UTILIZACIN DE FRMACOS EN EL EMBARAZO

Ms. Elena Mantilla Rodrguez Ctedra de Farmacologa - UNT

UTILIZACION DE FRMACOS EN EL EMBARAZO

A. Los efectos de los frmacos sobre el feto administrados a la madre. B. La influencia del embarazo sobre respuesta de la madre a los frmacos.

A. Efectos sobre el Feto

Efectos teratognicos:
1er trimestre del embarazo.
Efectos secundarios sobre el feto y el neonato que se producen en el tercer trimestre, especialmente en torno al parto Efectos sobre el desarrollo que puede producirse durante todo el embarazo

A. Efectos sobre el Feto

Efectos teratognicos dependen:
Caractersticas fisicoqumicas del frmaco.
Flujo sanguneo placentario. Grosor y la superficie de las membranas que separan la circulacin materna y fetal. Duracin del estmulo.

A. Efectos sobre el Feto

La placenta tiene actividad metablica que puede proteger al feto degradando los frmacos a productos inactivos, o puede originar metabolitos txicos, teratgenos, mutgenos o carcingenos (como el benzapireno en las mujeres fumadoras).

La inmadurez renal y heptica del feto es compensada por la placenta, que deja pasar los frmacos en ambas direcciones, sirviendo de rgano de excrecin y evitando la acumulacin de los frmacos en el feto.

B. INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE ACCIN DE LOS FRMACOS

Cambios Fisiolgicos:
Se ha observado una disminucin de los niveles sricos de numerosos frmacos, especialmente en el tercer trimestre ya que: Es frecuente que la embarazada no tome correctamente la medicacin por temor a producir malformaciones congnitas. Los aclaramientos renal y heptico suelen estar aumentados.

CAMBIOS FARMACOCINTICOS DURANTE EL EMBARAZO

Cambios fisiolgicos durante el embarazo

Cambios Gastrointestinales

Sistema Cardiovascular

Sistema Cardiovascular

METABOLISMO Flujo sanguneo heptico

Parece no alterarse durante el embarazo. Estudios realizados con lidocana, cuyo aclaramiento depende casi completamente del flujo sanguneo heptico, mostraron aclaramientos de la droga comparables entre las embarazadas y las no

embarazadas.

METABOLISMO Grado de extraccin heptica.

niveles de progesterona: Influye sobre el metabolismo heptico de frmacos

(carbamazepina, fenitoina, fenobarbital y teofilina). Funciona como un inductor del sistema microsomal heptico. Esto concentraciones plasmticas de las drogas y consecuentemente sus efectos en el organismo.

Estado funcional del sistema enzimtico puede verse comprometido

por la presencia de enfermedad heptica en la embarazada.

EXCRECIN RENAL Flujo sanguneo renal y filtrado glomerular.

Ambos estn aumentados. 1er caso el incremento alcanza el 25 % y en el 2do hasta del 50 % al final del primer trimestre, pero puede normalizarse en el tercero. Drogas cuya eliminacin dependa de su excrecin renal sern aclaradas mucho ms rpidamente con la consiguiente disminucin de sus concentraciones plasmticas y teraputicas.

EXCRECIN RENAL

Ejm: digoxina, penicilina, cefalosporinas, litio, los aminoglucsidos y los antiepilpticos. Por lo tanto se pueden necesitar dosis mayores o intervalos de tiempo menores para el control de la afeccin que se va a tratar. Los estrgenos pueden producir colestasis que, unida a cierta retencin urinaria, reduce la eliminacin biliar de la rifampicina.

EXCRECIN RENAL

pH de la orina.

Durante el embarazo el pH urinario se acerca a valores bsicos por lo que existir una marcada excrecin de medicamentos cidos (barbitricos, penicilinas, ASA, sulfonamidas, etc.) y viceversa.

CRITERIOS DE UTILIZACION DE FRMACOS DURANTE EL EMBARAZO

Regla general
Debe evitarse cualquier frmaco innecesario. Cuando lo sea, debe valorarse en cada caso el binomio beneficio-riesgo, teniendo en cuenta :
Diagnstico Necesidad del tratamiento Beneficio que representa para la madre Riesgo de efectos teratgenos Otras reacciones adversas para el feto.

Clasificacin de la Food Drug Administration (FDA) norteamericana de embarazo en 5 clases de mayor a menor seguridad en el embarazo (A, B, C, D, X)

VIGILANCIA E IDENTIFICACIN DE LOS EFECTOS TERATGENOS

La identificacin y el control de los efectos teratgenos de los frmacos requieren la recogida de los datos necesarios para establecer una relacin causal: Antecedentes familiares de malformaciones, profesin y ocupacin y hbitos (tabaco, alcohol ). Los medicamentos ingeridos durante el embarazo, prescritos o no, y el momento en que se tomaron. Las incidencias de los embarazos anteriores (abortos, partos prematuros, muerte perinatal y malformaciones). Debe considerarse con la mayor precisin la fecha de concepcin para estimar si los frmacos se administraron en el periodo de organognesis. Finalmente debe examinarse al neonato y notificar con detalle cualquier malformacin.

TERATOGENIA

TERATOGENIA
Teratos = monstruo Malformaciones congnitas observables a simple vista en el momento del nacimiento inducida por agentes exgenos durante la organognesis. OMS: Efectos adversos morfolgicos, bioqumicos o de la conducta inducidos durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o mas tardamente. Agente Teratgeno: Sustancia qumica, agente fsico, agente infeccioso o estado carencial que actuando en el perodo embrionario o fetal es capaz de producir una alteracin morfolgica o funcional en el perodo postnatal.

