Sindrome Nefritico

Dra.
Mariet Romn
Sndrome Nefrtico
Conjunto de enfermedades que producen inflamacin y proliferacin del tejido glomerular que puede desencadenar dao a la membrana basal, al mesangio o al endotelio capilar Respuesta inmune fundamental en la patognesis
Basic and Translational Concepts of Immune-Mediated Glomerular Diseases JASN Mar 1, 2012 23: 381-399; published ahead of print January 26, 2012,
Se caracteriza por edema, oliguria, hematuria (con cilindros hemticos en el sedimento urinario), disminucin del filtrado glomerular e hipertensin arterial, normalmente de instauracin aguda. Por lo general de origen inflamatorio
Epidemiologia
Mayora de casos asintomticos 12.3 casos por cada 100,000 biopsias Tercera causa mas comn de enfermedad renal crnica Predominio masculino (excepcin: nefritis
lpica)
Etiologa
Consecuencia de una lesin glomerular debido a una enfermedad renal primaria, secundaria a procesos infecciosos, o bien la manifestacin de la afectacin renal asociada a una enfermedad sistmica.
Hernando Avendao, L. Nefrologia Clinica. 2 ed. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. 2003.
Tipo de enfermedad Enfermedad primaria
Cambios proliferativos Nefropatia por IgA Nefropatia por IgM Otras glomerulonefritis mesangioproliferativas Glomerulonefritis crescenicas: Con depsitos inmunes Pauci-inmune Glomerulonefritis membranoproliferativa Nefropatia lupica Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefrits relacionada a hepatitis B o C Vasculitis sistemicas
Sin cambios proliferativos Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Glomerulopatia membranosa Enfermedad de cambios minimos Enfermedqqad de membrana basal adelgazada Nefropatia diabetica Amiloidosis Nefroptaia de cadenas ligeras Nefroptaia por VIH Sindrome de Alport Glomerulopatias por drogas
Enfermedad secundaria
Donald E. Hiricik. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998, 339(13); 888-899
Patognesis
Las enfermedades glomerulares son un grupo heterogneo de entidades. Mltiples insultos iniciales Variabilidad individual Interaccin de factores
Basic and Translational Concepts of Immune-Mediated Glomerular DiseasesJASN Mar 1, 2012 23: 381-399; published ahead of print January 26, 2012,
Inmunidad humoral
Dos vas de activacin
Clsica: exposicin a bacterias Alterna: polisacridos bacterianos, clulas daadas, IgA
Los anticuerpos pueden reaccionar con antgenos fijos de la matriz extracelular o de las clulas glomerulares.
Anticuerpos frente a antgenos intrnsecos pueden ocasionar dao renal por interferencia con la funcin del antgeno o por fijacin de complemento que active la liberacin de mediadores inflamatorios o la apoptosis
Algunos anticuerpos forman inmunocomplejos al reaccionar con antgenos no glomerulares circulantes o presentes localmente, con antgenos previamente depositados en el glomrulo Dos mecanismos:
Activacin del complemento Activacin de receptores Fc
Inmunidad celular
Presencia de leucocitos inflamatorios en el compartimiento glomerular e intersticial
Macrfagos y linfocitos T
Presencia de linfocitos T es esencial La mayora de clulas inflamatorias que se acumulan son macrfagos
Mecanismos:
Liberacin de citocinas proinflamatorias Reclutamiento de macrfagos y otros leucocitos Induccin de muerte celular
Chadban S. Glomerulonephritis. Lancet 2005; 365: 1797806
En el glomrulo los linfocitos T y macrfagos se activan por interaccin entre leucocitos y epitelio renal, matriz y citocinas La presencia de inflamacin ocasiona dao estructural y funcional al rin
Coagulacin
Activacin de cascada de la coagulacin precipitada por factor tisular que resulta en formacin de trombina y depsitos de fibrina Disminucin de produccin de inhibidor del factor tisular
Una vez depositados los leucocitos, la interaccin entre molculas de adhesin y ligandos es necesaria para la migracin de las clulas al tejido renal Presencia de inflamacin causa dao estructural y funcional al rin
MECANISMOS BSICOS DE LESIN
Regulacin del numero celular

Aumento: quimiotaxis de leucocitos y mitosis de leucocitos y de clulas glomerulares intrnsecas, Disminucin: salida de leucocitos y apoptosis de stos y de las clulas intrnsecas.
Evolucin del dao glomerular

Desencadenamiento
Produccin de mediadores inflamatorios
Ampliacin y mantenimiento
Quimiotaxis de leucocitos Proliferacin y lesin de clulas glomerulares Expansin de la matriz extracelular
Resolucin
Restauracin de la celularidad y matriz normal
Lesin tbulo intersticial
Progresin y fibrosis
Bases morfolgicas de la lesin glomerular

