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Paciente femenino de 28 aos de edad DATOS BASE: Procedencia rural Nivel socioeconmico bajo.

Estado civil casada; ocupacin: ama de casa. Escolaridad primaria incompleta Religin catlica. Antecedentes de aparente buena salud

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre

con DM2 de larga evolucin Madre con Hipertensin Arterial Abuela Materna finada por CaCu Resto interrogados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Habita

casa de tipo rural, paredes de ladrillo, techo de colado, piso de cemento la cual no cuenta con drenaje, uso de letrina; si cuenta con agua potable, habitan 4 personas. Convivencia con animales (+) para aves de corral, y ganado vacuno y equino. COMBE (-), exposicin a humo de lea (+) por 15 aos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


QUIRURGICOS: LUI por aborto provocado hace 3 aos, bajo AR sin complicaciones Alrgicos, traumticos, transfusionales, crnico-degenerativos interrogados y negados INFECTOCONTAGIOSOS: Brucellosis a los 14 aos de edad. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Varicela a los 2 aos. Hepatitis A los 6 aos.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca:

13 aos Ritmo: irregular de 2040 dias x3-4 e historia de trastornos menstruales por defecto, no bien precisados, lo cual imposibilit determinar la fecha de la ltima menstruacin. IVSA: 18 aos, PS: 1 G: 3, P: 1, A: 1, C:0 Sin acudir a consultas prenatales UMA: DIU por 4 aos

PADECIMIENTO ACTUAL
Acude

a urgencias presentar dolor abdominal intenso que se originaba en el epigastrio, se extenda hacia la espalda y que se intensifica con los movimientos fetales de 3 horas de evolucin.

Examen Fsico
Consiente,

orientada, buena coloracin de piel y tegumentos. Neurolgicamente ntegra FR: 24x, campos pulmonares bien ventilados TA: 131/68, FC: 124x, PAM: 89, pulsos sincrnicos, ruidos cardiacos fuertes y rtmicos

Examen fsico
Abdomen aumentado de volumen por tero grvido, doloroso a la palpacin, con cierta defensa abdominal hacia el flanco izquierdo Altura uterina de 29 cm Presentacin pelviana Situacin longitudinal Presencia de movimientos fetales Frecuencia cardaca fetal de 144 latidos por minutos Dinmica uterina 0/10 minutos Tono uterino normal

Examen fsico con espculo


Se

observ un cuello posterior, de multpara, con 1,5 cm de longitud y orificio cervical entreabierto. blanca, grumosa y adherente, que dej una superficie sanguinolenta al ser removida.

Leucorrea

EXAMENES DE LABORATORIO
BH:

Hb: 9.9, HTO: 29.7, leucos: 5600, N: 68%, L: 8%. Plt: 220 mil. QS: Glu: 104, BUN: 7, crea: 0.6, ES: Na: 136, K: 4.05, Cl: 98.9 Ca: 6.9, Mg: 2.1, P: 3.5 PFH: Pt: 4.0, Alb: 2.1, TGO: 16, TGP 30, GGT: 36, BI: 0.1, BD: 0.3, BT: 0.4

Ecografa obsttrica y abdominal


Vescula biliar con litiasis nica de aprox. 1 cm de dimetro Pared vesicular de 2 mm de grosor sin signos de complicacin Feto nico en presentacin pelviana y con latidos cardacos Placenta de insercin baja, aparentemente oclusiva total Orificio cervical interno cerrado

DIAGNOSTICOS DE INGRESO
Embarazo

de 29 semanas, diagnosticado por ecografa, Placenta previa oclusiva total. Litiasis vesicular no complicada. Colpitis por monilias y Dolor abdominal, de etiologa a determinar.

24 hrs posteriores

Refiere aumento de la intensidad del dolor en el epigastrio, con extensin hacia la regin lumbar y la espalda, que se incrementaba durante los movimientos fetales. Nauseas y vmitos (3 en total) Diaforesis Malestar general. Parmetros vitales normales, presentaba abdomen depresible con defensa abdominal y no mostraba dinmica uterina y sangrado vaginal.

se decidi repetir la ecografa

Esta ltima mostr : un tero aumentado de tamao, segn el tiempo de embarazo descrito, Cavidad uterina vaca. Hacia el cuerno izquierdo del tero, se observ una imagen ecognica extensa de aprox. 10 cm de longitud y contornos irregulares, que pareca corresponder con la solucin de continuidad, as como placenta fndica y posterior.