INCIDENCIA ESTIMADA DE CAUSAS DE MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES.

Aberraciones cromosmicas ..... 6% Factores ambientales Defectos monognicos 7% 8%

Herencia multifactorial 25%

Etiologa desconocida .

54%

PRINCIPIOS DE LA TERATOLOGIA
La susceptibilidad a la teratognesis depende
Madre
Embrin-Feto

de

factores

que

afectan

especficamente:

A.- Factores dependientes del genotipo materno-fetal.

Determinado por cambios fisiolgicos que ocurren en
el organismo materno.

Aumento de la eliminacin renal.

Cambios en el metabolismo heptico.

Aumento del volumen plasmtico con mayor

volumen de distribucin.

A.- Factores dependientes del genotipo materno-fetal.

Para que un frmaco alcance el embrin o feto ha de atravesar la barrera placentaria, cruzan mediante

difusin simple cuyo grado depende de:

Gradiente de concentracin, entre sangre

materna y fetal. A mayor gradiente mayor

difusin.
Superficie del rea de transferencia, influida por factores hemodinmicas que afectan a la

circulacin fetal como maternal.

A.- Factores dependientes del genotipo materno-fetal.

Constante de difusin del frmaco, que a su vez depende de:

Tamao molecular: frmacos con peso molecular superior a 1000 dalton raramente difunden. Grado de ionizacin: los no ionizados difunden con mayor facilidad. Liposolubilidad: en relacin directa con el grado de difusin. Grado de unin a protenas: solo difunden fraccin libre del frmaco. Espesor de la membrana plasmtica: que varia segn estadio del embarazo siendo la transferencia farmacolgica mayor en el inicio y al final de la gestacin.

B.- Etapa de desarrollo en el momento de la exposicin

Depende sobre todo de la edad gestacional. Se pueden considerar: Periodo de prediferenciacin (0-2 semanas): incluyendo el periodo de implantacin; exista una baja susceptibilidad del embrin a las acciones teratognicas, ya que debido al carcter totipotencial de las clulas embrionarias, si una clula se destruye otra puede tomar su funcin. En este perodo sigue la ley del todo o nada, o se afecta totalmente produciendo aborto o no hay lesin. Periodo de Organognesis (3 8 semanas) es el perodo de mas susceptibilidad a los teratgenos ya que las clulas embrionarias han perdido su carcter totipotencial y se estn formando los diferentes rganos. Perodo de Histognesis (8 32 semanas) existe una menor susceptibilidad a teratognesis, aunque si exista cierto grado funcional. Perodo de maduracin funcional (hasta 38 semanas).

C.- Dosis y maduracin del tratamiento

Muchos embriones pueden tolerar el impacto producido por pequeas dosis de frmacos sin alterar. Si se excede de un umbral de concentracin puede haber daos irreparables.

D.- Especificidad del agente:

Cada teratgeno acta en un aspecto particular del metabolismo celular. Aunque acten en el mismo perodo de desarrollo embrionario y sobre el mismo sistema cada frmaco producira un modelo especfico.

E.- Predisposicin gentica:

El genotipo influencia hasta cierto punto, debe considerarse siempre que exista una malformacin sospechosa. El mecanismo de accin no se conoce suficientemente.

F.- Mutaciones:
Clulas somticas del feto originan malformaciones en el individuo, pero no en su descendencia. Clulas germinativas pueden pasar inadvertidas en el individuo pero se tramiten a sus descendientes.

G.- Alteraciones cromosmicas:

Defecto en la separacin de los cromosomas y las interferencias en la mitosis da origen a defectos en la dotacin cromosmica.

H.- Carencia de precursores o sustratos:

La disminucin de la absorcin materna de nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo del feto o la disminucin de su paso a travs de la placenta.

I.- Alteracin de las membranas:

Cambio en la composicin o las caractersticas de las membranas modifican su permeabilidad y originan alteraciones osmticas que producen edema y alteraciones morfolgicas e isquemia en los tejidos fetales.

J.- Inhibicin enzimtica:

La mayor parte de procesos celulares de una actividad enzimtica que se paraliza si la sntesis de enzima es suficiente.

CONSECUENCIAS A LA ACCION TERATOGENICA

A. Infertilidad: La mutagnesis en la clula germinal produce infertilidad y los efectos teratgenos graves en las fases precoces del desarrollo provocan la muerte en el embrin. B. Muerte: Los abortos y la muerte perinatal son producidos por la accin de los frmacos como la aminotepterina. C. Alteraciones en el crecimiento fetal: Se deben a efectos directos sobre el feto (alcohol) o efectos sobre la circulacin placentaria (tabaco). D. Malformaciones:
a. Morfolgicas: embriopata por warfarina. b. Bioqumica: cretinismo o alteraciones en la conducta sndrome alcohlico fetal.

E. Efectos diferidos: Incluyen alteraciones genticas, carcinogenesis, efecto sobre la conducta y sobre la capacidad reproductiva.

FARMACOS, COMO SUSTANCIAS TERATOGNICAS

CRITERIOS DE UTILIZACIN DE FRMACOS EN EL EMBARAZO

FRMACOS QUE SE UTILIZAN EN FETOS