Lesiones tisulares bsicas:
Hipercelularidad glomerular. Alteraciones de la membrana basal (cpsula de Bowman y membrana basal glomerular). Depsitos. Cambios vasculares (edema, congestin, hemorragia, necrosis, trombosis y embolismo glomerular). Hialinizacin y esclerosis.
Hipercelularidad glomerular
Proliferacin intracapilar a partir de las clulas endoteliales y/o mesangiales. Infiltracin leucocitaria: neutrfilos, monocitos/macrfagos, menos frecuentemente, linfocitos. Proliferacin extracapilar a partir del epitelio parietal de la cpsula de Bowman.
Walker PD, et al. Dense deposit disease is not a membranoproliferative glomerulonephritis. Mod Pathol. 2007 Mar 30; [Epub ahead of print]
Alteraciones de la membrana basal

Alteraciones de la capsula de Bowman
Engrosamientos irregulares de la membrana basal
Alteraciones de los capilares glomerulares

Alteraciones por dao isqumico del glomrulo Engrosamientos difusos y homogneos de la membrana basal glomerular
Depsitos glomerulares
Acmulo extracelular de un material que no est presente de forma habitual en el glomrulo. Depsitos ms frecuentes: complejos inmunes. Otros depsitos anmalos: lpidos, amiloide, material fibrilar no amiloide, cadenas ligeras, material hialino, fibrina,
Localizacin: cualquier parte de la pared capilar glomerular

luz capilar Mesangio Cpsula Espacio capsular
Cambios vasculares
Edema Congestin, hemorragia y necrosis Trombosis Embolismo de los capilares glomerulares
Hialinizacin y esclerosis
Hialinizacin: acumulacin de un material homogneo y eosinfilo Esclerosis: sustitucin de todo o parte del ovillo glomerular por este material
Clasificacin de las lesiones glomerulares en funcin del complemento Glomerulonefritis con disminucin del complemento Primarias Glomerulonefritis proliferativa endocapilar, incluida la glomerulonefritis aguda postinfecciosa Glomerulonefritis mesangiocapilar Secundarias Crioglobulinemia mixta esencial Lupus eritematoso sistmico Asociada a endocarditis infecciosa Enfermedad del suero Otras enfermedades con afectacin renal en las que puede existir disminucin del complemento Enfermedad ateroemblica por mbolos de colesterol Prpura trombtica trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico Sepsis
Clasificacin de las glomerulonefritis extracapilares

Tipo I (por anticuerpos -MBG*) Sin hemorragia pulmonar Con hemorragia pulmonar (enfermedad de Goodpasture) Asociada a nefropata membranosa "De novo" en trasplante renal (enfermedad de Alport) Tipo II (por depsito de complejos inmunes) Aislada o idioptica Asociada a procesos infecciosos Postinfecciosa Endocarditis infecciosa Abscesos viscerales Aadida a otras glomerulonefritis primarias Membranoproliferativa Nefropata IgA Fibrilar o inmunotactoide Asociada a enfermedades sistmicas Nefropata lpica Prpura de Schnlein-Henoch Artritis reumatoide Vasculitis Crioglobulinemia mixta (IgG/IgM) Tumores slidos (pulmn, vejiga, prstata) Linfoma Hipertensin acelerada Dficit de 1-antitripsina Sndrome de Alport Tipo III (ausencia de depsitos inmunes: pauci-inmune) Idiopticas (no asociadas a autoanticuerpos) Asociadas a ANCA** Panarteritis nodosa microscpica (p-ANCA) Sndrome de Churg-Strauss (p-ANCA) Granulomatosis de Wegener (c-ANCA) Tipo IV (asociadas a -MBG y ANCA) Otras Asociada a frmacos (alopurinol, rifampicina, D-penicilamina, hidralacina) Silicosis
GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Enfermedad fulminante, rpidamente progresiva Anticuerpos contra el dominio de la cadena 3 del colgeno tipo IV Relativamente rara (1% de las glomerulonefritis) Dos picos de edad: tercera dcada con predominio masculino y sexta y sptima dcadas sin preferencia de sexo.
C3 normal y anticuerpos anti-citoplasma del neutrfilo (ANCA) negativos. Inmunofluorescencia: depsitos lineales de inmunoglobulinas y C3.
Histologia Expansin de la matriz mesangial, hipercelularidad moderada e infiltracin por polimorfonucleares. Puede existir nefritis intersticial asociada. Todos los glomerulos afectados se encuentran en el mismo estadio La inmunofluorescencia es tpica, con depsitos lineales de IgG en la membrana basal de todos los glomrulos y tambin a lo largo de la cpsula de Bowman y de la membrana basal tubular,
Sindrome de Goodpasture
Glomerulonefritis asociada a hemorragia pulmonar Mediada por anticuerpos anti MBG Predominio masculino Se asocia a infeccin por influenza, exposicin a solventes hidrocarburos y presencia de antigenos HLA-DR2 y HLAB27
Pueden detectarse en suero o tejido renal Depsitos lineales de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular y, a veces, en la membrana basal tubular. Anticuerpos IgG contra un antgeno localizado en el extremo Cterminal de la cadena 3 del colgeno tipo IV.
Generalmente se encuentran primero los sntomas pulmonares antes que los renales, el ms comn es la hemoptisis. Histologicamente se presenta inicialmente con glomerulonefritis focal y segmentaria con necrosis e inflamacion intersticial que progresa rapidamente a formacion de semilunas.
La inmunofluorescencia evidencia deposicin de anticuerpos IgG en la membrana basal La serologa en positiva para anticuerpos anti MBG
GLOMERULONEFRITIS POR DEPSITOS AUTOINMUNES
Glomerulonefritis aguda post estreptococica

