Actualizacin fibrilacin auricular

Reflexiones sobre la evidencia existente y nuevas opciones terapeticas

Epidemiologa
La FA es el trastorno ms frecuente del ritmo cardaco1

Afecta al 1-2% de la poblacin mundial

Aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1 Afecta a 5-10% de personas > de 80 aos1 En 2007, 6,3 millones de personas en EE.UU., Japn, Alemania, Italia, Espaa, Francia y Reino Unido vivan con una FA diagnosticada2 Con el envejecimiento de la poblacin es previsible que esta cifra se duplique en 50 aos3 Frecuentemente se asocia a enfermedades cardiovasculares diversas. Pero un porcentaje significativo son solitarias (lone atrial fibrilation).

1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

La prevalencia de FA aumenta con la edad

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Prevalencia de FA (%)

7 6 5 4 3 2 1 0
Poblacin general > 60 aos > 80 aos

Edad
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Prevalencia
Las cifras de prevalencia son distintas en las diferentes reas geogrficas. 4,5 millones de personas tienen FA paroxstica o permanente en la UE. 2,2 millones en EE UU. En regiones caucsicas del mundo pobres estadsticas (?) La prevalencia en la poblacin general es de 1-2%. En mayores de 80 aos hasta un 5-15%. > afectacin de varones Riesgo de Sufrir FA a lo largo de la vida 25% en > 40 a. FA asocia un riesgo de ictus 5 veces superior al de la poblacin general
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1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Incidencia de FA

Clasificacin
La ms aceptada actualmente es la del consenso del American College of Cardiology, la American Heart Association y la Europen Society of Cardiology, las cuales clasifican la FA segn su evolucin clnica: *Primer episodio de FA, no significa siempre una FA de reciente comienzo, ya que es frecuente hallarnos ante un paciente con FA de tiempo de evolucin, que se diagnostica casualmente en un ECG de rutina o por una complicacin de la FA. *FA Recurrente, episodios de FA intercalados con periodos de ritmo sinusal *FA Paroxstica: revierte espontneamente, generalmente antes de 7 das (muy a menudo a las 48 h) y suele seguir un patrn recurrente (dos o ms episodios) *FA Persistente: Dura ms de 7 das y no revierte espontneamente, s con cardioversin farmacolgica elctrica. *FA Permanente: Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversin o, si es eficaz de manera inicial, recidiva a las 24 h.

1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Evolucion de la FA diagnosticada

Formas de Presentacin de FA
1 episodio

paroxstica

persistente

Cede sola
Permanente

Cede con frmacos o cardioversin

Fibrilacin auricular solitaria: Edad <60 aos y ausencia de cardiopata, incluyendo HTA.

FA solitaria
La proporcin de FA solitaria es variable de un 12 a un 30% Vara segn la forma de presentacin. En general reversible sola o con intervencin. 14% 1 episodio 15% paroxstica 10% persistente

Permanente

4%

10

Factores de riesgo de FA
Edad +75 aos Sexo: femenino. Asociacin con factores asociados son:
HTA (58%) Cardiopata estructural en el 47%

(isqumica 37%, valvular 30%, hipertensiva y dilatada 8%)

Diabetes mellitus 22% Hipertiroidismo 1,5%

25%

FA =Una enfermedad Coronaria ms ?

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FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos subyacentes de la FA no se conocen por completo. Sustrato anatmico y Electrofisiolgico Un disparador especfico (a menudo latidos ectpicos auriculares o pulmonares) Un modulador (sistema nervioso autnomo).

Una vez que la arritmia se inicia es mantenida por un mecanismo de reentrada.

Cambios estructurales macroscpicos

Dilatacin auricular izquierda y fibrilacin auricular.

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 Patrn de actividad elctrica generada.

IMPORTANTE TENER CLARO.

Si hay o no inestabilidad hemodinmica. Si la duracin del episodio es mayor o menor de 48 h.
El 25-30% duracin menor de 48 horas El 20% de duracin desconocida resto son episodios de larga duracin.

