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UGA II - Hospital Ipiranga

Departamento de Cirurgia Vascular

Sndrome Artica Aguda


Antnio C. do Amorim Jnior - R3

Sd. Artica Aguda


Definio Termo moderno que inclui:
Disseco Aguda de Aorta; Hematoma Intramural; lcera Artica Sintomtica;

Sd. Artica Aguda


Fisiopatologia Adquirida (HAS) ou gentica (Sd. De Marfan) partilham de uma via comum quebra da integridade da ntima; Toda disseco exige um rasgo da intima da aorta comumente precedida por degenerao ou necrose da mdia;

Sd. Artica Aguda


Epidemiologia Incidncia: 2,6 a 3,5 casos/100.000 hab/ano; Atinge mais sexo masculino (2:1); HAS condio de risco mais comum;

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

Sd. Artica Aguda


Epidemiologia

Sd. Artica Aguda


Epidemiologia

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

Sd. Artica Aguda


Epidemiologia

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Epidemiologia

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Epidemiologia

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Epidemiologia

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Epidemiologia

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Classificao

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Classificao Avano da tecnologia de imagens definiu-se variantes da disseco;

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Classificao Disseco Artica Clssica:

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Classificao Hematoma Intramural (HIM):
Precursor da disseco; Ruptura do vasa vasorum na camada mdia 50 85% - Localizadas na Aorta Descendente; 10% - evoluo benigna; HAS isquemia da parede:

Macura K J et al. AJR 2003;181:309-316

Sd. Artica Aguda


Classificao lcera Aterosclertica Penetrante:
Ruptura de placa aterosclertica; Pode evoluir com Hematoma Intramural, disseco ou perfurao da aorta; Exclusiva da Aorta Descendente, quando associada a HIM; lceras sintomticas mais propensas a ruptura;

Sd. Artica Aguda


Histria Natural e Prognstico

Tipo A (Stanford)
Altamente letal mortalidade de 1 2% por hora do incio do sintoma; Complicaes aumentam mortalidade;

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

Sd. Artica Aguda


Histria Natural e Prognstico

Tipo A (Stanford)
Altamente letal mortalidade de 1 2% por hora do incio do sintoma; Complicaes aumentam mortalidade;

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

Sd. Artica Aguda


Histria Natural e Prognstico

Tipo B (Stanford)
Menos letal; Mortalidade 10% em 30 dias no complicada; Complicadas necessitam de cirurgia de urgncia mortalidade alta

(semelhante do tipo A) 25% em 30 dias;


Idade Avanada, choque, ruptura e m perfuso preditores independente de mortalidade;

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Histria Natural e Prognstico

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Histria Natural e Prognstico

Hematoma Intramural
Ainda incerta; 10% regridem; 28 47% progridem com disseco artica; Risco de ruptura: 20 45% dos casos;

Sd. Artica Aguda

Sd. Artica Aguda

1010 pcts - Sd. Artica aguda; 58 (5,7%) Hematoma Intramural;


Pacientes mais velhos (68,7 x 61,7 anos, p <0,001); Maior probabilidade de envolvimento da aorta descendente (60,3% x 35,3%, p<0,0001);

Aumento da mortalidade associada a proximidade do HIM com a vlvula


artica;

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Histria Natural e Prognstico

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Manifestaes Clnicas Variadas;

Diagnstico diferencial amplo;


Dor de incio sbito; Dor no Peito Tipo A
IRAD - 79% (Tipo A) x 63% (Tipo B);

Dor nas costas e dor abdominal Tipo B


IRAD 64% (Tipo B) x 47% (Tipo A); IRAD 43% (Tipo B) x 22% (Tipo A);

4,5% no apresentaram qualquer tipo de dor IRAD


The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Manifestaes Clnicas Dor abdominal como manifestao nica;
4,6% dos pacientes - IRAD

IRAD: new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Manifestaes Clnicas Acute Aortic Dissection Presenting with Primarily Abdominal Pain: A Rare Manifestation of a Deadly Disease
Ann Vasc Surg. 2005;19:367373