Enfermedad aguda, potencialmente reversible que se caracteriza por recuperacin espontanea en la mayora de pacientes Predominio masculino Posterior a faringitis o escarlatina Hematuria y edema 7-12 das posterior a infeccin
Protena M bacteriana: tipos 1, 2, 4 y 12, en las infecciones de garganta, y los tipos 49, 55, 57 y 60, en las infecciones cutneas, se consideran cepas nefritognicas Formacin de complejos autoinmunes Depsitos de IgG y C3
Earle, D. P. and Jennings, R. B. (2008) Post-Streptococcal Glomerulonephritis, in Ciba Foundation Symposium - Renal Biopsy: Clincal and Pathological Significance (eds G. E. W. Wolstenholme and M. P. Cameron), John Wiley & Sons, Ltd., Chichester, UK
Clnica:
Mayora de casos subclnicos Hematuria microscpica Descenso del complemento Hematuria, edema, hipertensin, oliguria, debilidad, anorexia y, ocasionalmente, dolor sordo en la fosas lumbares.
Diagnostico
Ausencia de sntomas y signos de enfermedad sistmica Ttulos elevados de anticuerpos antiestreptoccicos Complemento srico disminuido Medicin de anticuerpos antizimgenos Pesquisa del estreptococo
Ac contra productos extracelulares de los estreptococos: evidencia indirecta de infeccin.

ASLO: AK: AH: ADNasa: NADasa: antiestreptolisina O antiestreptocinasa antihialuronidasa antidesoxirribonucleasa B antinicotiladenina-dinucleotidasa
La concentracin de complejos inmunes no se correlaciona con al severidad Contribuye a generacin de depsitos intraglomerulares
BIOPSIA RENAL:
No indicada salvo:
Duda diagnstica Complemento normal Ac antiestreptoccicos negativos Proteinuria masiva Azoemia progresiva
Tratamiento
Penicilina benzatinica 1.2 millones de unidades IM restriccin de la ingesta de sodio y lquidos. Diurticos de asa
Nefropata por IgA
Depsito difuso y generalizado de IgA en el mesangio glomerular, con morfologa granular. Los cambios que aparecen en el microscopio ptico son inespecficos
Es la glomerulonefritis primaria ms frecuente en casi todo el mundo ms frecuente en varones: 74% de todos los casos. El 80% de los casos son diagnosticados entre los 15 y 65 aos de edad
Clasificacin de las nefropatas glomerulares con depsitos mesangiales de IgA

Primarias Sin manifestaciones sistmicas Nefropata IgA idioptica (enfermedad de Berger) Con manifestaciones sistmicas Prpura de Schnlein-Henoch Secundarias Enfermedades autoinmunes nefropata membranosa enfermedad de Reiter artritis psorisica artritis reumatoide dermatitis herpetiforme enfermedad de Crohn granulomatosis de Wegener crioglobulinemia mixta inmunotrombocitopenia familiar Neoplasias carcinoma de pulmn, laringe, faringe, pncreas gammapata monoclonal IgA carcinoma secretor de mucina micosis fungoide linfoma no-Hodkin mieloma Infecciones VIH tuberculosis toxoplasmosis osteomielitis brucelosis virus de Epstein-Barr citomegalovirus Otras
Formas clnicas
Alteraciones urinarias asintomticas. microhematuria asociada a proteinuria no nefrtica Hematuria macroscpica. Sndrome nefrtico.
presencia de sndrome nefrtico sin hipertensin ni deterioro de la funcin renal y sustrato morfolgico de rin pticamente normal asociado a insuficiencia renal crnica e hipertensin arterial
Insuficiencia renal aguda

