Internista Hospitalista: Ventaja o Desventaja?

Dr. Moisés Aurón, FAAP, FACP Guadalajara, Jalisco Noviembre 1, 2012

Conflicto de intereses

Ninguno

1996: Término acuñado

Hospitalista: Justificación
• Médicos generalistas ven pacientes hospitalizados solo 12% del tiempo • Médico generalista típico en EUA ve condiciones que requieren hospitalización no más de 3 veces por año. (Advisory Board) • AMA: Mas del 70% de admisiones por generalistas son por diagnósticos que ven una vez al año.

http://www.acponline.org/pressroom/naipfact.htm

Hospitalista

Médico que se especializa en el tratamiento de pacientes hospitalizados de otros médicos con el fin de minimizar el número de visitas al hospital por otros médicos

1997: NAIP (Asociación Nacional de Médicos de Hospital)

John R. Nelson, MD; Bellevue, WA Winthrop F. Whitcomb, MD; Springfield, MA.

Reunión Anual
• 1997 (Abril): Primera conferencia del NAIP (“Manejo del Paciente Hospitalizado”), UCSF. ~ 200 asistentes. • 1998 (Abril): Primera conferencia annual – mas de 100 asistentes y profesores.

1998: Médicos Familiares
Exclusión del cuidado de pacientes hospitalizados Porcentaje de hospitalizaciones manejadas el año pasado

N = 4,800 45.6 % contestaron la encuesta http://www.aafp.org/fpm/1998/1100/p54.html

• Comparación entre el cuidado médico antes de establecer un servicio de hospitalistas • Hospitalistas - disminuyeron los costos 14% - disminuyeron tasa de readmision 54%

Ann Intern Med. 1998;129:197-203.

Primavera 1999
• NAIP establece que las referencias de pacientes a hospitalistas por parte del médico de atención primaria deben ser voluntarias.

• Necesidad de 19,000 a 30,000 hospitalistas para cubrir las necesidades de atención médica hospitalaria en EUA.

Am J Med. 1999;106:441– 445.

Seguridad en el Nuevo Milenio
• 98,000 pacientes mueren al año por errores médicos • 6a causa global de Mortalidad • Equivalente a un Boeing 747 estrellandose cada tercer día!

Seguridad en el Nuevo Milenio
Atención de salud: •Segura •Efectiva •Centrada en el paciente •Oportuna •Eficiente •Igualdad de atención

http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf

• • • •

Cedars-Sinai, LA. N = 477 (hospitalistas) N = 1,160 control Julio 1, 1996 a June 30, 1997.

CHEST 2001; 119:580–589

2001 – Hospitales en EUA con servicio de Medicina Hospitalaria Barnes-Jewish Hospital Brigham and Women’s Hospital Cleveland Clinic Duke University Medical Center Hospital of the University of Pennsylvania Massachusetts General Hospital Mayo Clinic Stanford University Hospital UCLA Medical Center University of California, San Francisco Medical Center University of Chicago Hospitals University of Michigan Medical Center

Disminución en costos del hospital ~ 13.4% Disminución de estadía hospitalaria ~16.6% Resultados inconsistentes en reducción de mortalidad nosocomial y tasas de rehospitalización Preservación de la satisfacción del paciente Efectos positivos en la enseñanza

• Otoño 2002
Referencia al hospitalista No referencia

61%

85% catalogaron el cuidado de los hospitalistas como “bueno” a “excelente”

A los dos años de seguimiento hubieron diferencias significativas:
• Menor estadía intrahospitalaria (0.61 día menos; P 0.002) • Menor costo ($822 menos; P 0.002) • Menor mortalidad • Intrahospitalaria (Riesgo de daño ajustado, 0.71 [95% CI, 0.54-0.93]) • A 30 y 60 días de seguimiento post-alta

A los 2 años: • Menor estadía intrahosp (-0.49 día (P=0.01). • Costos disminuídos ~ $782 (P=0.01).

