INT.

MED RODY HUAMAN FLORES

I .- ANTECEDENTES. Siglo XVI se usaba el trmino peritiflitis

1886 ; Fitz reconoci la apendicitis como una entidad clnica.

1889: McBurney describe la clnica antes de su perforacin

II .- INCIDENCIA .
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio Rara en lactantes ; Incidencia mxima en la 2 - 3 dcadas. Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.

III .- ANATOMIA.
Es un divertculo verdadero. Mide 6-8 cm. Funcin :en mamferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser afectada (diarrea por clera, amebiasis)

Vlvula de escape de gases en lactantes Produccin de IgA Usos mdicos: reemplazo de urter

 PARACECAL

INTERNA RETROCECAL PELVICA PARACECAL EXTERNA ILEAL OTROS

39% 23.64% 21.24% 8.7% 2.11% 4.98%

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Histologia apendicular normal

Tejido linfoide aparece 2 sem despus del nacimiento, 200 folculos a los 20 aos, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen

IV .- FISIOPATOLOGIA. Factor predominante : Obstruccin de la luz. Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml * 60% relacin con hiperplasia folculos linfoides * 35% relacin con fecalito

* 4% relacin con cuerpos extraos

* 1% con estenosis y tumores . En paciente VIH 30% por citomegalovirus

Fenmenos que siguen a la obstruccin.

1 .- OBSTRUCCIN Acumula moco y pus. Moco se transforma en pus ( bacterias )

AUMENTO DE LA PRESIN INTRALUMINAL

2 .- Obstruccin del drenaje linftico = APENDICITIS FOCAL AGUDA Aumento continuo de la presin. 3 .- Obstruccin del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA. Continua el proceso 4 .- Obstruccin del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA. Contina el proceso. 5 .- Perforacin a travs de los infartos = APENDICITIS PERFORADA. ( localizada / libre )

CRITERIOS QUIRURGICOS:

Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado.

Supurada : apndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento.

Gangrenosa : apndice dilatada con necrosis en parches

Perforada : necrosis transmural, solucin de continuidad

HALLAZGOS PATOLOGICOS:
Focal Aguda : PMN en mucosa, submucosa, muscular, infiltrado perivascular.

Supurada : adems necrosis mucosa y submucosa, microabscesos y exudado en luz y serosa

Gangrenosa: adems ulceracin mucosa, necrosis de toda la pared. Perforada : adems solucin de continuidad macro y microscpica.

Apendicitis temprana no complicada: Focal Aguda y Supurada

Apendicitis tarda complicada : Gangrenosa y Perforada.

Grmenes : Bacteroides Frgilis

Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.

Fenmenos que siguen a la obstruccin dependen de : + contenido de la luz + grado de obstruccin + secrecin continua de moco + Caractersticas no elsticas de las paredes. * Secuencia fisiopatolgica dura 24-36 horas aprox.* Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio.

En 1 2% por rapidez del proceso mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: nios (epipln corto) y ancianos
V .- DIAGNOSTICO Es por interrogatorio y examen fsico. Las pruebas bsicas de laboratorio y radiolgicas no son esenciales

para hacer el diagnstico.

INTERROGATORIO.

Sntoma principal es DOLOR ,TPICO en 55%: inicio visceral (indigestin) despus somtico.
TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigstrio mesogastrio FID

ATIPICO 45% : inicio somtico permanece visceral localizacin diferente. Causas: posicin anatmica apndice edad (nios-anciano), uso de analgsico comorbilidades e inmunosupresin enfermedad medular.

Sntomas asociados: Anorexia, nuseas, vmitos que no preceden al dolor, Falta de sntomas clsicos no excluye el dx. Sntomas poco frecuentes: diarrea (temprana tarda), sntomas urinarios. EXAMEN FISICO. S.V. normales al inicio. T, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.

Signos fsicos habituales :

Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia cutneaT10 T12

Irritacin peritoneal es proporcional al avance del proceso.

