorescncia (ELFA).

O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem
Os outros reagentes da reaco imunolgica esto prontos a ser usados e repartidos na barrete Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente no aparelho Estas so constitudas por uma sucesso de ciclos de aspirao e dispensao do meio reaccional Aps uma etapa de adsoro das IgG e do FR ,atravs de uma soluo de soro de cabra anti-IgG humana, a amostra aspirada e dispensada no interior do cone durante um tempo determinado Os anticorpos IgM anti-CMV presentes na amostra vo fixar-se ao antgeno CMV fixado na parede interna do cone As etapas de lavagem eliminam componentes que no se ligaram Um anticorpo monoclonal anti-IgM humano marcado com fosfatase alcalina aspirado e dispensado no cone e fixa-se s IgM anti-CMV humanas fixadas na parede do cone Uma ltima lavagem elimina os elementos no fixados Durante a etapa final de revelao, o substrato 4- metil- umbeliferil fosfato aspirado e dispensado no cone, a enzima do conjugado catalisa a reao de hidrlise deste substrato no 4- metil-umbeliferona cuja fluorescncia emitida medida a 450 nm

PRINCPIO DO MTODO-CMV IGG


Associa o mtodo imunoenzimtico por sandwich em 2 etapas com uma deteco final em fluorescncia(ELFA) O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reaco imunolgica esto prontos a ser usados e prrepartidos na barrete Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente pelo aparelho So constitudas por uma sucesso de ciclos de aspirao e dispensao do meio reaccional Aps a diluio, a amostra incubada com o cone. O cone previamente sensibilizado com o antgeno CMV Assim este cone fixa os anticorpos IgG anti-CMV presentes na amostra Os componentes no ligados a amostra so lavados e retirados O conjugado acrescentado contendo anti-IgG humana ligada a fosfatase alcalina Segue-se nova lavagem para retirar o que no est ligado Acrescenta-se o substrato 4 metil- umbeliferil fosfato que catalisado pela enzima por hidrlise e transformado em 4-metil-umbeliferona cuja fluorescncia emitida lida a 450 nm.

COMO DIFERENCIAR INFECO RECENTE DE


INFECO ANTIGA

Os anticorpos IgM so encontrados em 90% dos pacientes durante a fase aguda da infeco primria e em 40% das reativaes. Podem permanecer presentes, em geral em ttulos baixos, por perodos de at um ano e meio aps a infeco primria, o que dificulta a distino entre infeco primria, reativao e reinfeco. Realizando o teste de AVIDEZ da IgG podemos fazer esta distino Este teste tambm realizado no equipamento VIDAS Avidez significa:

Quanto mais forte for uma ligao entre um antgeno e seu anticorpo, ou seja, quanto mais vido for ao seu anticorpo. Quanto mais jovem um anticorpo menor a estabilidade de ligao a este antgeno e consequentemente menor a avidez

AVIDEZ ANTGENO-ANTICORPO
Quanto menos interligadas as superfcies entre antgeno-anticorpo menor a avidez

PRINCIPIO DO MTODO CMV IGG AVIDITY


Associa o mtodo imunoenzimtico por sandwich em 2 etapas com uma deteco final em fluorescncia(ELFA) O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reaco imunolgica esto prontos a ser usados e pr-repartidos nas barretes Lembrando que neste teste so utilizadas duas barretes uma com uria,onde colocamos em uma barrete comum de CMV IgG 600 microlitros de uria e outra sem ,para anlise comparativa Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente pelo aparelho So constitudas por uma sucesso de ciclos de aspirao e dispensao do meio reaccional Aps a diluio, a amostra incubada com o cone. O cone previamente sensibilizado com o antgeno CMV Assim este cone fixa os anticorpos IgG anti-CMV presentes na amostra Em seguida aspirada Uria da barrete que ao entrar em contato com as ligaes fracas antigeno-anticorpo ir quebr-las e apenas as ligaes de antgenos s IgG mais antigas sero mantidas Enquanto na outra barrete sem uria apenas lavada para retirar o que no se ligou Os componentes no ligados a amostra so lavados e retirados O conjugado acrescentado contendo anti-IgG humana ligada a fosfatase alcalina Segue-se nova lavagem para retirar o que no est ligado Acrescenta-se o substrato 4 metil- umbeliferil fosfato que catalisado pela enzima por hidrlise e transformado em 4-metil-umbeliferona cuja fluorescncia emitida lida a 450 nm. O prprio aparelho j faz o cculo correlacionando o valor relativo de fluorescncia da barrete com uria com o valor relativo de fluorescncia da barrete sem uria