Pudo

distinguirse un embrin en posicin ectpica, de localizacin abdominal, ubicado hacia epigastrio, transverso, Latidos cardacos Dimetro biparietal de 76 mm Circunferencia del abdomen de 277 mm Longitud del fmur de 54 mm Peso estimado de 1 465 gramos.

Diagnstico: Embarazo ectpico abdominal

Se realiza laparotoma de urgencia a la gestante y se constat un embarazo ectpico cornual secundariamente abdominal. Se observ, adems, solucin de continuidad en el cuerno izquierdo y la cara posterior del tero de aproximadamente 12 cm, por donde se produjo la salida del feto a cavidad abdominal, y placenta que invada el msculo uterino hasta la membrana serosa.

Mediante

HTA subtotal se extrajo al RN Acompaado de un seudosaco amnitico y pH del cordn umbilical de 7,08 Se repusieron las prdidas hemticas de la paciente y fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Al RN se le realizaron maniobras de reanimacin y fue posteriormente remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con Dx: Muy bajo peso al nacer (1 362 g) Depresin neonatal grave ( Apgar de 2/4) SDRA debido a enfermedad grave de la membrana hialina Malformacin congnita esqueltica (asimetra facial y pie equino varo)

EMBARAZO ECTOPICO
HOSPITAL GENERAL LA VILLA NOVIEMBRE DE 2012
DR IGNACIO PEREZ Y PEREZ R1MEEC

DEFINICIN:
Embarazo que se desarrolla fuera del endometrio uterino.

CLASIFICACIN:
Complicado:

Cuando produce hemorragia.

se

rompe

No

Complicado: Cuando no sucede ello.

EPIDEMIOLOGIA:
Incidencia: 1 embarazo ectpico por cada 100-200 nacidos vivos. la edad promedio: 20 y 21 aos de edad (40%) Ms frecuentes en mujeres infrtiles, con historia de embarazos ectpicos previos y enfermedad inflamatoria plvica, riesgo + Si tratamiento poR salpingitis o tuboplastas

Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%).

UBICACIN:
Tubrico.

95%) Ampollar. (75%) stmica. (10%) Infundibular o Fimbrico. Intersticial o intramural. (2.5%)

(90-

Tubo-ovarica. Ovrica.

(0.5%) Abdominal. (1.4%) Intraligamentari a. Cervical. (0.1%)

Embarazo heterotopico: coexistencia de un embarazo intrauterino con uno extrauterino, habitualmente tubrico.

Condicin extremadamente rara en la poblacin general., pero el grupo de mujeres sometidas a tratamiento de fertilidad asistida puede tener una incidencia de 1 por cada 100 embarazos de termino.

ETIOLOGA:
FACTORES

MECNICOS: Salpingitis. Adherencias peritubaricas. Anormalidades del desarrollo de las trompas. Embarazo ectpico previo (7-15%). Operaciones previas de las trompas. Abortos mltiples inducidos. Tumores: Miomas uterinos y Tumores de anexos. Quistectomia del ovario.

FACTORES

FUNCIONALES: Migracin externa del huevo. Reflujo menstrual. Alteraciones de la movilidad tubarica. Habito de fumar. Uso de DIU. ASISTIDA

REPRODUCCIN

FACTORES DE RIESGO:
1. 2.

3.

4.

Bridas y adherencias abdominopelvicas. Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI). Uso de progestgenos orales. Antecedentes de embarazo ectpico.

5.

6. 7.

8.
9.

Antecedente de Ciruga tubarica previa. Uso de DIU TBC extrapulmonar. Endometriosis. Tcnicas de fertilizacin asistida.

un aspecto importante es la falta de resistencia del endosalpinx a la invasin por el trofoblasto Este se implanta junto a la serosa tubaria Invade los vasos sanguneos y ocasiona hemorragia local, o hematoma que aumenta al progresar el embarazo Predispone fuertemente a la ruptura

En

la ruptura intracapsular el embrin, el lquido y la sangre son expulsadas desde el orificio fimbriado de la trompa despus de la ruptura de las membranas amnitica y corinica El embrin no tiene oportunidad de sobrevivir, a menos que exista una implantacin secundaria de la placenta O implantndose el vulo de nuevo en otro sitio, En cuyo caso puede haber invasin hacia los rganos vitales

Esta ruptura puede ser intracapsular o extracapsular (a travs de la pared tubaria).