• Mortalidad a 30 días (P=0.04) • 4.2% - hospitalistas • 6.0% - no-hospitalistas • Riesgo relativo 0.65 (CI, 0.44-0.96; P=0.03)

Primavera 2003

• Mas generalistas consideran que ver pacientes en el hospital hace ineficiente su tiempo (P < 0.001) • Hospitalistas mejora calidad de atención (P=0.002) • Mas personas en desacuerdo que: • Hospitalistas disminuyen la satisfacción profesional (P < 0.001) • Hospitalistas afectan la relación médico-paciente (P<0.001)

http://www.the-hospitalist.org/details/article/257875/Resource_Utilization_How_Hospitalists_Add_Value_to_the_Bottom_Line.html

3. Everett GD, Anton MP, Jackson BK, Swigert C, Uddin N. “Comparison of hospital costs and length of stay associated with general internists and hospitalist physicians at a community hospital.” Am J Manag Care. 2004;10:626-30. 4. Gregory D, Baigelman W, Wilson IB. Hospital economics of the hospitalist. Health Services Research. 2003:38(3): 905-18; discussion 919-22. 8. Kaboli PJ, Barnett MJ, Rosenthal GE. Associations with reduced length of stay and costs on an academic hospitalist service. Am J Manag Care. 2004;10: 561-8. 10. Palmer HC, Armistead NS, Elnicki DM, et al. The effect of a hospitalist service with nurse discharge planner on patient care in an academic teaching hospital. Am J Med. 2001;111: 627-632. 16. Wachter RM and Goldman L. “The hospitalist movement five years later.” J Am Med Assoc. 2002;287:0487-94.

2004: Estándares de Seguridad
• • • • Expediente electrónico Tecnología de Información Monitorización de datos Sistemas de reporte de fallas • Análisis de fallas en el sistema

Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, Erickson SM. http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309090776

• N = 76,926 (2002 - 2005) • Neumonía, ICC, dolor de pecho, EVC isquémico, IVU, exacerbación de EPOC • 45 hospitales - 284 hospitalistas - 993 internistas generales - 971 médicos familiares
N Engl J Med 2007;357(25):2589-600.

• N = 76,926 (2002 - 2005) • Neumonía, ICC, dolor de pecho, EVC isquémico, IVU, exacerbación de EPOC • 45 hospitales - 284 hospitalistas - 993 internistas generales - 971 médicos familiares
N Engl J Med 2007;357(25):2589-600.

Manejo conjunto: Cirujano + Hospitalista

• N = 526 – cirugía electiva en pacientes de alto riesgo • Incremento en alta hospitalaria sin complicaciones 61.6% vs. 49.8% • Menor tasa de complicaciones 30.2% vs. 44.3% • Estadía intrahospitalaria 5.1 days vs. 5.6 days • Preferencia de ortopedistas y enfermeras por el modelo de hospitalistas

Ann Intern Med. 2004;141:28-38.

• No hubieron diferencias significativas en mortalidad, readmisiones, estadía intrahospitalaria o satisfacción del paciente. • Personal de enfermeria y de salud: Percepción sólida de mejoría del cuidado médico • Reducción de costos - $1439 por admisión.

Mejorar comunicación con el médico generalista Mejorar reconciliación de medicamentos Explicar bien al pacient las instrucciones post-alta Mejorar la comunicación del médico al enfermo

Hospitalistas: Líderes en Seguridad del Paciente

Hospitalists as Emerging Leaders in Patient Safety (HELPS) Consortium Ann Arbor VA/Universidad de Michigan

Flanders SA, Kaufman SR, Saint S. J Patient Saf. 2005;1:78-82. Flanders SA, Kaufman SR, Saint S, Parekh VI. J Patient Saf. 2009;5:3-8.

