Anestesia en Nios con Cardiopatas Congnitas Frecuentes para Ciruga no Cardaca

Alejandra Carren Morales R2A

 Los neonatos tienen un ndice cardaco ms elevado, menor capacidad residual funcional, ventilacin alveolar elevada y una tasa metablica mayor.

Los nios mayores pueden desarrollar hipertensin pulmonar irreversible y asma cardaco como resultado de los cortocircuitos de izquierda a derecha.

Valoracin preoperatoria. Anatoma

Presencia de cortocircuitos intracardacos Magnitud y direccin del flujo Causales de variacin en los cortocircuitos Presencia de lesin obstructiva Magnitud de la obstruccin Obstruccin dinmica versus fija Presencia de lesiones valvulares Ciruga previa paliativa o correctiva Respuesta a los anestsicos Grado de reparacin

Fisiologa
Insuficiencia cardaca actual y pasada Suficiencia del gasto cardiaco actual Alteraciones del ritmo cardaco conocidas Cambios recientes en la tolerancia al ejercicio

Hemoglobina actual
Saturacin actual al aire ambiental

Farmacologa
Medicaciones actuales niveles de digoxina, electrolitos Medicaciones requeridas en el pasado

Alergias
Medicaciones conocidas tiles o inefectivas, especialmente antiarrtmicos

Valoracin reciente por el cardilogo del nio

Exmenes de laboratorio
Hematocrito/Hemoglobina Grupo sanguneo y pruebas de reaccin cruzada.

Electrolitos
Radiografa de trax ECG, ecocardiograma

Categoras de pacientes con cardiopata congnita para ciruga no cardiaca

Antes que la lesin sea diagnosticada. Cianosis, arritmias o disfuncin ventricular. El tratamiento consiste en la reanimacin, finalizar la ciruga tan pronto como sea posible e inmediata consulta con el cardilogo.

Despus del diagnostico, antes de la ciruga correctora.

Valoracin cardiaca previa Considerar realizar la ciruga cardiaca primero.

Asintomticos con un defecto del tabique interventricular pequeo, defecto del tabique interauricular o coartacin aortica mnima, el manejo anestsico puede diferir muy poco del de rutina.

Despus de la ciruga correctora.

Problemas que ocurren posterior a la reparacin quirrgica de la cardiopata son: disfuncin ventricular, arritmias, cortocircuitos residuales, hipertensin pulmonar y obstruccin persistente.

Problemas cardiacos inoperables.

Alto riesgo de mortalidad y morbilidad. Monitoreo completo y cuidado postoperatorio.

MANEJO INTRAOPERATORIO PRINCIPIOS GENERALES

Conocer la fisiopatologa de la patologa Discutir el plan quirrgico en detalle con el cirujano

Revisar toda la informacin disponible como el ecocardiograma, cateterizacin cardiaca, laboratorios de rutina, radiografa de trax, electrocardiograma y valoracin cardiaca reciente.
Embolismo areo sistmico

 Evitar la ciruga ambulatoria Profilaxis para endocarditis bacteriana subaguda 1. Prtesis valvulares cardiacas 2. Endocarditis infecciosa previa 3. Enfermedad cardiaca congnita (ECC) 4. Procedimientos dentales 5. Procedimientos en el aparato respiratorio. 6. Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios

Cortocircuito intracardaco
La comunicacin entre la circulacin sistmica y pulmonar es un hallazgo comn en las cardiopatas. La magnitud y direccin del flujo sanguneo a travs del cortocircuito est determinado por el tamao de la comunicacin y por las resistencias de la circulacin sistmica y pulmonar.

 El flujo pulmonar elevado es caracterstico del cortocircuito de izquierda a derecha. La vasodilatacin perifrica con hipotensin leve a menudo es favorable.

 Durante la induccin o mantenimiento de la anestesia en nios con flujo pulmonar limitado (TAP ), para evitar hipoxemia se debe: Asegurar una adecuada hidratacin Mantener TA Evitar hipercarbia e hipoxemia

Evitar incrementos sbitos en la demanda de oxgeno sistmico

Cortocircuito derecha a izquierda

Se eleva por factores que incrementen la resistencia vascular pulmonar y que reduzcan la resistencia vascular sistmica. Los aspectos fundamentales para este tipo de pacientes incluyen: Mantener una adecuada funcin ventricular Prevenir alteraciones de la Qp/Qs

Velocidad de induccin en la presencia de un cortocircuito.

Cortocircuito de derecha a izquierda puede enlentecer la induccin inhalatoria al disminuir el flujo sanguneo disponible a los pulmones. Cortocircuito de izquierda a derecha: rpida induccin inhalatoria. Cortocircuito de derecha a izquierda: rpida induccin endovenosa.

Comunicacin interauricular (CIA)

Defectos del ostium secundum: sitio del foramen oval. Defectos del ostium primum: localizado adyacente a la vlvula AV debido a defectos del cojinete endocrdico. Sd de Down y defectos del canal AV.

Defectos del seno venoso: En la unin cavoauricular.

