DRA. ANGLICA GARCA FRAGOSO R2A HOSPITAL CIVIL NUEVO DR.

JUAN I MENCHACA JUNIO 2010

Spielman FJ. Anaesthetic management of the obstetric patient with cardiac disease. Clin Anesth 2003; 4:247-250;Gianopoulus JG. Cardiac disease in pregnancy. Med Clin North Am 1999;73:639-51.

PARAMETRO VOLUMEN SANGUINEO (L/min) FC (LATIDOS/MINUTO) PRESION SISTOLICA (mmHg) PRESION DIASTOLICA (mmHg) RVS (dina-cm-seg) RVP (DINA-CM-SEG) PRESIN COLOIDOSMOTICA (MMHG) CONCENTRACIN PLASMATICA ACTIVA DE RENINA (PG/ML) PEPTIDO NATRIURETICO (PMOL/L) VOLUMEN PLASMATICO (ML) VOLUMEN ERITROCITARIO (ML)

NO EMBARAZADA 4.5 70 110 80 1 600 119 21 16 54 2 500 1 500

EMBARAZADA 6.0 85 105 70 1 000 78 18 41 30 3 800 1 800

Gianopoulus JG. Cardiac disease in pregnancy. Med Clin North Am 1999;73:639-51.

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD

Mayor viscosidad plasmtica Aumento de factores de la coagulacin II, VII, IX y X Disminucin de la actividad fibrinoltica plasmtica

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ESTADIO TRABAJO DE PARTO PREPARTO INICIO ESTADIO I FINAL ESTADIO I ESTADIO II POSTPARTO INMEDIATO 1h POSTPARTO

% INCREMENTO GC 0 15 30 45 65 30-50

GC L/min (EN PROMEDIO) 5.6 6.3 7.2 8.2 9.2 7.3

EN CADA CONTRACCIN SE PRODUCE UN AUMENTO 15% GC

Easterling T,.Benedetti T: Principles of invasive hemodynamic monitoring in pregnancy. En Clark S y cols. Critical Care Obstetrics 2001; pg 72-85

FLUCTUACIONES EN EL GASTO 12.00 CARDACO

10.00 BASAL CONTRAC CIONES
1.

2.

3.

Dolor y ansiedad (liberacin de 8.00 catecolaminas) Contracciones uterinas (aumento 6.00 GC 20%) 4.00 2 Fase TP (Valsalva)
2.00 0.00

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Gran aumento del volumen intravascular (aumenta GC) Cese de la compresin de la vena cava inferior Aumento del volumen sanguneo (autotransfusin por contraccin uterina) Perdida sangunea (parto/cesrea)

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El mayor riesgo para la paciente cardipata embarazada, de acuerdo con los cambios fisiolgicos del embarazo, se presenta: Entre las 20-24 semanas de embarazo. Durante trabajo de parto y parto. Puerperio inmediato

Easterling T,.Benedetti T: Principles of invasive hemodynamic monitoring in pregnancy. En Clark S y cols. Critical Care Obstetrics 2001; pg 72-85

CARDIOPATIA ADQUIRIDA

PORCENTAJE
90% 6.5% 3.5% 1%

El 75% est relacionada con enfermedad reumtica cardaca El 25% Cardiopatas congnitas

Estenosis Mitral Insuficiencia Mitral Insuficiencia aortica Estenosis aortica

CARDIOPATIA CONGNITA
CIV CIA PCA Tetraloga de Fallot Sx Eisenmenger Coartacin de aorta Estenosis aortica Estenosis pulmonar Hipertensin pulmonar primaria

PORCENTAJE
7-26% 8-38% 6-20% 2-15% 2-4% 4-18% 2-10% 8-16% 1-2%
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GRUPO I: BAJA MORTALIDAD (1%)

1. 2. 3. 4. CIV CIA PCA Enfermedad pulmonar y tricuspidea 5. Tetraloga de Fallot corregida 6. Vlvula biolgica 7. Estenosis mitral clase I y II NYHA

GRUPO II: MEDIANA MORTALIDAD (5-15%)