La funcin renal suele ser normal en la mayora de los pacientes Es frecuente detectar hiperuricemia desproporcionada al grado de disminucin de funcin renal. Hemates dismrficos y van acompaados de cilindros hemticos.
Los valores de IgA srica estn elevados de forma mantenida pero inespecfica en el 30-50% de los pacientes. Los valores de complemento srico (C3 y C4) son normales o elevados, pero pueden detectarse fragmentos de C3 (C3d).
La lesin ms comn en el estudio con microscopio ptico es aumento de matriz mesangial e hipercelularidad mesangial Esta alteracin adopta una distribucin focal (en menos del 50% de los glomrulos) y segmentaria (una parte del ovillo glomerular), aunque tambin puede existir proliferacin mesangial difusa (en todo el ovillo).
Glomerulonefritis membranoproliferativa
A lo largo del tiempo ha recibido diferentes nombres: glomerulonefritis mesangiocapilar, membranoproliferativa, hipocomplementmica o lobular. Dos tipos:
Idioptica Secundaria
GNMC Tipo 1
Glomerulonefritis mesangiocapilar con depsitos subendoteliales o clsica Hipercelularidad endocapilar y engrosamiento difuso de la pared capilar.
Inmunofluorescencia depsito granular de inmunoglobulinas y complemento. Esquema tpico: depsitos granulares de C3 e IgG en capilares y mesangio,
IgM e IgA, as como C1q, C4, factor B y properdina.
GNMC Tipo 2
Glomerulonefritis mesangiocapilar con depsitos en la membrana basal o enfermedad por depsitos densos proliferacin mesangial, aumento de la matriz mesangial y engrosamiento de la membrana basal
fijacin lineal casi exclusivamente de C3 a ambos lados del material electrodenso en las membranas basales de los capilares Hay fijacin de C3 en el mesangio, la membrana basal de los tbulos y la cpsula de Bowman.
GNMC Tipo 3
Glomerulonefritis mesangiocapilar mixta (membranosa y proliferativa) Es una variante de la tipo 1, en la que se observan cambios en la pared capilar similares a los de la membranosa. La inmunofluorescencia muestra depsitos granulares de C3, IgG e IgM, sobre todo, en la pared capilar.
Nefritis lpica
Deposito de complejos inmunes que provoca inflamacin glomerular y tubular Autoaintucuerpos dirigidos hacia cidos nucleicos y protenas de transcripcin
dsDNA Sm C1q
Nowling and Gilkeson Arthritis Research & Therapy 2011, 13:250 http://arthritis-research.com/content/13/6/250
Cameron, S. Lupus Nephritis, J Am Soc Nephrol 10: 413424
Vol. 13 no. 4 - 2006 nefropata lpica. Presentacin clnica, clasificacin y tratamiento Revista colombiana de reumatologa, Vol. 13 no. 4, diciembre 2006, pp. 307-333
Criterios diagnsticos
Al menos uno de los siguientes debe estar presente
Biopsia renal que demuestre glomerulonefritis mesangial clase IIb, proliferativa focal, proliferativa difusa o membranosa. Una disminucin del 30% en la depuracin de creatinina en un perodo de un ao en un paciente con lupus activo. Proteinuria mayor de 1 gramo en orina de 24 horas.
Al menos tres de los siguientes durante un perodo de seguimiento de 12 meses

Albmina srica menor de 3 g/dl. Proteinuria sostenida de 2+ a 4+. Cuerpos ovales grasos o cilindros granulosos, hialinos o eritrocitarios en orina. Hematuria persistente
En los criterios del ACR, la enfermedad renal se establece si hay proteinuria persistente (>0,5g/d o >3+) o cilindros celulares de cualquier tipo
PAUCIINMUNITARIAS
Glomerulonefritis crescntica
Inflamacin glomerular que se acompaa caractersticamente de la formacin de adherencias glomrulo-capsulares o"medias lunas" (crescnticas), y que frecuentemente, aunque no necesariamente, se asocian a un deterioro progresivo y rpido de la funcin renal,
Cavagnaro,F. Anti neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) positive crescentic glomerulonephritis in children. Report of two cases. Rev. md. Chile vol.127 n.8 Santiago Aug. 2001
Glomerulonefritis por ANCA