-Si existe cardiopata estructural ya que dependiendo de todo esto, el enfoque teraputico ser diferente.

Tratamiento
Objetivos generales: 1) aliviar los sntomas por los que acude el paciente a urgencias. 2) evitar las complicaciones derivadas del deterioro hemodinmico de la propia arritmia 3) prevenir los fenmenos tromboemblicos. Cmo ? *Mediante el control de la FC *Restauracin del ritmo sinusal *Profilaxis tromboemblica

Profilaxis de la tromboembolia arterial en urgencias

Respecto a las recomendaciones concretas de profilaxis antitrombtica, se distinguen tres situaciones clnicas distintas: 1) FA no valvular 2) FA asociada a vlvula protsica o valvulopata mitral 3) cardioversin de la FA.

1) FA no valvular
Estratificacin del riesgo. CHADS2 (Gage, et al.: JAMA 2001)
Congestive heart failure - 1pt Hypertension - 1pt Age > 75 - 1 pt Diabetes - 1pt Stroke or TIA - 2 pts

0 points low risk (1.2-3.0 strokes per 100 patient years) 1-2 points moderate risk (2.8-4.0 strokes per 100 patient years) > 3 points high risk (5.9-18.2 strokes per 100 patient years)

Lip Y, et al. Chest 2010, 137(2):263 Perfeccionar la estratificacin del riesgo clnico para predecir accidente cerebrovascular y tromboembolismo en la fibrilacin auricular.

Lip Y, et al. Chest 2010, 137(2):263

CHADS2 vs. CHA2DS2VASc

CHADS2 score 0: 1.4% events CHA2DS2-VASc 0: 0 events

CHA2DS2-VASc score 1: 0.6% events

CHA2DS2-VASc score 2: 1.6% events
Our approach: anticoagulation when Isch stroke risk > 0.9%/year

 De este estudio concluimos, que tal vez sea oportuno incorporar la generalizacin de las escalas de valoracin de riesgo de ictus propuestas, junto a las de hemorragia, podra mejorar la atencin de los pacientes con FA y aumentar la prescripcin de ACO al

eliminar el componente subjetivo de esta decisin.

Emergencias 2012; 24: 300-324

Emergencias 2012; 24: 300-324

 Por ello, una puntuacin alta en dicha escala no contraindica el tratamiento anticoagulante, sino que indica la necesidad de un control ms estricto de la anticoagulacin.

RE-LY
Dabigatran 110 mg twice daily Equal to warfarin in stroke prevention
Warfarin 1.69%/yr dabigatran (110mg) 1.53%/yr

Less bleeding than warfarin

Warfarin 3.36%/year dabigatran (110mg) 2.71%/yr

Dabigatran 150 mg twice daily More effective than warfarin in stroke prevention
Dabigatran (150mg) 1.11%/yr

Equivalent bleeding to warfarin

less hemorrhagic stroke than warfarin

March 2011

Cascada de coagulacin
Va intrnseca (contacto) X Inhibidores directos de Xa Va extrnseca (factor tisular) Antitrombina Inhibidores indirectos de FXa Heparina/ HBPM Xa Antitrombina Cofactor II de la heparina

Xa inactivada

Warfarina*

Protrombina

Trombina (IIa)

Trombina inactivada

Fibringeno

Fibrina

Dabigatrn etexilato

*Adems, resultan afectados por la warfarina los siguientes factores dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Protena C, Protena S

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2. Profilaxis en la fibrilacin auricular asociada a vlvula protsica o valvulopata mitral

Este riesgo justifica siempre la anticoagulacin. Los nicos frmacos aceptados actualmente para la profilaxis tromboemblica en estas situaciones

son los frmacos AVK, con los cules se debe

mantener un nivel de anticoagulacin con un INR

de 2 a 3, salvo en el caso de vlvulas protsicas

mitrales, en que debe ser superior a 2,5 (2,5-3,5).

Eventos segn INR

- N=214; FA + previo AIT

European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995; 333:5.