1. Estenosis mitral clase III y IV NYHA 2. Estenosis aortica 3. Coartacin de la aorta s/compromiso valvular 4. Tetraloga de Fallot sin corregir 5. IAM previo 6. Sx Marfan sin compromiso artico 7. Estenosis mitral con FA 8. Vlvula mecnica

GRUPO III: ALTA MORTALIDAD (25-50%)

1. Hipertensin Pulmonar Primaria 2. Enfermedad de Eisenmeger 3. Coartacin de la aorta con compromiso valvular 4. Sx de Marfan con compromiso Artico

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CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

ACTIVIDAD FISICA NORMAL LIMITACION LIGERA DE ACTIVIDAD FISICA LIMITACION NOTABLE DE LA ACTIVIDAD FISICA. EN REPOSO NO HAY SNTOMAS INCAPACIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA ALGUNA SIN SINTOMAS, QUE TAMBIN PUEDEN APARECER EN REPOSO

;Gianopoulus JG. Cardiac disease in pregnancy. Med Clin North Am 1999;73:639-51.

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Representa 90% lesiones reumaticas 25% de las pacientes manifiestan los sntomas durante el embarazo Existe una disminucin del rea de la vlvula mitral
COMPLICACIONES:
EDEMA PULMONAR FA

1. 2. 3. 4. 5.

llenado diastlico del VI del volumen sistlico del VI de presin en la AI volumen de la AI de la presin en cua pulmonar

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Rara vez se complica primariamente en un embarazo (endocarditis bacteriana) Resulta de un estrechamiento del rea valvular artica, con aumento de la poscarga valvular para la eyeccin del VI.
de presin en el VI Hipertrofia de VI del volumen del VI de la complacencia del VI Mantiene la contractilidad

1. 2. 3. 4. 5.

TOLERAN MUY MAL EL EMBARAZO

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Es la 2 lesin valvular reumtica, mas frecuente del embarazo 6.5% La sobrecarga de volumen del VI es bien tolerada.

1. Regurgitacin de parte del volumen sistlico hacia aurcula izquierda 2. Sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo 3. Disminucin de la contractilidad miocrdica

BRADICARDIA: VOLUMEN SISTOLICO RIESGO DE PRESENTAR FA

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Puede ser congnita o adquirida Es consecuencia de una sobrecarga crnica de volumen que resulta en hipertrofia y dilatacin asociados a un aumento de la complacencia ventricular
TOLERAN MAL LA BRADICARDIA Y EL AUMENTO DE LA POSCARGA

1. del volumen de fin de distole del ventrculo izquierdo 2. del volumen sistlico efectivo 3. Dilatacin del ventrculo izquierdo

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En ausencia de hipertensin pulmonar, toleran bien el embarazo Mortalidad 40% cuando coexiste Hipertension pulmonar. Los cambios fisiologicos del embarazo aumenta el grado del shunt.
COMPLICACIONES:
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA

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Cuando es pequeo tolera normalmente el embarazo (asintomatico). La mortalidad materna puede ser de 5-6% cuando se acompaa de hipertensin pulmonar.
COMPLICACION: INSUFICIENCIA VENTRICULAR

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Estadio final de la hipertensin pulmonar secundaria. Shunt izquerda-derecha de larga evolucin Mortalidad materna 30-50%

1. Reduccin en el rea transversal del lecho capilar pulmonar 2. Inversin del shunt: derechaizquierda 3. Hipoxemia arterial

TOLERAN MAL LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

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15% cardiopatas congnitas. Es el factor etiolgico ms comn de shunt de derecha a izquierda. Las pacientes que presentan sncope, policitemia (hto 60%), SatO2 80%, ICC, hipertensin VD tienen mayor riesgo.
COMPLICACIONES:

1. Resistencia Vascular Sistemica 2. Resistencia Vascular Pulmonar 3. Hipoxemia arterial

ENDOCARDITIS MUERTE SBITA FA

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Se asocia con una mortalidad materna 50% La mayor parte de las muertes ocurre durante el trabajo de parto y el puerperio.
1. Resistencias venosas pulmonares 2. Precarga VD 3. Gasto cardiaco 4. Hipertrofia VD 5. Alteraciones en la contractilidad ventricular

RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

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IC en el ltimo mes de gestacin o puerperio mediato. 1% de las cardiopatas del embarazo. Incidencia: Raza negra, mltiparas 30 aos, embarazo gemelar.
1. APARICION INESPERADA Y GRAVE 2. ICC 3. Dolor torcico y palpitaciones 4. Embolismos pulmonares o perifericos

CARDIOPATIA DE ALTO RIESGO

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Baja incidencia 1: 35 700 partos, 7.5% mortalidad materna Mortalidad 45% cuando la cesrea o parto se produce 2 semanas previas o posteriores a IAM. Arteriosesclerosis es la ms frecuente. Otros mecanismos: cocana, vasculitis, enfermedad de Kawasaki

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CLASE I Y II NYHA
PANI ECG SATO2 CATTER URETRAL

CLASE II Y III NYHA

PANI ECG SATO2 CATTER URETRAL LNEA INTRA ARTERIAL PVC CATTER EN ARTERIA PULMONAR

Easterling T,.Benedetti T: Principles of invasive hemodynamic monitoring in pregnancy. En Clark S y cols. Critical Care Obstetrics 2001; pg 72-85

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CARDIOPATIA

FC

PRECARGA

POSCARGA

CONTRACTILIDAD

Estenosis Mitral
Insuficiencia Mitral Estenosis aortica Insuficiencia aortica Estenosis pulmonar Hipertension pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrofica Shunt izquierdaderecha Shunt derechaizquierda Enfermedad isquemica

M - LD
M - LA M M - LA M M M M - LD M M M - LD

M - LD
M - LD M - LA M - LD M - LA M - LA M - LD M - LA M - LA M - LA M - LD

M - LD
M - LD M - LA M - LD M - LA M - LA M - LD M M - LA M - LA M - LD

M - LD
M - LD M - LA M - LD M - LA M - LA M - LD M M - LA M - LA M - LD
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Carvalho J. En Textbook of Obstetric Anesthesia - Birnbach D, 2000, pg 553

CARDIOPATA Estenosis Mitral I y II NYHA Estenosis Mitral III y IV NYHA Insuficiencia Mitral Estenosis aortica Insuficiencia aortica

TCNICA ANESTSICA REGIONAL GENERAL REGIONAL GENERAL REGIONAL

Estenosis pulmonar
Hipertension pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrofica

GENERAL
GENERAL GENERAL, REGIONAL? GENERAL

Shunt izquierda-derecha
Shunt derecha-izquierda Enfermedad isquemica

GENERAL
GENERAL GENERAL, REGIONAL?
25

Carvalho J. En Textbook of Obstetric Anesthesia - Birnbach D, 2000, pg 553

CARDIOPATA

TCNICA ANESTSICA

OBSERVACIONES 1. Evitar taquicardia materna (bloqueadores) 2. La vasodilatacion atenua el aumento de volumen circulatorio (contracciones uterinas) 3. CONTRINDICADA Meperidina (taquicardia) 4. Control de lquidos 1. Evitar respuesta adrenrgica a intubacion con -bloqueadore y/o opioides 2. Etomidato y succinilcolina son inductores anestesicos de eleccin 3. Mantenimiento: Halotano o enfluorano en aire y oxgeno 4. EVITAR isofluorano RVS y ON RVS 5. Administrar furosemide en el alumbramiento para evitar edema agudo pulmonar 6. Monitorizacion estricta 48 horas
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Estenosis Mitral NYHA I y II

REGIONAL (Peridural)

Estenosis Mitral NYHA III y IV

GENERAL (AGB)

Spielman FJ. Anaesthetic management of the obstetric patient with cardiac disease. Clin Anesth 2003; 4:247-250;Gianopoulus JG. Cardiac disease in pregnancy. Med Clin North Am 1999;73:639-51.