992 Sd. Artica aguda; 46 (4,6%) Dor abdominal x 946 (95,4%) sintomas mais tpicos;
Disseco tipo B + dor abdominal: Mortalidade intra-hospitalar 28% x 10,2%, (p=0,02); Atraso no diagnstico;

Sd. Artica Aguda


Manifestaes Clnicas Sncope;
Indica complicaes perigosas (Tamponamento Cardaco, obstruo de vasos cerebrais etc.) So mais propensos a morrer (34% x 23% sem sncope);

Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic, and clinical implications. Am J Med. 2002;113:468471.

Sd. Artica Aguda


Manifestaes Clnicas Sncope;
Indica complicaes perigosas (Tamponamento Cardaco, obstruo de vasos cerebrais etc.) So mais propensos a morrer (34% x 23% sem sncope);

Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic, and clinical implications. Am J Med. 2002;113:468471.

Sd. Artica Aguda


Manifestaes Clnicas Sncope;
Indica complicaes perigosas (Tamponamento Cardaco, obstruo de vasos cerebrais etc.) So mais propensos a morrer (34% x 23% sem sncope);

Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic, and clinical implications. Am J Med. 2002;113:468471.

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Manifestaes Clnicas Alteraes de pulsos;
Descrita: 19 30% Tipo A; 9 21% Tipo B; Maior taxa de complicao e de mortalidade;

IRAD: new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903.

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Estratgia Diagnstica ECG
Realizado em todos pacientes; Diag. Diferencial com IAM; 1/3 dos ECG de pacientes com envolvimento coronariano normal;

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Estratgia Diagnstica Raio-X de trax
60 90% - Radiografia com alterao sugestiva;

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Estratgia Diagnstica Estudos de Imagem:
Confirmar o diagnstico; Localizar o rasgo na ntima; Extenso da disseco; Classificar;

Identificar indicadores de emergncia (hemorragia pleural, mediastinal ou


pericrdica)

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Estratgia Diagnstica Ecocardiograma transtorcico;
til na identificao da disseco de aorta ascendente; Disseco Tipo A + Choque; Primordial na avaliao das complicaes cardacas;

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Estratgia Diagnstica Ecocardiograma transesofgico;
Proximidade do esfago com a aorta; Capacidade de visualizar a aorta ascendente, transversal e

descendente;
Identifica o rasgo 61%; Sens.: 99%; Espec.: 89%;

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Estratgia Diagnstica Tomografia Computadorizada;
Demonstra a anatomia da aorta com clareza; Diagnstico: flap da ntima; Avalia o grau de envolvimento da aorta, artrias viscerais e ilacas; Sens.: 95%;

Espec.: 90 100%;
Desvantagens Rasgo da ntima visto < 75%; Nefrotoxidade; No avalia o envolvimento das coronrias;

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Estratgia Diagnstica

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Estratgia Diagnstica

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Estratgia Diagnstica Ressonncia Magntica;
Alta preciso; Pouco utilizada Disponibilidade limitada, aplicabilidade limitada na urgncia; Utilizada como um segundo estudo de diagnstico;

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Estratgia Diagnstica

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Estratgia Diagnstica Aortografia;
Considerada padro ouro da dcada de 60 80; Raramente utilizada; Esp.: > 95%; Sens.; 90%;

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Estratgia Diagnstica

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Estratgia Diagnstica Biomarcadores;
Promessa para o futuro; Metaloproteinase-9 Fragmento solvel de elastina; Proteina de cadeia pesada do msculo liso liberada a partir da aorta

danificada (Sens.: 91% e Esp: 98%)

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Tratamento

Teraputica Inicial
Objetivo; Normalizar a PA 100 120 mmHg

Reduzir a fora de ejeo do VE;


Fc : 60 - 80 bmp

Determinantes da extenso e ruptura da disseco

Beta-Bloqueadores (Labetalol IV)


Antagonista dos canais de clcio intolerantes a Beta-Bloq. ou contra-indicaes (bradcardia, asma, sinais de ICC)
Management of acute aortic syndromes. European Heart Journal Advance Access published August 2, 2011

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Tratamento

Teraputica Inicial
Vasodilatadores (Nitroprussiato de sdio):
Utilizados caso a PA no controle com Beta-Bloq; No devem ser utilizados como monoterapia, antes da utilizao de Beta-Bloq. aumentam a fora de ejeo do VE.

