Historia clinica

La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los datos clnicos de la situacin actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hbitos personales, las pruebas diagnsticas complementarias, el diagnstico, los tratamientos realizados y la recuperacin del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontlogo en relacin a la salud oral del paciente.

objetivos de la Historia Clnica

Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnstico, pronstico y tratamiento. Es la principal misin. Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella. Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el anlisis de los datos. Sanitario/epidemiolgico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones poltico-sanitarias. Administrativo: Del anlisis de sus datos tambin se pueden obtener datos econmicos-administrativos. Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de salud.

Partes de la Historia Clnica

Anamnesis (filiacin del paciente, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual) Exploracin (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias) Diagnstico y diagnstico diferencial Plan de tratamiento Evolucin de la enfermedad

Terminacin historia clnica

Datos de filiacin Nombre Fecha nacimiento Lugar nacimiento Profesin Direccin Telfono

Motivo de consulta Qu le ocurre? Desde cundo? A qu lo atribuye?

Antecedentes personales Cualquier enfermedad actual o pasada (diabetes, hipertensin, lcera, etc)

Qu datos se recogen en la anamnesis?

Antecedentes familiares

Alergias a medicamentos

Frmacos que toma actualmente

The McGraw-Hill Companies

Tcnicas de ayuda odontolgica y estomatolgica / J.M. Morillo

El consentimiento informado. Importancia Legal

El consentimiento informado es el documento fsico que debe leer el paciente antes de la intervencin para que pueda ejercer su derecho a decidir si contina con l o no, al estar informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento.

Los requisitos de un consentimiento informado son:

Los datos del paciente Los datos del profesional Nombre del procedimiento teraputico Descripcin de riesgos (tpicos y muy graves) Descripcin de consecuencias Descripcin de riesgos personalizados Descripcin de molestias probables Alternativas al procedimiento Declaracin del paciente de haber recibido la informacin Declaracin del paciente de no tener dudas y estar satisfecho con la informacin recibida Fecha y firma del profesional y del paciente Apartado para el representante legal (si fuera necesario) Apartado para la revocacin del consentimiento.

BIBLIOGRAFIA
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/ ExperienciaClinicaPrecoz/SEGUNDO/ATENEO_ historia_clinica.pdf http://www.cs.urjc.es/biblioteca/Archivos/intr oduccionodontologia/Historiaclinica/Historiacl inica.pdf