Mejoría de Calidad: SHM

• Tromboembolismo Venoso • SQUINT:Repositorio de proyectos de calidad

250 + sitios con mentoría implementada 1000 + hospitales siguiendo las guías

Valor agregado
Mortalidad Compra basada en valor (VBP) - Medidas centrales de calidad - Satisfacción del Paciente

Trancisión post-alta Reconciliación de medicamentos Cita de seguimiento

Condiciones adquiridas nosocomialmente - Neumonia - IVU por Foley - Caídas - Ulceras decúbito - Objetos extraños

Calidad Costo
Readmisiones - Todas causas - Falla cardiaca - Neumonía

Medidas reportadas públicamente (CMS Hospital Compare) - ICC, IAM, Neumonía, - Asma - Antibioticos (Cirugía) - Mortalidad

Medidas Centrales de calidad - IAM, ICC, Neumonía, Asma, TEV, SCIP (Cirugía)

Conway PH. J Hosp Med 2009;4:507–511.

Mejoría en el desempeño de medidas de calidad públicamente reportadas

J Hosp Med 2010;5:200–207.

Mejoría en el desempeño de medidas de calidad públicamente reportadas

J Hosp Med 2010;5:200–207.

Mejoría en el desempeño de medidas de calidad públicamente reportadas
Por cada 10% de incremento en el número de pacientes admitidos por hospitalistas, hay una disminución en el porcentaje de oportunidades de mejoría de: • 0.5% (P < 0.001) – ingreso con IAM • 0.6% (P < 0.001) – alta con IAM • 0.5% (P = 0.004) – alta con ICC • 1.5% (P = 0.006) – alta con neumonia

J Hosp Med 2010;5:200–207.

• • • •

• •

Identificar correctamente al paciente - Medicina correcta; tipo de sangre correcto Notificar oportunamente al médico Uso seguro de medicamentos (etiquetar frascos; cuidado con anticoagulantes; reconciliación de medicamentos) Prevenir infecciones (lavado de manos, prevenir infecciones por catéteres centrales, sondas urinarias, herida quirúrgica, infecciones difíciles de tratar) Identificar pacientes suicidas Evitar errores en cirugía (operar al paciente correcto, en el órgano correcto, en el sitio correcto).

www.jointcommission.org.

• Estancia intrahospitalaria - 0.64 días menos • Costo del hospital - $282 menos (P =0.001) • Costos de Medicare 30 días post-alta - $332 más (P=0.001) • Menos posibilidades de alta a la casa (OR 0.82 [95%CI,0.78-0.86]) • Mas visitas a Urgencias (OR 1.18 [CI,1.12-1.24]) • Mas readmisiones (OR 1.08 [CI,1.02 - 1.14]) • Menos visitas al médico internista general • Mas altas a centros de rehabilitación

Nuevos retos: ACGME
• Límite de 80- horas semanales • Residentes de primer año – límite de trabajo consecutivo de 16 hours • Cambio a trabajo por turnos • Hospitalistas/nocturnistas – incremento de cobertura de turnos previamente cubiertos por residentes.
N Engl J Med July 8 2010; 363:e30

Demanda de Intensivistas

• Estudio prospectivo observacional • Comparación de mortalidad y duración de estancia en la UTI • Hospitalistas vs. Intensivistas • N = 828
J Hosp Med 2012;7:183–189.

Demanda de Intensivistas
Mortalidad • OR 0.8 (95% CI 0.49 -1.18; P = 0.23) • UTI - OR 0.8 (95% CI 0.51- 1.32; P = 0.41) • Estancia intrahospitalaria – diferencia 0.9 días (P=0.98) • Pacientes en ventilación mecánica tratados por un intensivista • menor estancia intrahospitalaria (10.6 vs 17.8 días, P < 0.001) • UTI (7.2 vs 10.6 días, P = 0.02) • Tendencia a menor mortalidad intrahospitalaria (15.6% vs 27.5%, P = 0.10).
J Hosp Med 2012;7:183–189.