Hemodinamia en general.
Etapa: Precoz VD no est hipertrfico y la presin de la arteria pulmonar es normal. Si no es reparado el flujo puede llegar a ser bidireccional Si se deja sin reparar, se desarrolla la fisiologa de Eisenmenger con subsecuente desaturacin grave.

Implicaciones anestsicas.
Premedicacin habitual Evitar el embolismo areo En qx en los cuales se incremente la presin AD ms que la izquierda por presin positiva de la va area se revierte la direccin del flujo.

 De forma similar la hipercarbia y la hipoxemia tambin revierte de forma rpida la direccin del cortocircuito. Arritmias auriculares y bloqueo cardiaco pueden presentarse despus de la reparacin de la comunicacin interauricular.

Comunicacin interventricular (CIV)

Localizacin. perimembranosa (la ms comn), muscular, septal o infundibular. Hemodinamia. Crecimiento de la a. pulmonar, AI, VI, aumento trama vascular pulmonar

Comunicacin interventricular (CIV)

CIV grande (no restrictiva), la magnitud del cortocircuito depende de la tasa entre resistencias vasculares sistmicas y pulmonares. CIV pequea (restrictiva), existe un gradiente de presin entre los dos ventrculos y el cortocircuito depende del tamao del orificio del tabique.

Un flujo sanguneo pulmonar elevado reduce la compliance pulmonar, incrementa el trabajo respiratorio y puede desencadenar insuficiencia respiratoria.

Implicaciones anestsicas.
La premedicacin depende de la extensin de la disfuncin ventricular. La induccin tambin depende de la funcin ventricular. Si la funcin ventricular izquierda es buena, utilice induccin inhalatoria. Con funcin ventricular mala la combinacin ketamina/opioide es una mejor opcin.

Implicaciones anestsicas.
En las CIV grandes, la ventilacin necesita ser ajustada para mantener normocapnia y prevenir reduccin de la resistencia vascular pulmonar y por ende incremento en el flujo sanguneo pulmonar (robo pulmonar).

Tetraloga de Fallot (TF)

CIV, cabalgamiento de la aorta, hipertrofia ventricular derecha y obstruccin de la arteria pulmonar Hemodinamia. La aorta recibe sangre del ventrculo derecho como tambin del ventrculo izquierdo. Cortocircuito depende del grado de obstruccin de la arteria pulmonar, la RVS y la RVP. Un nio con fallot rosado tiene una obstruccin mnima de la arteria pulmonar .

Tetraloga de Fallot (TF)

Complicaciones se deben a la hipoxemia y policitemia. Dao cerebral, trombosis venas cerebrales, absceso cerebral y embolismo cerebral. Las crisis hipxicas (hiperpnea paroxstica, anoxia o crisis azul, crisis de tetraloga, sncope): 2do al 6to mes de vida.

 Centro respiratorio vulnerable incremento del GC (retorno venoso e incremento del cortocircuito de derecha a izquierda) desaturacin, acidosis e hipercapnia mayor cortocircuito de derecha a izquierda. Posicin de plegarias: contrarresta los efectos de la hipotensin ortosttica

Manejo mdico.
Fenilefrina/noradrenalina: fenilefrina 1 a 2 mcg/kg/dosis seguido de infusin continua de 1 a 5 mcg/kg/min. Betabloqueadores: inotropismo negativo el cual controla la frecuencia cardiaca y disminuye el espasmo infundibular. (propranolol 5 a 10 mcg/ kg IV o esmolol 500 mcg/kg IV seguido de infusin continua de esmolol de 50 a 200 mcg/kg/min).

Compresin artica directa

Compresin abdominal manual

 Intubacin traqueal de emergencia e hiperventilacin. Frecuencia de las crisis hipxicas del fallot, evidencia de IC.

Ayuno preoperatorio limitado para evitar deshidratacin.

Continuar con la medicacin regular del paciente Premedicacin ligera.

Consideraciones anestsicas.
Monitorizacin adecuada de la oxigenacin y del flujo pulmonar. En cianosis grave, ketamina IM (4 a 6 mg/kg) o IV (1 a 2 mg/kg) es el agente inductor por excelencia para mantener la resistencia vascular sistmica. Una induccin inhalatoria lenta es aceptable en pacientes menos cianticos.

La hidratacin rpida es importante para evitar la hipotensin inducida por anestsicos.

Persistencia del conducto arterioso (PCA)

Patologa. Falla en el cierre del conducto Arterioso. Hemodinamia. Cortocircuito bidireccional entre la arteria pulmonar principal y la aorta descendente mientras la resistencia vascular sea elevada. Predomina el cortocircuito de izquierda a derecha. Al incrementar el flujo sanguneo pulmonar se desarrolla hipertensin pulmonar, incremento de agua en el pulmn e incremento del trabajo respiratorio.

Consideraciones anestsicas en la PCA.

Prematuros y tienen enfermedad de membrana hialina. La hipoxemia retarda el cierre del conducto arterioso.

Restriccin hdrica, suplementacin de oxgeno e indometacina.

SPO2 entre 85 a 90% para minimizar el riesgo de fibroplasia retrolental.

Cambios hemodinmicos deseables en las cardiopatas congnitas.