TRATAMENTO

O tratamento baseado na administrao de drogas antivirais


Ganciclovir Foscarnet

Sabendo das leses irreversveis s quais os fetos esto sujeitos antes do nascimento, um grupo de vacinas comeou a ser desenvolvida:

Dois a quatro meses aps a inoculao do vrus atenuado tem-se quantidades mximas de anticorpos anti-CMV

TOXOPLASMOSE- DOENA DO GATO

DESCRIO
A Toxoplasmose uma zoonose cosmopolita, causada por protozorio. Apresenta quadro clnico variado, desde infeco assintomatica a manifestaes sistmicas extremamente graves.

TOXOPLASMOSE FEBRIL AGUDA


Na maioria das vezes, a infeco inicial assintomtica Porm, em muitos casos, pode generalizar-se e ser acompanhada de exantema. As leses resultam da proliferao rpida dos organismos nas clulas hospedeiras e, quando h manifestaes clnicas, essas tem evoluo benigna. H casos em que ocorrem pneumonia difusa, miocardite, miosite , hepatite, encefalite e exantema maculopapular

LINFADENITE TOXOPLSMICA
Geralmente, o quadro se caracteriza por linfadenopatia localizada, especialmente em mulheres Envolvendo os ndulos linfticos cervicais posteriores ou, mais raramente, linfadenopatia generalizada Esse quadro capaz de persistir por 1 semana ou 1 ms e pode assemelhar-se a mononucleose infecciosa, acompanhada por linfcitos atpicos no sangue perifrico A linfadenite regional pode estar relacionada a porta de entrada, durante a sndrome febril aguda

TOXOPLASMOSE OCULAR
A coriorretinite a leso mais frequentemente associada Toxoplasmose Encontrada em 30 a 60% dos pacientes com esta enfermidade Dois tipos de leses de retina podem ser observados:

a retinite aguda, com intensa inflamao, a retinite crnica, com perda progressiva de viso, algumas vezes chegando cegueira

TOXOPLASMOSE NEONATAL

Resulta da infeco intrauterina, variando de assintomatica a letal, dependendo da idade fetal e de fatores no conhecidos Os achados comuns so:
prematuridade baixo peso Coriorretinite ps-maturidade estrabismo, ictercia hepatomegalia. Quando ocorre no segundo trimestre da gestao, o bebe pode nascer prematuramente, mostrando sinais de encefalite com convulses, pleiocitose do lquor e calcificaes cerebrais Pode apresentar a ttrade de Sabin: microcefalia com hidrocefalia, coriorretinite, retardo mental e calcificaes intracranianas.

TOXOPLASMOSE NO PACIENTE
IMUNODEPRIMIDO Os cistos do toxoplasma persistem por periodo indefinido e qualquer imunossupresso significativa pode ser seguida por um recrudescimento da Toxoplasmose As leses so focais e vistas com maior frequncia no crebro e, menos frequentemente, na retina, miocrdio e pulmes As condies mais comumente associadas a essa forma so aids, doena de Hodgkin e uso de imunossupressores.

TOXOPLASMOSE E GRAVIDEZ
Haja vista que a infeco da me usualmente assintomtica, geralmente no detectada Por isso, tem-se sugerido a realizao de testes sorolgicos na gestao, durante o acompanhamento pr-natal Quando se realiza o diagnstico, deve ser instituda a quimioterapia adequada.

DIAGNSTICO

Baseia-se na associao das manifestaes clnicas com a confirmao por meio de estudos sorolgicos Demonstrao ou deteco do agente em tecidos ou lquidos corporais, em lminas coradas por Wright-Giemsa ou imuno-histoqumica, a partir de biopsia ou necropsia, testes biomoleculares ou pela identificao em ensaios experimentais em animais ou cultivos celulares. O aumento dos nveis de anticorpos da classe IgG acima de 1:2048 indica a presena de infeco ativa, sendo extremamente importante ser acompanhada da testagem para anticorpos da classe IgM em sorologias pareadas. Nveis de anticorpos IgG baixos e estveis (1:2 a 1:500) podem representar infeces crnicas, passadas ou persistentes. Um teste negativo praticamente descarta uma condio clnica suspeita, fazendo-se necessria nova sorologia para descarte, com 8 a 10 dias aps a primeira.

