ANASTOMOSES

* Gstroenteroanastomose ( gastroduodeno e gastrojejuno) * Enteroanastomose.

Grupo: Ana Gabriela Damasceno Karoline Salviano Larissa Baracho Vincius Sobral Rodrigo Pires

Enteroanastomose o reestabelecimento da continuidade entre as extremidades rompidas.

INDICAES:
Enterectomias Colectomias Intussuscepo irredutvel Estenose de lmen intestinal Gastrectomias Neoplasias Isquemia/trombose Embolia Trombose Hrnias estranguladas Traumas/perfurao Doenas inflamatrias intestinais Infeco Doena diverticular. Obstruo corpos estranhos /massas

Pr-requisitos (para uma boa anastomose):

Colocar um nmero suficiente de pontos espaados.

Colocar face a face superfcies serosas para formar uma ligao slida, o mais rapidamente possvel.

Alinhe as extremidades cortadas da mucosa para evitar a estenose cicatricial. Evitar o stress sobre a linha de sutura. O encerramento ou anastomose deve ser sempre bordas com bom suprimento de sangue.

Boas condies sistmicas;

Hemostasia no local da sutura; Remoo dos tecidos desvitalizados;

Procedimento cirrgico
1. Pr-operatrio: jejum, tricotomia, posicionamento, antibioticoterapia profiltica
Cefazolina (20mg/Kg IV) e a Cefoxitina (15-30mg/Kg IV)

2. Tcnica: decbito dorsal; laparotomia mediana, geralmente pr-umbilical

Enterotomia sobre a ala ressecada

rea afetada pode ser tracionada para fora do abdmen.

* Em casos de intussuscepo, sempre vlido tentar reduzi-la.

Ordenhamento Liberao do mesentrio - transeco e ligaduras (fio sinttico absorvvel 3-0 ou 4-0). Um ou dois clampes intestinais (ou os dedos) em cada extremidade que ir ser seccionada. - respeitando o aporte sang.

Evitar extravasamento de contedo intestinal.

!!! As disparidades do tamanho dos segmentos : estiramento do segmento menor ou o segmento menor pode ser seccionado em ngulo de 60, para formar uma maior circunferncia.

Sutura: pontos simples interrompidos + fio absorvvel sinttico com agulha atraumtica Iniciada no lado mesentrico do intestino Deixa o fio longo Realiza-se outra sutura no lado anti-mesentrico Presso sobre o tecido com pinas hemostticas (evita everso da mucosa) Para finalizar, suturas equidistantes de um lado da ala intestinal e depois do outro, voltando a ala sobre o outro lado da compressa.

O tracionamento dos pontos de sutura de apoio nivelar a parede intestinal. Verificar se h extravasamento de contedo.

*injetar soluo salina estril no local da inciso.

Sutura do mesentrio com pontos simples interrompidos, mesmo fio, preservando os vasos que iro irrigar a ala intestinal.

Segue-se a omentopexia Fechamento plano a plano.

FIOS E SUTURAS ( MECNICA E GRAMPEADOR)

RODRIGO!!!

Tcnicas

As suturas em um ou dois planos; Os pontos com 3 a 4 mm de distncia; Pontos separados ao contnuos; A sutura pode envolver: Todas as camadas (pontos totais); Evitar a mucosa (ponto subtotal extramucoso); Apenas a seromuscular;

Fios absorvveis e no absorvveis monofilamentares; Agulhas atraumticas 3-0 ou 4.0 de calibre; Grampos metlicos (circulares ou retos) so indicados em anastomoses especiais; colorretais baixas na pelve; esfago-gstricas; entero-anastomoses de maior risco de deiscncia e estenose; Dificuldade tcnica na sutura manual

A sutura: entre as duas bocas terminais do segmento ressecado (anastomose trmino-terminal); entre as bordas laterais dessas extremidades (anastomose ltero-lateral); boca terminal do lado proximal e de outro lado a borda lateral (anastomose trminolateral);

3. Ps-operatrio:

Continuidade de antibioticoterapia Analgesia Colar de elisabetano Ingesto de gua e alimentos slidos aps a recuperao da anestesia

4. Complicaes:
Deiscncia de sutura Peritonite Septicemia

ANASTOMOSES ENTEROGSTRICAS
Anastomose do estmago ao intestino delgado (duodeno e jejuno)

Gastroduodenostomia

Segunda ( a mais usada JABOULAY) terceira (rara RIENHOFF) poro duodenal.