Controle da Dor (Morfina);


Contribui para Hipertenso e taquicardia;

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Tratamento

Teraputica Definitiva
Tipo A (Stanford)
Emergncia Cirrgica; Tratamento clnico solado mortalidade 20% em 24h e 50% em 14 d; Mortalidade operatria 15 35% Objetivo: Prevenir ruptura artica e tamponamento cardaco;

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Tratamento

Teraputica Definitiva
Tipo B (Stanford)
Sem complicao tratamento medicamentoso; Considerados candidatos a tratamento endovascular aps fase aguda; Acompanhamento rigoroso com controle de imagens em 6 meses; Mortalidade hospitalar 10% (IRAD); Sobrevida a longo prazo com tratamento clnico 60 80% (IRAD);

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Tratamento

Teraputica Definitiva
Tipo B (Stanford)
Indicaes Cirrgicas: Rompimento da aorta; Isquemia de membros; Dor intratvel; Progresso da Disseco; Expanso do aneurisma; HAS incontrolvel;

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Tratamento

Teraputica Definitiva
Hematoma Intramural
Tratamento Cirrgico Aorta Ascendente; Tratamento Clnico Aorta Descendente;

Acute intramural hematoma of the aorta: a mystery in evolution. Circulation. 2005;111:10631070

Sd. Artica Aguda


Tratamento

Teraputica Endovascular (Endoprtese)


Objetivos: Reconstruo do segmento da aorta contendo o rasgo;

Induo de trombose da luz falsa;


Restabelecimento do fluxo na luz verdadeira e seus ramos; So utilizados com sucesso como procedimento menos invasivo disseco aguda tipo B com indicao cirrgica; Continua a evoluir no tratamento da Sd. de perfuso na disseco tipo A e B;

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Tratamento Complicated Acute Type B Dissection: Is Surgery Still the Best Option?
A Report From the International Registry of Acute Aortic Dissection JACC Cardiovasc Interv 2008;1:395402.

571 pcts Disseco aguda tipo B;


390 (TTO clnico) x 59 (Cirurgia Aberta) x 66 (Endovascular) Mortalidade: 33,9% (Cirurgia Aberta) x 10,6% (Endovascular) p=0,002. Cirurgia Aberta foi considerada fator de risco independente para bito intra-

hospitalar (Odds Ratio: 3,41, p=0,05)

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Tratamento

Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? A report from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC Cardiovasc Interv 2008;1:395402

Sd. Artica Aguda


Tratamento

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Tratamento

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Tratamento

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Acompanhamento
Realizado por equipe especializada;

Avaliao de sinais de expanso da disseco;


Formao de aneurisma; Sd. de m perfuso;

Controle rigoroso da PA <120 x 80 mmHg;


Controle com imagens: 1, 2, 3, 6, 9 e 12 meses, e depois a cada 6 a 12 meses (dependendo do tamanho da aorta)

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Bibliografia
Management of acute aortic syndromes. European Heart Journal Advance Access published August 2, 2011 Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? A report from the

International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC Cardiovasc Interv 2008;1:395402


Acute Aortic Syndromes. Circulation. 2005;112:3802-3813; The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897903;

Acute Aortic Dissection Presenting with Primarily Abdominal Pain: A Rare Manifestation of a
Deadly Disease. Ann Vasc Surg. 2005;19:367373; Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic, and clinical implications. Am J Med. 2002;113:468471

Acute intramural hematoma of the aorta: a mystery in evolution. Circulation. 2005;111:1063


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