MTODO DIAGNSTICO EM NOSSO


LABORATRIO IFI para deteco de IgG contra toxoplasma usado como teste de triagem em lquor Detecta-se tanto a IgM quanto a IgG no soro humano

Realizado no equipamento VIDAS Utilizando-se a tcnica ELFA

IFI-TOXOPLASMOSE IGG (TRIAGEM)

Primeiro passo retirar as lminas marcadas com o Toxoplasma gondii da embalagem metalizada Iniciamos como ttulo de triagem 1/16 e 1/32 Colocamos as amostras de lquor j diludas nos respectivos poos, assim como os controles Incubamos por 30 minutos em temperatura ambiente usando cmara mida Lavar com um jato nico retirando o que no se ligou e por mais 3 vezes durante 5 min. cada Adicionar o conjugado : anti-IgG humana marcada com isotiocianato de fluorescena e incubar por mais 30 minutos no escuro em cmara mida Prosseguir com as lavagens Em seguida, adicionar 5 gotas de azul de evans e incubar por mais 5 minutos em cmara mida escura Lavar as lminas e prosseguir com a colocao da glicerina e das lmnulas Aps observar a fluorescncia ao microscpio da membrana do taquizota.

PRINCPIO DO MTODO-TOXO IGM

Associa o mtodo imunoenzimtico de imunocaptura com uma deteco final em fluorescncia(ELFA) O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reao imunolgica esto prontos a ser usados e pr-repartidos na barrete Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente pelo aparelho Aps a etapa de diluio do soro, as IgM so capturadas pelo anticorpo policlonal presente na parede do cone As IgM anti-toxoplasma so detectadas especificamente pelo antigeno toxoplsmico inativado revelado por um anticorpo monoclonal de murino anti-toxoplasma, conjugado a fosfatase alcalina Durante a etapa final de revelao o substrato 4-metil-umbeliferil fosfato aspirado e catalisado em 4-metil-umbeliferona por uma reao de hidrlise pela fosfatase alcalina A fluorescncia emitida pelo 4-metil-umbeliferona medida a 450 nm e o ndice calculado automaticamente pela mquina.

PRINCPIO DO MTODO- TOXO IGG


Associa o mtodo imunoenzimtico por sandwich em 2 etapas com uma deteco final em fluorescncia(ELFA) O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reaco imunolgica esto prontos a ser usados e pr-repartidos na barrete Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente pelo aparelho So constitudas por uma sucesso de ciclos de aspirao e dispensao do meio reaccional Aps a diluio, a amostra incubada com o cone. O cone previamente sensibilizado com o antgeno T. gondii Assim este cone fixa os anticorpos IgG anti-T.gondii presentes na amostra Os componentes no ligados a amostra so lavados e retirados O conjugado acrescentado contendo anti-IgG humana ligada a fosfatase alcalina Segue-se nova lavagem para retirar o que no est ligado Acrescenta-se o substrato 4 metil- umbeliferil fosfato que catalisado pela enzima por hidrlise e transformado em 4-metil-umbeliferona cuja fluorescncia emitida lida a 450 nm. Os resultados so calculados automaticamente pelo aparelho

PRINCPIO DO MTODO-TOXO IGG AVIDITY


Associa o mtodo imunoenzimtico por sandwich em 2 etapas com uma deteco final em fluorescncia(ELFA) O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem Utilizamos duas barretes de Toxo IgG: em uma delas contendo uria e a outra no. Os outros reagentes da reaco imunolgica esto prontos a ser usados e prrepartidos nas barretes Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente pelo aparelho So constitudas por uma sucesso de ciclos de aspirao e dispensao do meio reaccional Aps a diluio, a amostra incubada com o cone. O cone previamente sensibilizado com o antgeno T.gondii Assim este cone fixa os anticorpos IgG anti-T.gondii presentes na amostra Em seguida aspirada Uria da barrete que a contem e ao entrar em contato com as ligaes fracas antigeno-anticorpo ir quebr-las e apenas as ligaes de antgenos s IgG mais antigas sero mantidas Os componentes no ligados a amostra so lavados e retirados O conjugado acrescentado contendo anti-IgG humana ligada a fosfatase alcalina Segue-se nova lavagem para retirar o que no est ligado Acrescenta-se o substrato 4 metil- umbeliferil fosfato que catalisado pela enzima por hidrlise e transformado em 4-metil-umbeliferona cuja fluorescncia emitida lida a 450 nm. O aparelho realiza o cculo do ndice de avidez automaticamente.

