Vrtigo

Anatoma y fisiologa del aparato vestibular

 Balance de la postura depende de 3 sistemas:

Sistema visual Sistema vestibular Sistema sensitivo o propioceptivo

Laberinto
Principal componente perifrico del sistema vestibular. rgano principal sobre el cual se ejecutan las funciones del equilibrio . Conjunto de conductos interconectados que contienen clulas sensoriales llamadas clulas ciliadas que transforman el movimiento en impulsos nerviosos.
Codifican el movimiento de la cabeza y le inercia gravitatoria.

Consiste en:
3 Conductos semicirculares: aceleracin angular
Lateral: horizontal Superior: vertical Posterior: vertical

Sistema otoltico: aceleracin lineal

rganos otolticos
Utrculo y sculo
Neuroepitelio se encuentra en una regin especializada llamada mcula. Mcula:
Membrana otoltica:
irregular y compleja Compuesta de cristales de carbonanto de calcio

La membrana es estimulada por los cambios de movimiento de los otolitos

Conductos semicirculares
Aceleracin angular Ampolla Cresta Cpula Cpula se mueve por el lquido endolinftico Pares de conductos
Conductos horizontales der e izq Conducto posterior der + C anterior izq Conducto anterior de + C posterior izq

Espacio vestibular
Embebido por lquido endolinftico con alto contenido de potasio y bajo de sodio En la membrana del soma de la celula ciliada se encuentran canales de calcio dependientes de voltaje y conductancia de potasio activada por calcio Las terminales de las clulas ciliadas abren mecanicamente los canales causando un impulso que viaja por el nervio vestibular llevando la informacin del movimiento.

Movimiento en cualquiera de los diferentes planos

Desplazamiento de los cilios de los otolitos

Movilizacin de electrolitos como el K+

Transmisin nerviosa y cambios en el potencial de accin

Informacin del movimiento

Reflejos propioceptivos para la adaptacin

 Las proyecciones nerviosas confluyen en los ncleos vestibulares del tallo cerebral mediante las conexiones establecidas por el VIII par craneal , que tiene dos divisiones una acstica y otra laberntica. Conexiones complejas con el III PC (motor ocular comn) Movimientos coordinados de la mirada, fijacin y reflejos para la postura de la cabeza y el cuello. Conexiones con el IV PC (pattico) para la mirada hacia abajo y hacia adentro. Conexiones con el VI PC (motor ocular externo, abducens) mirada hacia el lado externo.

Trminos importantes
VERTIGO: alucinacin de movimiento que puede ser rotatoria, de velocidad lineal hacia delante o hacia atrs (plano horizontal) o ser en el plano vertical (sensacin de ascenso y de descenso). MAREO: es una sensacin de inestabilidad que no cursa con sensacin de movimiento. NISTAGMUS: Son movimientos involuntarios oculares, los cuales se evidencian espontneamente, tienen importancia semiolgica cuando ocurren en una desviacin de la mirada a 30 grados. Pierden validez cuando se obtienen con la mirada forzada. CINETOSIS: mareo y vrtigo desencadenado por la estimulacin de las vas del odo, la va visual y el tallo cerebral causadas por montar en vehculos que tengan aceleracin lineal o aceleracin circular.

TEST POSICIONAL
El nistagmus puede ser evaluado en forma clnica mirando los ojos del paciente o tambin puede ser evaluado mediante la Electronistagmografa. Se acepta que el nistagmus provocado puede ser clasificado mediante la clasificacin de Nylen como se describe: Clasificacin de Nylen para el Nistagmus.
Tipo I La direccin del Nistagmus vara con la posicin de la cabeza durante el examen posicional. Tipo II La direccin del Nistagmus permanece, sin tener en cuenta la posicin de la cabeza. Cuando se presenta en varias posiciones, el nistagmus es mas fuerte o persistente en una posicin particular. Tipo III El Nistagmus es irregular, y se caracteriza por variaciones en Su comportamiento. Puede ser de direccin cambiante, o fija o vara con la posicin de la cabeza. En este item se incluyen los Nistagmus que no pueden ser clasificados como tipo I o II.

Correlacin clnica aplicando la clasificacin de Nylen

Tipo I: Implica un desorden del Sistema nervioso Central. Tipo II: Implica una posible lesin perifrica. Tipo III: Menor localizacin con significado clnico.