CARDIOPATA

TCNICA ANESTSICA

OBSERVACIONES
1. Si se est utilizando heparina suspender 24 hs antes parto y/o cesarea; reiniciar 3-24 hs despus de nacimiento 2. Retirar catter antes de reiniciar manejo con heparina 3. Si la paciente presenta TDP con terapia anticoagulante con heparina, revertir con protamina 4. La paciente que est tomando warfarina administrar PFC para prevenir hemorragias 1. Evitar Oxitocina, ergometrina, ketamina 2. Etomidato, RMND, opioide para induccin anestsica 3. Mantenimiento: Isofluorano (minima depresin miocrdica) 4. Evitar hipoxia, hipercabia, aumento presion intratorcica 5. VASODILATADORES PULMONARES: NG, PGE)
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PRTESIS VALVULAR

REGIONAL (Peridural) GENERAL

HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA

GENRAL (AGB)

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CARDIOPATA

TCNICA ANESTSICA

OBSERVACIONES 1. Evitar reducir RVS, VS y retorno venoso 2. La tcnica anestsica, debe estar basada en narcticos 3. EVITAR agentes voltiles, producen depresin miocrdica 4. Control estricto de liquidos 5. Administrar O2 100% 6. Tx taquicardia con betabloqueadores

TETRALOGIA DE FALLOT

GENERAL (AGB)

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MEDICAMENTOS
DIURETICOS Furosemide ANTIHIPERTENSIVO S Betabloqueadores Metildopa IECAS VASODILATADORES Nitratos ANTICOAGULANTES Warfarina Heparina Heparina bajo peso

ALTERACIONES FETALES

INDICACIONES CARDIOPATA EMBARAZADA

Prevencin de congestion asociada a enfermedad valvular

Aumenta los niveles urinarios de Na y K

Disminuye FC, bajo peso al nacimiento Sin efectos adversos Malformaciones urogenitales, muerte intrauterina, bajo peso al nacimiento Bradicardia

Hipertension, arritmias supraventriculares, control FC en pacientes estenosis mitral Hipertensin CONTRAINDICADOS DURANTE EL EMBARAZO

Se utilizan poco para congestion venosa

Hemorragia, malformaciones congenitas Hemorragias Hemorragia, parto prolongado, bajo peso al nacimiento Hemorragia, parto prolongado, bajo peso al nacimiento

Valvulas mecanicas asociadas FA (12-36sdg) Vlvulas mecanicas asociadas FA (12-36sdg) CONTRAINDICADA DURANTE EL EMBARAZO Pacientes con eventos tromboticos previos, trombosis valvulas mecanicas (dosis bajas 80mg/da)

AAS

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MEDICAMENTOS
ANTIARRITMICOS
Digoxina Adenosina Quinidina

ALTERACIONES FETALES

INDICACIONES CARDIOPATA EMBARAZADA

Sin efectos adversos mayores Sin efectos adversos mayores Txicidad sistemica a dosis elevadas

Manejo arritmias supraventriculares Manejo de arritmias supraventriculares Ocasionalmente para manejo de arritmias auriculares o ventriculares Ocasionalmente para manejo de arritmias auriculares o ventriculares Se utiliza poco durante el embarazo para manejo de arritmias auriculares o ventriculares en pacientes de alto riesgo

Procainamida

Sin efectos adversos mayores

Amiodarona

Retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretermino

Lidocana

Bradicardia fetal, toxicidad cardaca y SN en el RN. Disminuye tono uterino y flujo placentario.

Manejo de arritmias

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UTILIZAR CON PRECAUCIN: menor dosis e infusin ms lenta RIESGO/BENEFICIO: efectos hemodinamicos adversos/hemorragia postparto/postcesarea
MEDICAMENTO EFECTOS

OXITOCINA
ERGOMETRINA

Relajacin de msculo liso vascular Disminucin de TA

Elevan la TA por vasoconstriccin perifrica

PROSTAGLANDINAS Poco efecto cardiovascular (Misoprostol)

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"How happy is the blameless Vestal's lot! The world forgetting, by the world forgot. Eternal sunshine of the spotless mind! Each pray'r accepted, and each wish resign'd. Alexander Pope
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