Agente Etiolgico

Toxoplasma gondii, um protozorio coccdio intracelular, pertencente familia Sarcocystidae, na classe Sporozoa.

Reservatrio

Os hospedeiros definitivos de T. gondii so os gatos e outros feldeos. Os hospedeiros intermedirios so os homens, outros mamferos no felinos e as aves.

MODO DE TRANSMISSO

O homem adquire a infeco por trs vias:


Ingesto de oocistos provenientes do solo, areia, latas de lixo contaminado com fezes de gatos infectados; Ingesto de carne crua ou mal cozida infectada com cistos, especialmente carne de porco e carneiro; Infeco transplacentria, ocorrendo em 40% dos fetos de mes que adquiriram a infeco durante a gravidez.

Perodo de Incubao
De 10 a 23 dias, quando a fonte for a ingesto de carne; De 5 a 20 dias, aps ingesto de oocistos de fezes de gatos.

Perodo de Transmissibilidade

Os oocistos expulsos por feldeos esporulam e se tornam infectantes depois de 1 a 5 dias, podendo conservar essa condio por 1 ano.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Citomegalovrus Malformaes congnitas Sfilis Rubola Herpes Aids Kernicterus Neurocisticercose

TRATAMENTO
O tratamento especfico nem sempre indicado nos casos em que o hospedeiro imunocompetente Exceto em infeco inicial durante a gestao ou na vigncia de comprometimento de outros rgos como:

coriorretinite e miocardite.

Recomenda-se o tratamento em gestantes, recmnascidos e pacientes imunodeprimidos.

ESQUEMA USADO PARA TRATAMENTO


Nos 3 primeiros dias de tratamento Pirimetamin a Sulfadiazina cido folnico 75 a 100mg 500 a 1.000mg, 2 a 4 x/dia 5-10 mg/dia Do 4 dia em diante Adultos 25-50mg 500-1.000mg, 2 a 4 x/dia 5-10 mg/dia Crianas 1 mg/dia 25 mg/kg/dia 4 x/dia Tempo de tratamento

4 a 6 semanas

Pirimetamin 2 mg/kg a 25 mg/kg/dia 4 x/dia Sulfadiazina cido 1mg folnico

4 semanas

1mg

Gestante - Utilizar Espiramicina, 750 a 1.000mg, VO, a cada 8 horas, ou Clindamicina, VO, na dose de 600mg a cada 6 horas. Na forma ocular, para reduzir a necrose e a inflamao e minimizar a cicatriz, utiliza-se 40mg/dia de Prednisona, por uma semana, e 20mg/dia, por outras 7 semanas. Est contraindicado o uso de Pirimetamina no 1o trimestre de gravidez, pois teratognica, e de Sulfadiazina, no 3o trimestre, pelo risco de desenvolver kernicterus.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

DESCRIO

uma sndrome infecciosa que acomete, principalmente, indivduos entre 15 e 25 anos de idade Essa infeco pode ser assintomatica Quando sintomtica pode apresentar-se com:
Febre alta Odinofagia Tosse Artralgias Adenopatia cervical posterior simtrica (que pode se generalizar) Esplenomegalia Hepatomegalia discreta (raramente com ictercia) Erupo cutnea Comprometimento da orofaringe sob a forma de faringoamigdalite exsudativa

O paciente pode restabelecer-se em poucas semanas, mas pequena proporo de doentes necessita de meses para recuperar seus nveis de energia anteriores enfermidade. H controvrsias sobre a cronicidade da infeco. Recentemente, tem estado associada etiopatogenia de vrias neoplasias Sua importncia tem aumentado apos o aparecimento da Aids

Sinonmia

Angina monoctica, doena do beijo. Vrus Epstein-Barr (VEB), da famlia Herpesviridae. O homem.