VRTIGO
conciencia de un error en la orientacin del cuerpo en el espacio o como una percepcin falsa de movimiento de uno mismo o de lo que le rodea Vrtigo subjetivo sientes que tu giras Vrtigo objetivo sientes que las cosas se mueven La sensacin de impulso es caracterstica del vrtigo

Vrtigo central vs perifrico

VRTIGO VESTIBULAR
Agudos, intensos, ROTATORIOS, intensa rxn vegetativa Ms probable si tiene datos cocleares Se agrava o inicia con mov ceflico Crisis repetidas de vrtigo agudo Los MS COMUNES

VRTIGO CENTRAL
Origen en VIII, tronco y cerebelo No tan intensos Sensacin de CADA y DESEQUILIBRIO, No hay acufeno y es obligatorio que en la anamnesis y EF haya s/s neurolgicos

Neuronitis vestibular
Etiologa desconocida Antecendente de infeccin VRS (inflamatorio) Adultos jvenes Canales horizontales y anterior No hay hipoacusia ni tinnitus Nistagmo espontneo horizontal rotatorio
Fase rpida hacia odosano No respuesta en prueba calrica

Neuronitis vestibular
Suele seguirse de vrtigo posicional
Restos otocoinales

Px tiene desequilibrio por semanas al andar o girar y en ancianos puede ser permamente Tx sintomtico ** Vrtigo agudo + sordera brusca
Lesin todo el laberinto Ccleo-vestibulopatia aguda, infecciosa o isqumica Mal pronstico

Enfermedad de Mnire
Acumulacin de lquido endolinftico (endolymphatic hydrops)
Ataques paroxsticos: ruptura de mb del laberinto mezcla endolinfa-perilinfa (K+) efecto paralizador en c pilosas

Ms frecuente en hombres 30-50 aos Inicia con SORDERA progresiva, TINNITUS, sensacin de odo lleno y ataques de VRTIGO

Enfermedad de Mnire
Ataques abruptos y duran pocos min Puede haber ataques agudos que tiran al suelo al px con intensa rxn vegetativa (inclusive sncope)
Catstrofe otoltica de Tumarkin deformacin de mb otoltica de sculo y utrculo

Nistagmo horizontal
Fase rpida hacia el odo sano

Paresia del canal en pruebas calricas

Enfermedad de Mnire
Sordera es neurosensorial y generalmente unilateral Tx
Dietal sin sal y diurticos (azetazolamida) como base Episodios agudos: recostarse sobre odo sano, sedantes, antiemticos Ciclizina, escopolamina transdermica, prometazina (supresor vesitbular)

Vrtigo por lesin del tronco

Lesiones agudas en el tronco vrtigo brusco e intenso Dx necesita 1 dato y otro +
Negativo: ausencia de acfeno o hipoacusia Positivo: otros s/s de disfx de estrucuras del tronco
paresia de pares craneales, y sobre todo, disfx de las vas sensitivas motoras o cerebelosas

Vrtigo por lesin en el tronco

Nistagmo
Horizontal, rotatorio o VERTICAL Uni o bidireccional Empeora con fijacin ocular

Dx depende de pruebas de imagen Lesiones subagudas o de lenta evolucin, no producen crisis de vrtigo sino desequilibrio y mareo

Vrtigo de origen cervical

Generalmente relacionados con artrosis de columna cervical El apoyo dx es la presencia de signos degenerativos discales o uncoartrosis en radiografas La vibracin de los msculos del cuello produce ilusiones de desplazamiento de objetos y alteraciones en la percepcin de la posicin de la cabeza

Vrtigo de origen cervical

Espasmo de m cervicales, trauma cervical, irritacion de races sensitivas cervicales superiores
Produce estimulacin asimtrica espinovestibular
Nistagmo Vrtigo Desequilibrio

Vrtigo paroxstico posicional benigno (VPPB)

Tipo de vrtigo vestibular ms frecuente, especialmente en los ancianos. El ataque aparece al colocar la cabeza en una postura crtica. No hipoacusia. Causa: presencia de residuos libres de las otoconias que forman pequeos clculos. El canal ms afectado es el semicircular posterior y raramente del horizontal. Se relaciona con los traumas.

 Se diagnostica mediante una maniobra provocadora (DixHallpike, canal posterior)

Nistagmo mixto rotatorio y vertical con la fase rpida hacia el odo ms bajo. Contraccin tnica del msculo esternocleidomastoideo contralateral. Sensacin de cada Puede sufrir palidez, sudoracin, nusea y vmitos si la crisis es muy intensa. El vrtigo y el nistagmo desaparecen de 20-30 seg, pero al recuperar la posicin vertical aparece el vrtigo de nuevo y el nistagmo en sentido contrario. El fenmeno se agota despus de aplicar la maniobra ms de dos veces o ms.

http://www.youtube.com/watch?v=vRpwf2mI3SU

 Todas estas caractersticas son necesarias para poderlo llamar benigno, si no es as, se debe sospechar de un proceso expansivo o de otro tipo. Para checar el canal horizontal se mueve la cabeza de izquierda a derecha con el paciente en decbito supino. Buen pronstico. Tratamiento farmacolgico sintomtico, terapia postural, etc.

