Integrantes: Fernanda Ballivian Katherine Chavarria Marcelo E.

Alvarez

HISTORIA
O. Lukichev. En 1983

propuso la colecistostoma. no fuera aceptada. Eric Mhe. Conocedor de los trabajos de Lukichev se interesa por la ciruga de la vescula biliar. Disea un nuevo laparoscopio, Galloscope. El 12 de septiembre de 1985 Mhe realiz la primera colecistectoma laparoscpica en el mundo.

 Aldo Kleiman. Cirujano Argentino

En 1985, sin conocer los trabajos de Mhe, Kleiman lee su tesis: Colecistectoma por laparoscopia. Las propuestas planteadas en su tesis no encontraron eco entre sus profesores. La propuesta se da por terminada con la afirmacin de los colegas de Amrica del sur.

" la vescula no se podr extraer por un tubito".

Vescula Biliar rgano piriforme, de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de dimetro. almacena de 30-60 cc de bilis, capacidad mxima de 200 a 250 cc. se divide en tres porciones: a)Fondo: es redondeado y romo, est recubierto totalmente por peritoneo. b)Cuerpo: una cara superior en contacto con fosa cstica unido por tejido conjuntivo y vasos. La cara inferior es libre y convexa, recubierta por peritoneo. c)Cuello: se contina con el conducto cstico, es libre, suspendido por un meso peritoneal que contiene el paquete vasculonervioso.
Irrigacin: la A. cistica es rama de la hepatica derecha, rama de la comn. Inervacin: Dada por el simptico y

ANATOMIA

por los nervios vagos.

Litiasis biliar - ocurre ms frecuentemente en mujeres que en hombres, 2-3:1. - El 10 % de la poblacin general tiene clculos. - las mujeres tienen una prevalencia de 5% a 20 % entre los 20 a 55 aos, 25% a 30 % despus de los 50 aos.

PATOLOGIA

Clasificacin de los clculos biliares

Se clasifican en tres tipos(pigmentados negros, marrones y de colesterol) Negros Constituido por pigmento polimrico negro ms fosfato y carbonato clcico. relacionado con hemlisis crnica, cirrosis heptica, ancianidad.

Marrones Constituidos por bilirrubinato de calcio, palmitato clcico, colesterol. radiotransparentes. Se asocian con estenosis, colangitis esclerosante o sndrome de Caroli. Suele relacionarse con parasitosis, divertculos duodenales y citoesqueletos bacterianos que forman parte de estos clculos

Colesterol Compuestos de 55% a 99% de colesterol , tienen porcentajes menores de: - carbonato de calcio - fosfato - bilirrubinato y palmitato - fosfolpidos - mucopolisacridos y glicoprotenas. hay 3 factores gnicos: la composicin de la bilis (< vesculas fosfolipidicas unilaminales) nucleacin de los cristales (< tiempo de nucleacin) vescula biliar hipofuncionante

Clasificacin de los clculos biliares COLESTEROL LOCALIZACION Vescula, conductos Colesterol NEGRO Vescula, conductos Polmeros bilirrubinato MARRN Conductos

COMPONENTE

de Bilirrubinato pigmento calcio

y de

RADIOPACIDAD % CONSISTENCIA

15

60

Cristalina ncleo

con Dura

Suave

Etiologa El cstico est obstruido en el 96%. El reflujo pancretico puede provocar la colecistitis en ausencia de litiasis. - la lecitina, componente del contenido biliar es convertida a lisolecitina por la accin de fosfolipasa A, que colocada en la vescula produce colecistitis aguda. La inflamacin bacteriana y la activacin del factor XII de coagulacin

Dolor Clinica En el hipocondrio derecho o epigastrio con irradiacin a hombro derecho, suele aumentar la intensidad y durar 30 a 60 minutos. El dolor por distensin, es una vescula que se contrae sobre un cstico obstruido, no se acompaa de sensibilidad superficial, ni de defensa muscular. El dolor peritoneal, cuando hay, es superficial con hiperestesia y defensa muscular

flatulencia y nuseas los vmitos son menos

frecuentes a menos que hubiere piedras en el coldoco. La respiracin del paciente es superficial y entrecortada. Los ruidos hidroareos estn disminuidos. El signo de Murphy es positivo. Leucocitosis

Empiema Vesicular

Perforacin de Vescula

Si el conducto cstico se bloquea por un clculo con infeccin secundaria; existe una gran posibilidad de desarrollar empiema vesicular.

Una parte de la vescula puede necrosarse y perforarse, suele ocurrir en el fondo ya que es la zona menos vascularizada.

clnica: corresponde a la de un absceso

intraabdominal aunque los pacientes ancianos pueden estar aparentemente bien.