Agente Etiolgico

Reservatrio

Modo de Transmisso
Inter-humano, pelo contato intimo de secrees orais (saliva) rara a transmisso atravs de transfuso sangunea ou contato sexual

Perodo de Incubao

De 30 a 45 dias. Pode durar 1 ano ou mais.

Perodo de Transmissibilidade

COMPLICAES

Anemia hemoltica Trombocitopenia Granulocitopenia Meningite Encefalite Neurite ptica e retrobulbar Neuropatia do plexo braquial Mononeurite multiplex Mielite transversa Sndrome de Guillain-Barre Ruptura esplnica Infeco crnica pelo VEB.

DIAGNSTICO

Clnico, associado ao leucograma, que revela:

leucocitose com elevada linfocitose atpica

Para confirmao laboratorial, pode-se usar:


testes rpidos para a deteco de anticorpos heterofilos ,que aparecem em 60-80% dos casos Testes para deteco de anticorpos especficos para o vrus Epstein-Barr

Demonstrao do Vrus, Antgenos Virais ou DNA Viral:

Cultura, hibridizao com sondas de acido nucleico, PCR

ANTICORPOS ESPECFICOS PARA O VRUS EPSTEIN-BARR


Anticorpos produzidos pelo hospedeiro em resposta aos diferentes antgenos produzidos durante o ciclo viral Durante a fase ltica:
Os primeiros antgenos so os Early antigen(EA) Seguidos dos antigenos do capsdeo viral(VCA) que so expressos juntos com o genoma viral

Durante o ciclo latente:

Antgenos nucleares do Epstein-Barr(EBNA) so sintetizados

Os anti-EA aparecem em 70-80% dos casos Os anti-VCA IgM em 100% dos casos Os anti-VCA IgG em quase 100% dos casos Durante a fase de convalescncia os anti-VCA IgG persistem e 95% dos indivduos apresentam anti-EBNA IgG

MTODO DIAGNSTICO EM NOSSO LABORATRIO


DE ANTICORPOS ESPECFICOS

Realizado no equipamento VIDAS Os testes VIDAS permitem a deteco de anticorpos antiEA IgG e anti VCA-IgG, antiVCA IgM e anti-EBNA IgG

Utilizando-se a tcnica ELFA

PRINCPIO DO MTODO-EBV VCA-IGM


Associa o mtodo imunoenzimtico de imunocaptura com uma deteco final em fluorescncia (ELFA) O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reao imunolgica esto prontos a ser usados e pr-repartidos na barrete Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente pelo aparelho Aps a etapa de diluio do soro, as IgM so capturadas pelo Ac monoclonal presente na parede do cone As IgM anti-EBV VCA so detectadas especificamente pelo antigeno VCA p18 conjugado com fosfatase alcalina Durante a etapa final de revelao o substrato 4-metil-umbeliferil fosfato aspirado e catalisado em 4-metil-umbeliferona por uma reao de hidrlise pela fosfatase alcalina A fluorescncia emitida pelo 4-metil-umbeliferona medida a 450 nm e o ndice calculado automaticamente pela mquina.

PRINCPIO DO MTODO- EBV VCA/EA-IGG


Associa o mtodo imunoenzimtico por sandwich em 2 etapas com uma deteco final em fluorescncia(ELFA) O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reaco imunolgica esto prontos a ser usados e pr-repartidos na barrete Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente pelo aparelho So constitudas por uma sucesso de ciclos de aspirao e dispensao do meio reaccional Aps a diluio, a amostra incubada com o cone. O cone previamente sensibilizado com os antgenos VCA P18 e EA P54 Assim este cone fixa os anticorpos IgG anti-VCA e anti-EA presentes na amostra Os componentes no ligados a amostra so lavados e retirados O conjugado acrescentado contendo anti-IgG humana ligada a fosfatase alcalina Segue-se nova lavagem para retirar o que no est ligado Acrescenta-se o substrato 4 metil- umbeliferil fosfato que catalisado pela enzima por hidrlise e transformado em 4-metil-umbeliferona cuja fluorescncia emitida lida a 450 nm. Os resultados so calculados automaticamente pelo aparelho