Paroximia vestibular
Vrtigo paroxstico por compresin vascular del nervio estatoacstico. Recurrentes, breves, posicionales o no, con datos objetivos de disfuncin acstica o vestibular y compresin vascular del nervio. Tratamiento con carbamacepina o ciruga descompresiva. Esclerosis mltiple, malformaciones vasculares o isquemia vrtebro-basilar. Disfunciones epilpticas corticales.

Neurinoma del VIII par

No son paroxsticos. Sensacin de desequilibrio progresivamente ms intensa asociada a sordera tambin progresiva. Agudo-Sbito. Crece primero en el canal auditivo interno y produce clnica otolgica antes de extenderse en el ngulo pontocerebeloso y comprimir otros pares craneales y el tronco cerebral (abolicin del reflejo corneal, hipostesia facial homolateral, parlisis facial o del VI nervio, signos cerebelosos e hipertensin intracraneal). Hacer el diagnstico en la primera fase pues el pronstico quirrgico es proporcional al tamao del tumor. Sndromes similares en otros procesos expansivos del ngulo pontocerebeloso (colesteatomas, meningiomas, aracnoiditis y bucles o aneurismas de las grandes arterias).

Vrtigos de origen cerebeloso

Lesin tiene que implicar el lbulo fculonodular. Nistagmo dirige su fase lenta hacia el lado enfermo. En el hemicuerpo homolateral aparecen trastornos por dismetra, temblor intencional o incoordinacin. La reaccin de caa en la prueba de Romberg se produce hacia el lado opuesto a la lesin (contrario a los labernticos).
http://www.youtube.com/watch?v=4hOSkmDYAR4

Vrtigo psicgeno, fbico o funcional

Manifestaciones de mareo:
Sensacin de un cuadro casi sincopal Desequilibrio por trastornos locomotores Sensacin de obnubilacin

El px. Se siente alejado o que camina entre nubes, no se pueden concentrar Comunes en estados caracterizados por ataques de ansiedad o pnico y a veces depresin. Puede mejorar despus de explicacin y tranquilizacin verbal cuidadosa. Se ha vinculado con grados pequeos de disfuncin vestibular pero aun no ha sido posible diferenciar si se trata de un verdadero trastorno laberntico.

Causas oculares
Alteraciones oculomotoras
Oftalmopleja con diplopa de aparicin abrupta.
Desorientacin espacial Sensaciones breves de vrtigo Nausea ligera Tambaleo

Mxima manifestacin cuando el px. mira en la direccin de la accin del msculo paralizado: recepcin de dos imgenes visuales conflictivas.

Trauma
Lesiones en el cerebelo
Depende de la parte que est afectada Accidentes en el territorio de la rama interna de la arteria cerebelosa posteroinferior pueden originar vrtigo intenso y vomito (cuadro identico al de un transtorno laberntico) Lesion del lbulo floculonodular
Cada ocurrida hacia el lado de la lesin Presentaron nistagmo ms acentuado hacia el lado del infarto (vs. Lesiones labernticas que provocan nistagmo unidireccional haca el lado contrario de la lesin laberntica y oscilacin o caida hacia el lado afectado)

Cortical
Vrtigo como aura de un ataque epilptico.
Sntoma de que es de origen corticocerebral.

Estimulacin elctrica de la corteza cerebral de una persona no anestesiada, concretamente en caras posteroexternas del lbulo temporal o el lbulo parietal inferior junto a la cisura d Silvio. Rara vez aparece antes de una convulsin Epilepsia vertiginosa vs. Convulsiones vestibulgenas

Txico
Efectos ototxicos de los aminoglucsidos sobre las clulas ciliares cocleares con prdida de la audicion y de forma independiente sobre el laberinto vestibular. La exposicin prolongada a estos agentes provoca una vestibulopata bilateral sin vrtigo. Tendencia al desequilibrio relacionado con oscilopsia. Da problema cuando el paciente se mueve. Vestibulopata de progreso lento
Poco comn Aparicin en la vida adulta media-tarda Anormalidades principales:
Inestabilidad en la marcha
Empeora en la oscuridad y con los ojos cerrados

Oscilopsia
Movimientos de cabeza Al caminar

 Aunque las lesiones de la corteza cerebral, los ojos y el cerebelo pueden causar vrtigo, NO SON LOS ORGENES FRECUENTES.