Embarazo Abdominal
es de 1 por 15000 embarazos Taza de mortalidad fetal alrededor del 90% pudiendo romperse hacia: 1. Cavidad peritoneal 2. Espacio retroperitoneal 3. O hacia rganos vitales. Se han descrito seis embarazos abdominales primarios en el bazo y 4 en el hgado.
Frecuencia

Krishna

y Paul relatan el caso de un embarazo abdominal no diagnosticado que se program para cesrea a las 38 SDG por persistencia de posicin oblicua, En la ciruga se percatan que se trataba de un embarazo abdominal. Una vez obtenido el producto se present hemorragia torrencial, por porcin de la placenta no resecable que involucraba mesenterio,)

Se

politransfunde en el periodo transanestsico, pasando la paciente a UCI donde continu sangrando Se decide reintervenir epaquetando el abdomen con 16 compresas abdominales, y nuevamente es llevada a la UCI, donde continua el sangrado

Se

decide emplear compresin externa en miembros plvicos y abdominal con traje antishock, inflados a 35 mmHg por 36 horas ( solo el abdominal). La paciente recibi en total 36 PG, 20 PFC, 7 CP y 10 crioprecipitados En este caso el producto y la madre fueron dados de alta satisfactoriamente

DIAGNOSTICO
Se

basa en a) Amenorrea seguida por hemorragia vaginal irregular b) Hipersensibilidad o masa anexa. c) Evidencia ultrasnica de masa anexial o ninguna gestacin intrauterina. d) Fraccin beta de la gonadotropina corinica humana.

NO COMPLICADO:
Clnico: Retraso

menstrual. Tumor plvico anexial: 3 a 5cm. Puede haber sangrado vaginal escaso, generalmente oscuro. tero de tamao menor al periodo de amenorrea. Abdomen blando depresible, dolor a la palpacin profunda.

Exmenes

auxiliares: Ecografa transvaginal plvica. Culdocentesis.

Diagnostico

diferencial: Quiste de ovario complicado. Apendicitis aguda. EPI Aborto espontaneo. Pielonefritis. Cuerpo lteo hemorrgico. Enfermedad del trofoblasto.

Ecografa:

Abdominal: 5 semanas se evidencia saco gestacional. tero vaco. Masa anexial. Liquido en fondo de saco.

Transvaginal: 4 semanas se evidencia saco gestacional. Anillo tubrico. Liquido en el fondo de saco. Saco gestacional: 1-3mm o mayor. Colocacin excntrica en el tero y rodeado por una reaccin decidual corionica. Existencia de un polo fetal dentro del saco gestacional.

MANEJO:
Reposo

Ayuno

absoluto

Control

de signos vitales estricto. Control de Diuresis horaria, con sonda Foley y bolsa de reservorio. Colocar 2 vas en ambos miembros superiores con catteres perifricos N18 o calibre superior Uso de cristaloides y coloides para mantner adecuada volemia.

Si

Hb <7gr. Transfundir 2 unidades de paquetes globulares. Realizar solicitud a Banco de Sangre. SS: Hto, Hb, TP, TTPa, Recuento plaquetario, Grupo Sanguneo, Factor Rh. Preparar para Laparotomia. Interconsulta a UCI.

COMPLICACIONES:
Shock

hipovolmico. Hemoperitoneo Pelviperitonitis. IRA. Encefalopata hipxica. Coagulopata por dilucin CID TRALI yTACO

Tratamiento del embarazo ectpico con metotrexate


Indicaciones: Masa anexial < 3 cm. Deseo de fertilidad futura B-hCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo menor de 15.000 mUI/mL. Sin hemorragia activa Visualizacin laparoscpica completa del ectpico. Normalidad de las enzimas hepticas y del hemograma. Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual

Contraindicaciones:

Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal. Enfermedad renal, Creatinina > 1.5 mg/dL. Ulcera pptica activa. Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000. Difcil seguimiento de la paciente

El

esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de metotrexate va intramuscular en das alternos Intercalados con 0.1 mg/kg de acido folinico de rescate va intramuscular hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la B-HCG al 15% en 48 horas Si se administran 4 dosis (Metotrexate en los das 1,3,5 y 7 y leucovorin en los das 2,4, 6 y 8). La tasa de xito: 93% de las pacientes tratadas

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