PRINCPIO DO MTODO- EBV EBNA-IGG


Associa o mtodo imunoenzimtico por sandwich em 2 etapas com uma deteco final em fluorescncia(ELFA) O cone de utilizao nica serve tanto de fase slida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reaco imunolgica esto prontos a ser usados e pr-repartidos na barrete Todas as etapas do teste so realizadas automaticamente pelo aparelho So constitudas por uma sucesso de ciclos de aspirao e dispensao do meio reaccional Aps a diluio, a amostra incubada com o cone. O cone previamente sensibilizado com os antgenos EBNA 72 Assim este cone fixa os anticorpos IgG anti-EBNA presentes na amostra Os componentes no ligados a amostra so lavados e retirados O conjugado acrescentado contendo anti-IgG humana ligada a fosfatase alcalina Segue-se nova lavagem para retirar o que no est ligado Acrescenta-se o substrato 4 metil- umbeliferil fosfato que catalisado pela enzima por hidrlise e transformado em 4-metil-umbeliferona cuja fluorescncia emitida lida a 450 nm. Os resultados so calculados automaticamente pelo aparelho

MTODO DIAGNSTICO EM NOSSO LABORATRIO


DE ANTICORPOS HETERFILOS

Paul e Brunnel descobrem que o soro de pacientes com MI apresentam anticorpos heterfilos Aglutinam eritrcitos de carneiro e cavalo So absorvidos apenas por eritrcitos bovinos, sendo essa a base do teste introduzido por Davidsohn Na lmina de reao limpa, seca e desengordurada colocar:

Uma gota de cada amostra Controle positivo Controle negativo

Em seguida colocar uma gota de ltex que revestido com glicoprotenas de eritrcitos de boi Homogeneizar com bastes apropriados Agitar por 3 minutos entre 20-30 rotaes/min manualmente Se positivo aglutinao ocorre a olho nu

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infeco pelo citomegalovrus Toxoplasmose Leptospirose Infeco aguda pelo vrus da imunodeficincia Hepatite viral Rubola Linfoma e leucemia aguda Reaes de hipersensibilidade a drogas (difenilhidantona, cido para-aminossaliclico, isoniazida).

TRATAMENTO

Sintomtico - O uso de corticoterapia pode ser til no caso de complicao com obstruo de vias areas por hipertrofia tonsilar, na trombocitopenia grave e na anemia hemoltica.

DOENA DE CHAGAS/TRIPANOSSOMASE AMERICANA


Doena parasitria com curso clnico bifsico (fases aguda e crnica), podendo se manifestar sob vrias formas.

FASE AGUDA

Caracterizada por miocardite difusa, com vrios graus de severidade, s vezes s identificada por eletrocardiograma ou ecocardiograma. Pode ocorrer pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco, cardiomegalia, insuficincia cardaca congestiva, derrame pleural. As manifestaes clnicas mais comuns so:

febre prolongada e recorrente cefaleia mialgias astenia edema de face ou membros inferiores rash cutneo hipertrofia de linfonodos hepatoesplenomegalia, ascite manifestaes digestivas (diarreia, vmito e epigastralgia intensa) so comuns em casos por transmisso oral; h relatos de ictercia e manifestaes digestivas hemorrgicas. em casos de transmisso vetorial, podem ocorrer sinais de porta de entrada: sinal de Romana (edema bipalpebral unilateral) ou chagoma de inoculao (leso a furnculo que no supura). A meningoencefalite, que rara, tende a ser letal, e ocorre geralmente em casos de reativao (imunodeprimidos) ou em lactentes.

Alteraes laboratoriais incluem anemia, leucocitose, linfocitose, elevao de enzimas hepticas, alterao nos marcadores de atividade inflamatria (velocidade de hemossedimentao, protena C-reativa, etc.)

FASE CRNICA

Indeterminada:
forma crnica mais frequente O individuo apresenta exame sorolgico positivo sem nenhuma outra alterao identificvel por exames especficos (cardiolgicos, digestivos, etc.). Esta fase pode durar toda a vida ou, aps cerca de 10 anos, pode evoluir para outras formas (ex.: cardaca, digestiva).

FASE CRNICA

Cardaca:

Importante causa de limitao do chagsico crnico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, apenas com alteraes eletrocardiogrficas, ou com insuficincia cardaca de diversos graus, progressiva ou fulminante, arritmias graves, acidentes tromboemblicos, aneurisma de ponta do corao e morte sbita. As principais manifestaes so palpitaes, edemas, dor precordial, dispneia, dispneia paroxstica noturna, tosse, tonturas, desmaios, desdobramento ou hipofonese de segunda bulha, sopro sistlico. Alteraes eletrocardiogrficas mais comuns: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio atrioventricular (BAV) de 1o, 2o e 3o graus, extrassstoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, alteraes da repolarizao ventricular. A radiografia de trax pode revelar cardiomegalia.