Clinica

tratamiento : consiste en
antibiticoterapia y ciruga. La sepsis postoperatoria es frecuente.

nuseas, vmitos, dolor en hipocondrio derecho. Se puede palpar masa

tres formas clnicas: Aguda con peritonitis biliar Se asocia a inmunodeficiencias, insuficiencia vascular, arteriosclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, enfermedades del colgeno. La mortalidad 30%, pronstico malo. Se debe administrar antibiticos, lquidos. - La vescula gangrenada debe resecarse quirrgicamente.

Subaguda Los pacientes suelen tener historia de colecistopata crnica.

Crnica - Se relaciona con fstula colecistoentrica

Colecistitis Enfisematosa Es la infeccin vesicular con organismos productores de gas (E. coli) o anaerobios (Streptococos). oclusin de la arteria cstica a lo que sobreviene la infeccin. - Los diabticos varones tienen una mayor incidencia - El tratamiento engloba antibioticoterapia, y colecistectoma.

 Colecistitis Alitisica Aguda 5% y 10 % de los adultos y el 30% de los nios, las colecistitis se producen en lugar de litiasis vesicular. Es ms frecuente en hombres causas ciruga mayor no biliar, politraumatismos, quemaduras graves, sndrome de Sjgren. Etc

Colecistitis Alitisica Crnica Es tilla aplicacin de colecistoquinina intravenosa al realizar una colecistografa oral. Colecistitis tfca Los microorganismos se filtran al hgado y salen por la bilis, el 0.2% de los pacientes con fiebre tifoidea infectan su vescula. Colecistitis tfca aguda.- Rara, se presenta en la segunda semana de la enfermedad, Puede perforar la vescula. Colecistitis tfca crnica y estado de portador. Asintomtica, los pacientes expulsan Salmonella por las heces. En este estado es susceptible a la terapia antibitica.

clnica corresponde a la colecistitis aguda (fiebre, leucocitosis, dolor en hipocondrio derecho), Su mortalidad duplica a la de la colecistitis litisica

Vescula de Porcelana Infrecuente en solo el 0.4% al 0.8% de las colecistectomas. Causada por la calcificacin de la pared vesicular. Tiene asociacin con el cncer de 12.61%.

Coledocolitiasis Presencia de clculos en el coldoco. Calculos de vescula o de novo en el coldoco La presin del coldoco es de 10 a 15 cm de agua, La presin de obstruccion hasta 40 Clnica. radica en la obstruccin. Cuando proliferan bacterias puede presentarse colangitis. La bilirrubina suele alcanzar valores de 2 a 5 mg/dl. El dolor se presenta en 75% de los pacientes, tipo clico, intermitente Se asocia a vmitos y se ubica en hipocondrio derecho con irradiacin al hombro. Fiebre aparece en 60 %

Clasificacin histolgica de los tumores de vescula y vas biliares segn OMS I.- Tumores Epiteliales A.- Benignos (Adenomas, Papilomas) B.- Malignos (Adenocarcinoma, A. papilar, A. espinocelular, A. de tipo intestinal, A. muscinoso, A. de clulas en anillo de sello, A. adenoescamoso, A. de clulas escamosas, A. de clulas pequeas, A. indiferenciado, Carcinosarcoma) II.- Tumores no Epiteliales

A.- Benignos (Miomas, Lipomas, Neurinomas) B.- Malignos (Miosarcomas, Liposarcomas, Neurosarcomas) C.- Tumores de Clulas Granulosas (Mioblastoma) D.- Rabdomiosarcoma embrionario (Sarcoma boitroides)
III.- Varios

A.- Carcinosarcoma

Colecistitis Crnica Litisica Cuadro ms frecuente de la vescula. Patologa. La pared se presenta, en ocasiones calcificada. - El contenido es barro biliar. - Se encuentran los clculos en su interior y en algunos casos cubiertos de una red fibrosa.

SEMIOLOGIA

MANIFESTACIONES CLINICASno - Nauseas aunque

vmitos. - Dolor en epigastrio despus de comidas ricas en grasas - Se encuentra el signo de Murphy. - una vez que aparece el primer episodio de clico, las remisiones prolongadas son infrecuentes.

Colecistectoma laparoscopica y abierta

Colecistectoma abierta
Indicaciones
Colecistitis aguda

Colecistitis crnica
Litiasis asintomtica con clculos >2 cm
Vescula no funcionante Vescula de porcelana

Tumores de vescula
Portadores de tifoidea con cultivo biliar positivo

Incisin de kocher
Se abre cavidad

peritoneal luego se procede a la exploracin Tomar el fondo de la vescula con un pinza Kelly curva o pinza de aro

Incisin de mayo judd

La incisin de eleccin es la paramediana oblicua derecha Se corta la vaina ant del recto, musculo interno del recto se despega de la lnea media

Traumatismo vesicular
1. 2.

3. 4. 5. 6.