Hospitalistas para llenar el vacío?

Crit Care Med 2012; 40(6):1952-6.

Hospitalistas para llenar el vacío?

• Propuesta de crear un programa de entrenamiento de un año de duración • Si solo el 5% de los hospitalistas reciben dicho entrenamiento, 2500 nuevos intensivistas podrían entrar al mercado laboral disminuyendo el impacto del déficit actual y futuro de intensivistas.
Crit Care Med 2012; 40(6):1952-6.

Crecimiento de la Medicina Hospitalaria en EUA
2000
Hospitalistas Miembros SHM Asistentes al Congreso anual <200 > 3,000 <1,000 <500

2012
> 30,000 > 10,000

Rápido crecimiento: 2005

American Medical Association. Physician Characteristics and Distribution in the US

Sustentabilidad

Greenwald R, et al. The Permanente Journal. 2011;15(3):51-60.

Cobertura de guardias

Today’s Hospitalist 2011 Career Survey

Satisfacción Profesional

J Gen Intern Med. 2012 27(1):28–36

• N = 816

• 62.6% alta satisfacción en el trabajo (≥4 en escala de 5) • 69.0% alta satisfacción con la especialidad • Mas satisfechos con calidad de atención y relaciones colegiales.

Satisfacción Profesional

• Menos satisfechos con clima organizacional, autonomía, compensación y tiempo personal.
• 29.9% burnout – predispuestos a abandonar el empleo y disminuir calidad.

J Gen Intern Med. 2012 27(1):28–36

Bases para Promover Incentivos

Today’s Hospitalist 2011 Career Survey

Salario acorde al lugar de trabajo

Today’s Hospitalist 2011 Career Survey

Hospitalistas como educadores

http://www.the-hospitalist.org/details/article/257949/Education_Hospitalists_Add_Value_to_Formal_and_Informal_Learning_Processes.html

Hospitalistas como educadores

7. Chung P, Morrison J, Jin L, Levinson W, Humphrey H, Meltzer D. “Resident satisfaction on an academic hospitalist service: time to teach.” Am J Med. 2002; 112: 597-601. 8. Landrigan CP, Muret-Wagstaff S, Chiang VW, Nigrin DJ, Goldmann DA, Finkelstein JA. “Effect of a pediatric hospitalist system on housestaff education and experience.” Arch Ped Adoles Med. 2002; 156 (9): 877-83. 9. Hunter AJ, Desai SS, Harrison RA, Chan BK. “Medical student evaluation of the quality of hospitalist and non-hospitalist teaching faculty on inpatient medicine rotations.” Acad Med. 2004; 79:78-82.

10. Kulaga, ME. “The positive impact of initiation of hospitalist clinician educators.” J Gen Intern Med.2004; 19(4): 293-301. 11. Hauer K, Wachter R, McCulloch C, Woo G, Auerbach A. Effects of hospitalist attending physicians on trainee satisfaction with teaching and with internal medicine rotations. Arch Intern Med. 2004; 164: 1866-71.

Subespecialización: Pediatría

Variedades de Hospitalistas
• • • • • • • • • • Hospitalista Académico Hospitalista No Académico Servicio de Manejo Conjunto (Cirugía) Servicio de Interconsulta de Medicina Servicio de Medicina Perioperatoria Especialistas en Procedimientos Nocturnistas Cuidados Paliativos y Hospicio (Fin de la vida) Hospitales de cuidado agudo prolongado (LTACH) Especialidades (Pediatría, Neurología, Cardiología, etc.)