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Intervalo teraputico estrecho con AVK

INR diana (2,0-3,0)

Ictus isqumico

Hemorragia intracraneal

80

Episodios/1000 aos-paciente

60

40

El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza manteniendo las dosis teraputicas dentro de un intervalo muy estrecho

20

<1,5

1,5-1,9

2,0-2.5

2,6-3,0

3,1-3,5

3,6-4,0

4,1-4,5

> 4,5
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ndice internacional normalizado (IIN/INR)

1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

3. Profilaxis en la restauracin del ritmo sinusal (cardioversin)

El lmite de 48 horas para distinguir un episodio de corta duracin.

En FA de corta duracin se recomienda una dosis previa de

heparina, preferiblemente heparina de bajo peso molecular. En los casos superior a las 48 horas, se debe anticoagular

previamente al paciente durante un mnimo de tres semanas antes

de proceder a la cardioversin y continuar con la anticoagulacin durante un mnimo de 4 semanas despus de la misma

Emergencias 2012; 24: 300-324

Control de la frecuencia cardiaca

OBJETIVOS. Permitir una adecuada tolerancia al esfuerzo Preservar la calidad de vida, sin comprometer el gasto cardiaco.

Evitar la aparicin de efectos adversos.

 Objetivos del control de frecuencia cardiaca.

1.Control de la respuesta ventricular

Pacientes candidatos a esta medida terapetica: -Pacientes con FA recurrente (paroxstica o persistente) sin tratamiento con frmacos antiarrtmicos para control de la respuesta ventricular durante los espisodios paroxsticos. -Pacientes con FA de causa aguda mientras se resuelven los factores que actuaron como condicionantes -Pacientes con FA persistente o de reciente diagnstico con respuesta ventricular rpida mientras se completa el tiempo de anticoagulacin reglada para realizar cardioversin elctrica programada -Pacientes con FA crnica y respuesta ventricular rpida.

Control de la respuesta ventricular

Frmacos ms empleados en el control de la FC,( I.V )

Frmaco Dosis de carga Comienzo de accion

ESMOLOL

0,5 mg/kg en 1 min

5 min

Dosis de mantenimiento

0,05-0,2 mg/kg/min
PROPANOLOL 0,15 mg/kg

5 min

DILTIAZEM

0,25 mg/kg en 2 min

2-7 min

5-15 mg/h

VERAPAMILO

0,075-0,15 mg/kg en 3-5 min 2 min 0,25 mg/2h hasta mx 1,5 mg 5-7 mg/kg en 30 min, seguidos de 1200 mg/da (infusin contnua) 2h 0,125-0,25 mg/da

DIGOXINA

AMIODARONA

200-400 mg/da

Frmacos ms empleados en el control de la FC, ( V.O )

Frmaco Dosis de carga
0,25 mg/2 h (mx 1,5 mg) --

Comienzo
2h

Dosis mantenimiento
0,125-0,325 mg/da

DIGOXINA

DILTIAZEM
--

2-4 h

120-360 mg/da ( varias dosis)

METOPROLOL
--

4-6 h

25-100 mg/12 h 80-240 mg/da ( varias dosis)

PROPANOLOL
--

60-90 min

VERAPAMILO
800 mg/da 1 semana 600 mg/da 1 semana 400 mg/da 4-6 semanas

1-2 h

120-360 mg/da ( varias dosis )

200-400 m/da 1-3 semanas

AMIODARONA

Control de frecuencia
La digoxina en monoterapia proporciona un control insuficiente, especialmente en la respuesta al ejercicio. Son de primera opcin los betabloqueantes o antagonistas del calcio. La combinacin de digoxina o betabloqueantes o digoxina-diltiazem es til La amiodarona no es nunca una opcin para el control crnico de la frecuencia
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 Conclusiones En pacientes con fibrilacin auricular permanente, control de la frecuencia indulgente es tan eficaz como el control de la frecuencia estricta y es ms fcil de lograr.

Control del ritmo en la fase aguda (I): restauracin del ritmo sinusal
Slo se plantear si la duracin es inferior a 48 horas, el paciente ha estado correctamente anticoagulado las 3 semanas previas

Es importante recordar que en los episodios de FA

paroxstica, y por tanto con tendencia a autolimitarse, el objetivo del control del ritmo es acortar la duracin de la crisis y favorecer un control sintomtico.

