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Autor: Ceclia Baima Lcio Coautores: Jssica Maria Castro, Larissa Sobral, Luiz Carlos Trevia.

Coordenador: Andr Viana.

Os bifosfonatos so uma classe de frmacos inibidores da atividade osteoclstica e tm como caracterstica uma capacidade anti-angiognica, que tm sido cada vez mais recomendados na doena ssea metablica e nos doentes oncolgicos. Os bisfosfatos so anlogos dos pirofosfatos, tendo como diferena, nos bisfosfonatos, a substituio do tomo de oxignio por um de carbono.

Fonte: MARTIN, GRILL, 200

Endovenoso Bisfosfonatos Oral Inibio da atividade osteoclstica

Osteonecrose dos maxilares

Bisfosfonatos
100
80 60 40 20

0
Via endovenosa
Fonte: Favus MJ. Diabetes and the risk of osteonecrosis of the jaw [editorial]. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92):817-8

Via oral

Indicao Principal

Via de Administrao

Potncia Relativa

Alendronato (Fosamax)
Risedronato (Actonel) Ibandronato (OBMABiva) Pamidronato (Aredia) Zoledronato (Zometa; Reclast)

Osteoporose
Osteoporose Osteoporose

Oral
Oral Oral

1000
1000 1000 5000 10000 +

Metstase ssea Intravenosa Metstase ssea Intravenosa ; Osteoporose

904 pacientes - 62 com diagnstico de ONMAB e 54 com suspeita


Pacientes pamidronato 29%

Pacientes cido zoledrnico 71% Fonte: Durie et al. 2005

Aps 36 meses - Tiveram ONMAB


Pacientes pamidronato -

4% - 6 anos

Pacientes cido zoledrnico 10% - 18

Fonte: Durie et al. 2005

meses

De acordo com a Associao Americana de Cirurgies Orais e Maxilofaciais, a osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos se caracteriza clinicamente por exposies sseas na regio maxilofacial persistentes por mais de oito semanas, com histria mdica de uso de bisfosfonatos e sem histria de radioterapia nos maxilares. A osteonecrose dos maxilares pode ficar assintomtica por vrias semanas, meses ou anos.

Dor localizada

Mobilidade dentria

Sintomas

Inflamao do tecido mole

Ulcerao e exposio ssea

O diagnstico da osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos deve ser realizado levando-se em considerao a observao da histria do paciente e a presena de todas as seguintes caractersticas: Tratamento atual ou prvio com bisfosfonatos; Osso exposto na regio maxilofacial persistente por mais de oito semanas; Sem histria de radioterapia nos maxilares.
importante salientar que pacientes em risco de desenvolver essa condio ou que j a apresentam, possuem tambm outras comorbidades comuns que no devem ser confundidas com ONMAB. Algumas dessas comorbidades , que podem levar a um diagnstico errneo, so: ostete alveolar, sinusite, gengivite/periodontite, cries e patologias periapicais (AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS, 2009).

Voc possui alguma doena ssea? Osteoporose Doena de Paget Cncer com metstase ssea Mieloma Mltiplo Outras condies sseas

Voc est em tratamento com algum tipo de bisfosfonato?

Alendronato (Fosamax) Risedronato (Actomel) Pamidronato (Aredia) Zoledronato (Zometa)


Fonte: CHENG et al., 2005

Os maxilares so os nicos ossos do organismo afetados pela osteonecrose associada ao uso de BFs. O ambiente nico da cavidade oral poderia explicar o porque da maxila e da mandbula estarem exclusivamente envolvidas. Somente na cavidade oral os ossos podem ficar expostos ao ambiente externo, por exemplo, via rgo dentrio, que freqentemente apresenta inflamao periodontal, abscessos apicais e periodontais, tratamento de canal e outras patologias que aumentam a demanda da taxa de remodelamento sseo (MARX, 2003).

Fonte: Migliorati et al., 2005

A patognese da osteonecrose dos maxilares no est completamente elucidada. Acredita-se que a ONMAB resulte de uma interligao entre metabolismo sseo alterado pelos bisfosfonatos, trauma local, aumento da necessidade de reparo sseo, infeco e hipovascularizao (A atividade anti-angiognica diminui o suprimento vascular, possibilitando a ocorrncia de isquemia e, conseqentemente, necrose tecidual). Assim, a necrose ssea seria o resultado da incapacidade do tecido sseo afetado em reparar e se remodelar frente a quadros inflamatrios desencadeados por estresse mecnico (mastigao), exodontias, irritaes por prteses ou infeco dental e periodontal.