Forma de glomerulonefritis crescntica causada por anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos caracterizada por escasez de depsitos inmunes.
Haas M, Jafri J, Bartosh SM, Karp SL, Adler SG, Meehan SM. ANCA-associated crescentic glomerulonephritis with mesangial IgA deposits.Am J Kidney Dis. 2000 Oct;36(4):709-18
Glomerulonefritis por ANCA

Histopatologa: lesin temprana consiste en necrosis fibrinoide, rotura de MBG causa salida de plasma al espacio de Bowman con acumulacin de fibrina y trombosis capilar Al progresar se forman semilunas Semilunas en distintos estadios (celulares, fibrocelulares o fibrosas)
Haas M, Jafri J, Bartosh SM, Karp SL, Adler SG, Meehan SM. ANCA-associated crescentic glomerulonephritis with mesangial IgA deposits.Am J Kidney Dis. 2000 Oct;36(4):709-18
Kamesh,L . ANCA-Positive Vasculitis. J Am Soc Nephrol 13: 19531960, 2002
Poliangetis microscpica
se caracteriza por inflamacin vascular sistmica necrosante, en ausencia de formacin de granuloma 3,6 casos por milln de habitantes, con una prevalencia de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes Se presenta con mayor frecuencia en varones entre los 40 y 60 aos de edad
Cantillo J. El lado renal de la poliangetis microscpica. Acta Mdica Colombiana, vol. 33, nm. 2, abril-junio, 2008, pp. 84-89
Vasculitis sistmica necrosante pauciinmune que afecta a vasos muy pequeos, principalmente arteriolas de pequeo calibre, capilares y vnulas, fundamentalmente capilares glomerulares y, en ocasiones, capilares pulmonares. Causa disfuncin renal predominantemente por una inflamacin glomerular severa y falla renal.
Tempranamente existe una lesin necrosante focal y segmentaria que evoluciona a una glomerulonefritis proliferativa extracapilar difusa con formacin de semilunas.
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad rara Granulomatosis necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior asociada a glomerulonefritis Vasculitis sistmica de pequeos, medianos y en ocasiones, grandes vasos cANCA elevados Presencia de vasculitis necrotizante con presencia de granulomas
Langford, C. Wegeners granulomatosis: current and upcoming therapies. Arthritis Res Ther 2003, 5:180-191
Enfermedad de Churg Strauss

tambin llamado angetis y granulomatosis alrgica Vasculitis necrotizante con eosinofilia perifrica en pacientes con historia de asma o rinitis alrgica. Su incidencia es de alrededor de 2,4 casos/milln de habitantes/ao.
Chemmalakuzhy AJ et al. (2008) ANCA-negative glomerulonephritis associated with nonasthmatic ChurgStrauss syndrome Nat Clin Pract Nephrol doi:10.1038/ncpneph0922

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Tipo de enfermedad Enfermedad primaria

Donald E. Hiricik. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998, 339(13); 888-899

Chadban S. Glomerulonephritis. Lancet 2005; 365: 1797806

Chadban S. Glomerulonephritis. Lancet 2005; 365: 1797806

Chadban S. Glomerulonephritis. Lancet 2005; 365: 1797806

Chadban S. Glomerulonephritis. Lancet 2005; 365: 1797806

Donald E. Hiricik. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998, 339(13); 888-899

MECANISMOS BSICOS DE LESIN

Regulacin del numero celular

Donald E. Hiricik. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998, 339(13); 888-899

Evolucin del dao glomerular

Lesin tbulo intersticial

Bases morfolgicas de la lesin glomerular

Alteraciones de la membrana basal

Alteraciones de los capilares glomerulares

Localizacin: cualquier parte de la pared capilar glomerular

Clasificacin de las glomerulonefritis extracapilares

GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Donald E. Hiricik. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998, 339(13); 888-899

Donald E. Hiricik. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998, 339(13); 888-899

Donald E. Hiricik. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998, 339(13); 888-899

GLOMERULONEFRITIS POR DEPSITOS AUTOINMUNES

Glomerulonefritis aguda post estreptococica

Donald E. Hiricik. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998, 339(13); 888-899

Ac contra productos extracelulares de los estreptococos: evidencia indirecta de infeccin.

Nefropata por IgA

Clasificacin de las nefropatas glomerulares con depsitos mesangiales de IgA

Insuficiencia renal aguda

Cameron, S. Lupus Nephritis, J Am Soc Nephrol 10: 413424

Al menos tres de los siguientes durante un perodo de seguimiento de 12 meses

Glomerulonefritis por ANCA

Glomerulonefritis por ANCA

Kamesh,L . ANCA-Positive Vasculitis. J Am Soc Nephrol 13: 19531960, 2002

Enfermedad de Churg Strauss

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