Quiénes aprecian el Valor del Hospitalista?
• Administración del Hospital
• Enfermería • Médico de atención primaria • Especialista • Médicos de Urgencias

http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Administración del Hospital
• Mínima variabilidad clínica • Mejor uso de recursos - Documentación, cobro - Alta temprana  más camas libres • Cuidado de pacientes no asignados • Uso de sistemas  soluciones, mejoría de calidad • Servicio de comités
http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Enfermería
• Médico siempre disponible • Oportunidades de educación a enfermeria • Hospitalista “piensa” y actúa similarmente a otros trabajadores del Hospital • Oportunidades de trabajo en equipo (farmacia, imagenología, rehabilitación, manejo del dolor, inhaloterapia, etc.)
http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Médico de Atención Primaria
• Menos responsabilidad de guardia • No es responsible por pacientes no asignados • Mayor eficiencia en el consultorio con mayor ingreso económico • Mejor estilo de vida • Mas dedicado a educación médica contínua del paciente ambulatorio
http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Especialistas
• • • • Alta temprana permite tener mas camas Mejor transición de la UTI al piso Manejo médico del paciente quirúrgico El especialista se concentra en su consulta externa e interconsultas exclusivamente

http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Médicos de Urgencias
• • • • • Mejor transición al piso Disponibilidad de interconsulta de Medicina Ayuda a la estratificación (triage) Manejo de unidades de observación Solución para los pacientes no asignados

http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Medios de Información
Associated Press/ USA Today September 19, 2002 “Hospitalists Becoming Common”
NYT December 2002 “Hospitalists Improve Quality”

Birmingham Business J “Hospitalist Jobs Aid Patients”-

May 26, 2010

Physicians Weekly “There is a Doctor in the House” Boston Globe “Doctors Focusing on Bedside Manner” Pensacola News Journal “New Face in the Hall” New Hampshire Telegraph “New Breed of Doctors Calling Hospitals Home”

Consideración de carrera como Hospitalista
Generalismo Atención Primaria

Modelo Tradicional
Medicina Aguda y de subespecialidad Generalismo & Medicina Aguda y de subespecialidad

Subespecialidad

Modelo Nuevo

Hospitalista

La Medicina Hospitalaria es una Especialidad?
• Conciencia de grupo • Bibliografía propia separada • Competencias Definidas • Sociedad Profesional • Credentialización • Programas definidos • Certificación Nacional de residencia y • FHM, SFHM subespecialidad • Grupos de • Educación Médica Hospitalistas/ Contínua separada Organización Administrativa

La Medicina Hospitalaria es una Especialidad?

Formación Profesional

Today’s Hospitalist 2011 Career Survey

Publicaciones Periódicas

+ todos las demás publicaciones de sub-especialidad.

Publicaciones en Medicina Hospitalaria: Textos

SHM: Educación en Línea

Liderazgo: Entrenamiento y Capacitación

• Certificación en Liderazgo en Medicina Hospitalaria desde el 2011

Defensa de derechos y Legislación
• Calidad y Seguridad del Paciente • Reforma de Pagos • Tecnología de Información relacionada a Salud

Congreso SHM 2013

Hospitalistas: Fuerza para el Futuro
• • • • Entusiastas, Brillantes, Comprometidos Liderazgo Innovador, Dedicado Fuerza creativa – talento empresarial Generador de recursos económicos - A pesar de la recesión • Líderes en Seguridad del Paciente y Calidad de Atención Médica

Hospitalista: Conclusiones
• Foco profesional primario – cuidado médico del paciente hospitalizado. • Sin práctica de consulta externa. • Pacientes referidos por el médico generalista • Coordinación del cuidado del paciente hospitalizado: - visita médica - orden de medicamentos y pruebas - integración de recomendaciones (subespecialidad) - actualización de la familia hasta el alta del enfermo.

http://www.acponline.org/pressroom/naipfact.htm

Hospitalista: Conclusiones
• Interconsulta de Medicina Interna a Cirujanos y subespecialistas • Cuida al paciente “no asignado” (sin médico primario. • Enseñanza, Investigación • Liderazgo (comités, política relacionada al cuidado hospitalario, calidad y seguridad, etc.) • Liderazgo nacional

http://www.acponline.org/pressroom/naipfact.htm

MUCHAS GRACIAS !

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