FASE CRNICA

Digestiva:
Alteraes ao longo do trato digestivo, ocasionadas por leses dos plexos nervosos (destruio neuronal simptica), com consequentes alteraes da motilidade e morfologia, sendo o megaesfago e o megaclon as formas mais comuns. Manifestaes que sugerem megaesfago: disfagia (sintoma mais frequente), regurgitao, epigastralgia, dor retroesternal a passagem do alimento, odinofagia (dor a deglutio), soluos, ptialismo (excesso de salivao), hipertrofia de partidas; em casos mais graves pode ocorrer esofagite, fstulas esofgicas, alteraes pulmonares decorrentes de refluxo gastroesofgico. No megaclon, geralmente ocorre constipao intestinal de instalao insidiosa, meteorismo, distenso abdominal; volvos e tores de intestino e fecalomas podem complicar o quadro. Exames radiolgicos contrastados so importantes no diagnostico da forma digestiva.

FASE CRNICA

Forma associada (cardiodigestiva):

Quando no mesmo paciente so identificadas pelo as duas formas da doena.

Forma congnita:
Ocorre em crianas nascidas de mes com exame positivo para T. cruzi. Pode passar despercebida em mais de 60% dos casos Em sintomticos, pode ocorrer prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia e febre; h relatos de ictercia, equimoses e convulses devidas hipoglicemia. Meningoencefalite costuma ser letal.

Agente Etiolgico:
Trypanosoma cruzi, protozorio flagelado da famlia Trypanosomatidae, caracterizado pela presena de um flagelo e uma nica mitocndria. No sangue dos vertebrados, apresenta-se sob a forma de tripomastigota e, nos tecidos, como amastigota.

Vetores:
Triatomneos hematfagos que, dependendo da espcie, podem viver em meio silvestre, no peridomiclio ou no intradomiclio. So tambm conhecidos como barbeiros ou chupes.

Reservatrios:
Alm do homem, diversos mamferos domsticos e silvestres tm sido encontrados naturalmente infectados pelo T. cruzi. Epidemiologicamente, os mais importantes so aqueles que coabitam ou esto prximos do homem (gatos, ces, porcos, ratos).

MODO DE TRANSMISSO

A forma vetorial ocorre pela passagem do protozorio das excretas dos triatomneos atravs da pele lesada ou de mucosas do ser humano, durante ou logo apos o repasto sanguneo. A transmisso oral ocorre a partir da ingesto de alimentos contaminados com T. cruzi. Esta forma, frequente na regio Amaznica, tem sido implicada em surtos intrafamiliares em diversos estados brasileiros e tem apresentado letalidade elevada. A transmisso transfusional ocorre por meio de hemoderivados ou transplante de rgos ou tecidos provenientes de doadores contaminados com o T. cruzi. A transmisso por transplante de rgos tem adquirido relevncia nos ltimos anos devido ao aumento desse tipo de procedimento, com quadros clnicos, pois receptores esto imunocomprometidos.

A transmisso vertical ocorre em funo da passagem do T. cruzi de mulheres infectadas para seus bebes, durante a gestao ou o parto.
A transmisso acidental ocorre a partir do contato de material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos) com a pele lesada ou com mucosas, geralmente durante manipulao em laboratrio sem equipamento de biossegurana.

Perodo de Incubao varia de acordo com a forma de transmisso:


Vetorial: 4 a 15 dias Transfusional: 30 a 40 dias Vertical: pode ocorrer em qualquer perodo da gestao ou durante o parto Oral: 3 a 22 dias Transmisso acidental: ate aproximadamente 20 dias.

Perodo de Transmissibilidade

O paciente chagsico pode albergar o T. cruzi no sangue e/ou tecidos por toda a vida, sendo assim reservatrio para os vetores com os quais tiver contato

DIAGNSTICO

Fase Aguda
Determinada pela presena de parasitos circulantes em exames parasitolgicos diretos de sangue perifrico (exame a fresco, esfregao, gota espessa). Quando houver presena de sintomas por mais de 30 dias, so recomendados mtodos de concentrao devido ao declnio da parasitemia (teste de Strout, micro-hematcrito) Presena de anticorpos IgM anti-T. cruzi no sangue indica doena aguda quando associada a fatores clnicos e epidemiolgicos compatveis.