SIGNOS SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITOENAL

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR. IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO) PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRS DE LA EIAS der. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES Y ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO UMBILICAL. (APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Signo del psoas no constantes Signo del obturador Peristaltismo normal disminuido Distensin abdominal (tardo ) Masa en F.I.D. (tardo) Tacto rectal : dolor al lado D (plvica) Con la perforacin los signos y sntomas son ms notorios.

Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 18-000 predominio segment. >12.000 es un probable marcador tardo. Si hay discrepancia entre los datos clnicos y el # de leucocitos , confiar ms en los datos clnicos. EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves Glicemia, creatinina, coagulacin por si se opera.

Escala de Alvarado para apendicitis

Valor _____________________________________________________ Sntomas: M Migracin del dolor A Anorexia N Nuseas/vmitos T Hipersensibilidad en CID R Rebote E Elevacin de la T > 38C 1 1 1 2 1 1

Signos:

L Leucocitosis >10.500 2 S Cambio a la izquierda 1 ______________________________________________________ Laboratorio: Valores > igual a 7 es diagnstico de apendicitis entre 4 6 no es concluyente < de 4 es poco probable Scores diagnsticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnstica en casos intermedios, til en casos obvios.

 Imagenologa Ultrasonido : Femeninas en edad frtil, masa , nios; cuadro atpico, diagnstico diferencial.

Criterios: asa no peristltica, no compresible, > 5mm dimetro, pared

engrosada >2mm, lquido periapendicular. TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 6 Laparoscopa diagnstica

VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . Depende de : sexo , posicin anatmica y etapa del proceso. Precisin diagnstica preoperatoria puede ser del 85%.

En Mujeres
Enf inflamat plvica Folculo Graft roto Quiste ovario roto/torsionado Embarazo ectpico roto Endometriosis OTROS Adenitis mesentrica En Hombres Orquiepididimitis D Torsin testicular D Clico nefrtico D

Gastroenteritis aguda
Intususcepcin

Enteritis regional Ulcera pptica perforada Diverticulitis colnica Perforacin intestinal Apendicitis epiploica Colecistitis Pancreatitis

Peritonitis primaria
Infeccin de vas urinarias (alta y baja ) Clculos ureterales Oclusin mesentrica Pleuritis derecha baja I.A.M. Cara diafragmtica Etc. ..

VII .- COMPLICACIONES. Infeccin de la herida qx : 5-33%

Abscesos intraabdominales: 2%
Fstula enterocutnea Obstruccin intestinal Tromboflebitis sptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)

VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES Embarazadas : en 3er trimestre cuadro atpico

Nios : atpico
Ancianos: semeja obstruccin intestinal. Perforacin aprox 50-60% al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospecha

IX .- TRATAMIENTO. Apendicectoma : convencional laparoscpica.

El tratamiento quirrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con signos clnicos localizados y los sntomas estn cediendo: Apendicitis acociado a masa (plastrn apendicular) Manejo : con Mtodo de Oschsner.

INCISION

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Mtodo de Oschsner: Manejo mdico intrahospitalario con antibiticos. Apendicectoma de intervalo en adultos si sx recurren se demuestra fecalito ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones spticas. Apendicitis temprana : un solo frmaco, dosis nica 24 hrs.

Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam acido clavulnico. 35 das Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia combinada 7 das. (metro-aminoglucsido, clinda-aminoglucsido, imipenen solo)

Antibiticos se omiten : normalizacin leucocitos y afebril por 24 horas

IX .- PRONOSTICO Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolucin espontnea. Perforacin es inusual antes de 12 horas. A las 36 horas 80% est perforada. Tasa de perforacin total permanece 20% aprox a pesar de los avances tcnicos. En <5 aos 45% y >60 aos 50% aproximadamente.

Mortalidad : < 0.3% en no complicada

1.7% despus de perforacin, sobre todo en ancianos y nios.