Identificar y aislar el conducto cstico Luego palpar el ingreso al conducto heptico comn (asegurando la ausencia de clculos) Se diseca la art cstica para ligarla y seccionarla La vescula se separa del lecho vesicular Se realiza una col angiografa transoperatoria Se liga el cstico y se lo secciona .

Diseccin 3 maneras: Fondo al cuello Cuello al fondo Reseccin incompleta

Reseccin incompleta
Recomendada en : Px en mal estado en general vescula esta muy adherida al hgado Vescula gangrenada Cuando los conductos no son identificados con certeza

Tcnicas no quirrgicas
Drenaje biliar

transhepatico percutneo Endoprotesis Drenaje naso biliar Dilatacin con baln

CIRUGIA ENDOSCOPICA
Tecnologa-dependiente. Altamente instrumentalizado. Todo a travs de aparatos. Comprobacin preoperatoria. Personal bien entrenado.

 Torre de laparoscopia

Monitor Video grabadora Video cmara Insuflador de gas Fuente de luz Sistema de irrigacin-aspiracin

Aparatos adicionales
2 monitor Bistur ultrasnico Sistemas de reproduccin de
imgenes Aspirador de humos

Bistur de argn

INSTRUMENTAL LAPAROSCOPIA
Material heterogneo y
costoso Material desechable o reutilizable Sets o kits preparados Set de ropa quirrgica Set de instrumental bsico Instrumentos pticos Instrumental puncininsuflacin Instrumental de trabajo

INSTRUMENTOS.
MICROTIJERA RECTA MICROTIJERA CURVA ENGRAPADORA

DESCARTABLE ENGRAPADORA REUSABLE PINZA EXTRACTORA ELECTROGANCHO CANULA IRRIGACION SUCCION MARYLAND GRASPER BABCOB

KIT DE TROCARES.
u AGUJA DE VERRES.

u TROCARES DE 10-

5MMS

GRASPER Y DISECTOR.

ENGRAPADORAS.

OPTICAS

CAMARA
No esterilizar Proteger con funda desechable Limpieza del ente y de la zapata de conexin.

CORTE Y COAGULACION
MONOPOLAR BIPOLAR BISTURI ULTRASONICO LASER

COAGULADOR DE ARGON

LIGADOR DE VASOS

CORRIENTE MONOPOLAR
Instrumento peligroso

quemadura Comprobacin de cables. (TOMA TIERRA) Revisar aislamiento del paciente Colocacin de placa Elegir las potencias y modos de trabajo adecuados

COLOCACIN DE LA PLACA
Cerca del lugar de

intervencin: brazo o muslo, nunca trax. Piel limpia de grasa y sin vello. Electrodos desechables o con gel conductor. Comprobar el contacto con toda la superficie de la placa. Colocar el borde alargado hacia el electrodo activo. Utilizar placas bilobuladas que son ms seguras.

LIGASURE
Generador bipolar para sellado de vasos

Preparar terminal desechable

Encender el aparato

Comprobar toma tierra y pedal

LIGASURE

 Aparato que transforma la corriente elctrica en ondas

BISTUR ULTRASNICO

longitudinales que permiten el corte y coagulacin del tejido. Componentes: generador, mango transductor e instrumento. No necesita placa. No carboniza los tejidos ni produce humo.

BISTURI ULTRASNICO
Encender el aparato

Comprobar toma tierra y

pedal No es posible comprobacin funcionamiento Comprobar cable estril Preparar terminal desechable. Los parmetros se elegirn despus de conectar el terminal y el auto chequeo

INDICACIONES PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Colelitiasis y colico biliar

o colecistitis Pancreatitis biliar Disquinecia biliar sintomatica Vesicula de porcela Litos mayor a 2 cm Vesicula afuncional Portador cronico de tifoidea

Preparacion del px
Posicin del px supina,

con sus piernas y brazos junto al cuerpo. La preparacin de la piel se realiza con una solucin jabonosa y yodopovidone para la antisepsia. Especial nfasis debe darse a la limpieza del ombligo, para evitar la produccin futura de infecciones a este nivel.

Posicion del px
Trendelemburg reversa

prolongada

Tecnica cerrada
Se utiliza la aguja de veress

Tecnica abierta

Se realiza una puncion en el

ombligo para luego intrducir el trocar

Se realiza una

minilaparotoma de 1 a 1.5 cm infraumbilical a travs de la cual, y bajo visin directa, se introduce el trcar de hasson luego de comprobar que el rea est libre de adherencias.

Insuflacion de la cavidad
Introducida la aguja de

Veress, se acopla la manguera de insuflacin, cuyo extremo distal est conectado al insuflador electrnico, y se inicia el paso del gas, inicialmente a bajo flujo, comprobando que no existan alteraciones del ritmo cardaco, y luego a un flujo superior.