Control de la frecuencia no es inferior al control del ritmo para la prevencin de

la mortalidad y morbilidad
por causas cardiovasculares y puede ser el tratamiento adecuado en pacientes con una recurrencia de la

fibrilacin

auricular

persistente despus de la cardioversin elctrica.

Principios para guiar el tratamiento antiarrtmico

El control sintomtico y la mejora de la calidad de vida. Esto no implica necesariamente la eliminacin de todos los episodios de FA. El objetivo ideal de eliminar por completo la FA no siempre se alcanza y no por ello debe considerarse la recurrencia en s misma como un fracaso siempre que el antiarrtmico

consiga que los episodios sean menos frecuentes y/ mejor

tolerados que antes.

Principios para guiar el tratamiento antiarrtmico

La eficacia de los antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal es

modesta.
La proarritmia inducida por frmacos y/o los efectos secundarios extracardiacos son eventos frecuentes.

La seguridad debe primar sobre la eficacia a la hora de guiar la eleccin

del FAA. Debe considerarse el uso de antiarrtmicos antes de la cardioversin

elctrica en los pacientes que han tenido recurrencia previa

postcardioversin en ausencia de antiarrtmicos.

RECOMENDACIONES.
Recomendacion 1: El control de la frecuencia con anticoagulacin crnica es la estrategia recomendada para la mayora de los pacientes con fibrilacin auricular. El control del ritmo no ha demostrado ser superior a el ontrol de la frecuencia ( con anticoagulacin crnica) en la reduccin dela mortalidad y la morbilidad y puede ser inferior en algun subgrupo de pacientes que el control del ritmo. El control del ritmo es apropaido cunado intervienen otras consideraciones especiales, tales como los sntomas del paciente, tolerqancia al ejercicio y preferencias del paciente.. Grado: 2A Recomendacion 2: es con fibrilacin auricular deben recibir anigoagulacin crnica con dosis ajustadas de warfarina, a menos que el riesgo de ictus sea bajo o presenten contraindicaciones esecficas para la utilizacin de warfarina ( trombocitopenia, trauma reciente o ciruga, alcoholismo, etc).. Grado: 1A

Recomendacion 3: Para los pacientes con fibrilcin auricular las siguientes drogas se recomiendan por su demostrada eficacia en el control de la frecuencia durante el ejercicio y en reposo: atenelol, metoprolol, diltiazem y verapamil ( en orden

alfabtico). La digoxina es eficaz exclusivamente en reposo y por tanto debe ser

utilizado como un agente de segunda lnea para el control del ritmo en la fibrilacin auricular.. Grado: 1B Recomendacion 4: Para los pacientes que escogen la cardioversin aguda para conseguir un ritmo sinusal en la fibrilacin auricular para conseguir un ritmo sinusal en la fibrilacin auricular, tanto la cardioversin directa (Grado: 1C+) como la cardioversin farmacolgica (Grado: 2A) son opciones apropiadas.

Recomendation 5: Tanto la ecocardiografa transesofgica con anticoagulacin previa seguida por cardioversin precoz ( en ausencia de trombo intracardaco) con anticoagulacin postcardioversin versus cardioversin diferida con

anticoagulacin pre y post son estrategias adecuadas para el manejo de los

pacientes que eligen la cardioversin. Grade: 2A Recomendation 6: La mayora delos pacientes revertidos a ritmo sinusal desde una

fuibrilacin auricuar no deben ser tratados con terapia para el mantenimiento del
ritmo dado que los riesgos superan a los beneficios. En un grupo seleccionado de pacientes cuya calidad de vida se ve afectada por la fibrilacin auricular, los agentes farmacolgicos recomendados para mantener el ritmo son amiodarona, disopyramide, propafenone, y sotalol (orden alfabtico). La eleccin del agente depende fundamentalmente de los riesgos especficos de los efectos secundarios segn las caractersticas del paciente.