Estgio
Categoria de risco Paciente em uso de BF oral ou IV, sem osso necrtico aparente Estgio 0 Sem evidncia clnica de osso necrtico, mas com achados clnicos e sintomas no especficos Estgio 1 Osso exposto necrtico em paciente assintomtico e sem evidncia de infeco Estgio 2 Osso exposto necrtico com infeco evidenciada por dor e eritema, com ou sem pus

Estratgia de Tratamento
Orientao ao paciente

Controle sistmico com analgsico e antibitico

Bochechos antibacterianos Acompanhamento clnico trimestral Orientao ao paciente e reviso do uso de BFT Tratamento sintomtico com antibitico VO Bochechos antibacterianos Controle da dor Debridamento superficial para alvio de irritao da mucosa Bochechos antibacterianos Terapia antibitica e controle da dor Debridamento/resseco cirrgica para alvio prolongado da dor e infeco

Estgio 3 Osso exposto necrtico em paciente com dor e eritema em um ou mais dos seguintes: osso exposto necrtico alm da regio alveolar, tais como borda inferior ou ramo da mandbula, seio maxilar, resultando em fratura patolgica, fstula extraoral, comunicao bucossinusal, ou ostelise estendendo-se ao bordo inferior da mandbula ou ao assoalho do seio maxilar

Fonte: American Association Of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2009.

Uma vez que a terapia com bisfosfonatos tenha sido iniciada, uma rigorosa sade oral deve ser mantida e todos os pacientes devem ser educados sobre a sua importncia e a necessidade de um monitoramento clnico freqente pelo dentista. A preveno fundamental, pois a maior parte dos casos desencadeada por algum fator traumtico, quadros infecciosos que levam ao rompimento da mucosa oral, infeco, exposio e necrose ssea. O protocolo preventivo deve incluir avaliao clnica e imagenolgica oral antes do tratamento com BFs ser iniciado, para eliminar focos de infeco, seguido de consultas odontolgicas peridicas para eliminar possveis fatores traumticos, monitoramento do nvel do metabolismo sseo e orientao dos pacientes quanto aos riscos de desenvolverem a ONMAB.

A descoberta da associao entre os bisfosfonatos e a osteonecrose dos maxilares relativamente recente e o entendimento do processo ainda limitado. O objetivo principal do manejo dos pacientes com ONMAB paralisar ou at mesmo cessar a exposio ssea, mantendo o paciente assintomtico. Com o aumento do conhecimento a respeito dessa complicao, esperado que os profissionais da sade estejam habilitados a melhor identificar, prevenir e manejar a ONMAB e oferecer melhor cuidado a esses pacientes. Ao mdico responsvel pelo caso cabe a realizao de um exame oral e o encaminhamento desses pacientes para avaliao odontolgica. A preveno da ONMAB parece ser ainda a melhor forma de manejo dos pacientes que utilizam algum tipo de bisfosfonatos. Desta forma, a avaliao prvia ao inicio da terapia e durante o tratamento de suma importncia para evitarmos sua instalao.

1. Ribeiro RC, Vitorino NS, Freitas PHL, Souza RCN. Oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a case report. Rev Odontol UNESP. 2011; 40(5): 264-267. 2. Passeri et al., Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos. [Rev Bras Reumatol 2011;51(4):401-7 3. Gegler A, et al., Bisfosfonatos e osteonecrose maxilar: reviso da literatura e relato de dois casos. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 25-31 4. Martins MAT et al., Bisphosphonate-associated jaws osteonecrosis: an important complication of oncology treatment. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009;31(1):41-46 5. KNAK, Dfini Zuchetto. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfanatos: reviso de literatura e relato de caso clnico. 2011. 46 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2011. 6. Favus MJ. Diabetes and the risk of osteonecrosis of the jaw [editorial]. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92):817-8 7. PEREIRA et al., Osteonecrose dos maxilares associada a bisfosfonatos. Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 38, n4, p. 283 286, outubro/novembro/dezembro, 2009. 8. Brozoski et al., Osteonecrose maxilar associada ao uso de bisfosfanatos. Rev. Bras. Reumatol 2012;52(2);260-270

9. IZQUIERDO et al., Teraputica com bisfosfonatos: implicaes no paciente odontolgico reviso de literatura. RFO, Passo Fundo, v.16, n.3, p.347-352, set./dez. 2011 10. Scarpa LC et al., Osteonecrose nos ossos da maxila e mandbula associada ao uso de bisfosfanato de sdio. Revista Brasileira de Pesquisa em Sade. 12(1): 8692, 2010 11. MARTIN, T.J.; GRILL, V. Bisphophonates mechanisms of action. Aust. Prescr., Canberra, v.23, no. 6, p. 130-132, 2000.