Indicaes:

Obstculo mecnico congnito na 1 poro duodenal;

Drenagem

gstrica

definitiva

associada

vagotomia, no tto da lcera duodenal (com contra-

indicao da piloroplastia).

 Tcnica de JABOULAY

1. Manobra de Kocher Vautrin (mobilizao na 2 poro do duodeno);

2. Resseco do grande omento (liberando do antro gstrico extenso de

6 a 8cm);

3. Ponto de aproximao (2 poro + antro);

4. Sutura sero-muscular posterior na concavidade da 2 poro duodenal (

no limite da cabea do pncreas e do antro gstrico) : fio inabsorvivel + agulha atraumtica + chuleio simples ou pontos de Oushing;

5. Sutura total (categute cromado em chuleio simples posterior e pontos de Schmieden na sutura anterior);

6. Sutura sero-muscular anterior com fio inabsorvvel.

Gastrojejunostomia

Indicaes:
Ultrapassagem

pilrica, quando h obstruo ao esvaziamento gstrico ou de tumores duodenais ou pancreticos com obstruo da 2 poro;
gstrica, associada vagotomia (no puder piloroplastia ou gastroduodenostomia).

Drenagem

 Tcnica

Pr-clica (prefervel: LAHEY)

1. Resseco do grande omento. (Gastrlise da grande curvatura, excedendo de cerca
de 4 cm a extenso da boca anastomtica, programada para a aproximadamente 6 cm terminando, resseca-se o grande omento; 2. Anastomose pr-clica na grande curvatura do estomgo; 3. Ala jejunal disposta em sentido isoperistltico com estmago (ala proximal esquerda e distal direita) ala aferente cerca de 20 cm. A boca anastomtica (6 cm) feita em dois planos de sutura.

4. Feito

estoma: fixa a ala do estmago cm um ponto acerca de 1cm de cada

extremidade.

Anastomose transmesoclica ou retroclica

Tcnica de VON HACKER

1. 2. 3.

Desinsero do grande omento da grande curvatura; Inciso sagital do mesoclon tranverso, em rea avascular; Tornar transversal por sutura os labios da inciso pela trao das bordas pela D e E

4. 5.

Fixao da borda dorsal (criada) face gstrica posterior ;

Preenso do jejuno, 6-10 cm

do ngulo duodeno-jejunal , distancia

* sentido isoperistaltico e total com categute

suficiente para alcanar a grande curvatura;

6.

Sutura sero-muscular contnua com fio inabsorvvel cromado;

7.

Terminado a anastomose, reinsere-se o omento na face anterior do estmago, a 1 cm da sutura anastomtica;

OBS: no deve ser realizada na parede posterior, assim como a paracolica no deve ser

 Complicaes das
Gastrenteranastomoses

Relacionadas tcnica e fisiopatologia Quanto a tcnica 1. Mau funcionamento da boca anastomtica

Ala anisoperistltica; Tamanho da boca muito reduzido; Invaginao enterogstrica; Edema e hematoma ao nvel da boca anastomtica; Boca colocada muito acima do ponto declive, que a grande curvatura entre corpo e antro.

2. Obstculo mecnico
Na prpria ala jejunal, longe da anastomose;
Pode ocorrer por tores, por aderncias ou bridas ou por hrnias internas.

3. Deiscncia da anastomose
Pode haver peritonite difusa ou circunscrita e formao de fstula digestiva.

Quanto a fisiopatologia

1. 2. 3. 4.

lcera pptica ps-operatria (30%) Gastrite biliar Dumping syndrome Curto-circuito

Fatores que interferem na Anastomose

Idade Desnutrio/hipoproteinemia Deficincia de vitamina C e A; Terapia com esterides Doenas do metabolismo: Diabetes Mellitus; Uremia Ictercia Hipxia Anemia

Fatores que interferem na Anastomose Locais

Trauma Infeco Contedo intestinal Obstruo Drenos Radioterapia

Fatores que interferem na Anastomose Tcnicos

Isquemia das bordas Inverso das bordas Material da sutura.