Fase Crnica
Individuo que apresenta anticorpos IgG anti-T. cruzi detectados por dois testes sorolgicos de princpios distintos, sendo a Imunofluorescncia Indireta (IFI), a Hemoaglutinao (HE) e o ELISA os mtodos recomendados. Testes de xenodiagnstico, hemocultivo ou PCR positivos podem indicar a doena crnica.

MTODOS DIAGNSTICOS UTILIZADOS EM NOSSO


LABORATRIO

ELISA DE CHAGAS - TESTE DE TRIAGEM


Em uma placa de ELISA contendo o T.cruzi colocamos 200 microlitros da soluo diluda em cada poo Deixar por 30 min incubando em temperatura de 37C Aps retirar o contedo e lavar por 6 vezes durante 1 min cada Adicionar o conjugado , anti-IgG humana ligada a peroxidase Incubar por mais 30 min em temperatura de 37C Proceder com mais 6 lavagens de 1 min. cada Acrescentar o substrato, perxido de hidrognio, e o cromgeno TMB e incubar por mais 30 min em temperatura ambiente e no escuro Aps colocar a soluo de Stop com cido sulfrico e ler no espectofotmetro E correlaciono se positivo ou negativo de acordo com o comprimento de onda Se positivo encaminho para IFI para obter a titulao

IFI-CHAGAS

Primeiro aplicamos o antgeno liofilizado de T.cruzi sob a forma de epimastigota sobre as lminas a serem utilizadas, deixando-as secar em estufa por 40 min Em seguida adicionar as solues das amostras diludas Diluies de triagem: 1/20 ou se ttulo conhecido usar at duas titulaes a mais Incubar em cmara mida a 37C por 30 min. Lavar 2 vezes com tampo PBS Secar as lminas Acrescentar em cada poo o conjugado, anti-IgG humana marcada com isotiocianato de fluorescena Incubar em cmara mida por mais 30 min a 37C Proceder com as lavagens Montar as lminas colocando a glicerina sobre elas e a lamnula evitando bolhas Fazer a leitura em microscopia determinando a positividade e a titulao

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Na fase aguda - leishmaniose visceral, hantavirose, toxoplasmose, febre tifoide, mononucleose infecciosa, esquistossomose mansnica aguda, leptospirose, miocardites virais. As formas congnitas devem ser diferenciadas daquelas causadas pelas infeces STORCH (sfilis, Toxoplasmose, citomegalovirose, Rubola, herpes, outras). A meningoencefalite chagsica diferencia-se da toxoplsmica pela sua localizao fora do ncleo da base e pela abundancia do T. cruzi no lquor. A miocardite crnica e os megas devem ser diferenciados de formas causadas por outras etiologias.

TRATAMENTO

O tratamento especfico deve ser realizado o mais precocemente possvel quando forem identificadas a forma aguda ou congnita da doena, ou a forma crnica recente (crianas menores de 12 anos)

A droga disponvel no Brasil o Benznidazol (comp. 100mg), que deve ser utilizado na dose de 5mg/kg/dia (adultos) e 510mg/kg/dia (crianas), divididos em 2 ou 3 tomadas dirias, durante 60 dias. O Benznidazol contraindicado em gestantes.

O tratamento sintomtico depende das manifestaes clinicas:


Para alteraes cardiolgicas so recomendadas as mesmas drogas que para outras cardiopatias (cardiotnicos, diurticos, antiarrtmicos, vasodilatadores, etc.) Nas formas digestivas, pode ser indicado tratamento conservador (dietas, laxativos, lavagens) ou cirrgico, dependendo do estagio da doena.

REFERNCIAS

Junqueira,J.J.M; Sancho,T.M.; Santos,V.A.. Citomegalovrus: Reviso dos Aspectos Epidemiolgicos, Clnicos, Diagnsticos e de Tratamento. NewsLab - edio 86 2008.

DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS GUIA DE BOLSO 8 edio revista MINISTRIO DA SADE.BRASLIA / DF 2010