EL MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Gilmar Gonzlez Gaspar Mdico Emergencilogo

MANEJO GENERAL INTOXICACIONES AGUDAS

*IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

*AUMENTAR LA ELIMINACIN

MANEJO GENERAL INTOXICACIONES AGUDAS

IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Emesis Lavado gstrico Carbn activado Catrticos Irrigacin intestinal total

MANEJO GENERAL INTOXICACIONES AGUDAS

IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO
Emesis: Jarabe de ipeca: cada 15 ml contienen 16-21 mg de cefalina y 6.4-21 mg de emetina Dosis administrada 20-30 ml

MANEJO GENERAL INTOXICACIONES AGUDAS

IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Emesis: Producen: vmito (100%), diarrea (39%) y sedacin (20%) Vet Hum Toxicol 1999; 41 (6): 394-397

Emesis: Jarabe de ipeca

Aprobado por la FDA en 1965 En 1985 la FDA avisa sobre sus contraindicaciones: No usar en personas con alteraciones de la conciencia 1 No usar en ingestin de corrosivos o destilados del petrleo 1 No usar si el paciente tiene una condicin mdica que puede ser exacerbada por el vmito (como bradicardia, ditesis hemorrgica, etc) 2

1 Federal Registrer Volume 50: Number 10. 1985 2 Goldfrank LR, et al. Goldfrnaks Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006

Jarabe de Ipeca: aceptable relacin beneficio/riesgo

No hay contraindicacin para el uso del medicamento Tiempo de ingestin menor a 30-90 minutos Toxicidad importante de la sustancia No hay otras alternativas (carbn activado)

1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005

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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Lavado gstrico

LAVADO GSTRICO
SOLUCION SALINA 0,9%

LAVADO GSTRICO

Lavado Gstrico
LAVADO GSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS: Se administraron biomarcadores y su recuperacin fue:

A los 5 minutos: 90% 1,4 A los 10 minutos: 45% 2 A los 20 minutos: 30,3% 3
1 Ann Emerg Med 1986; 15: 692-698 2 Am J Emerg Med 1986; 4: 205-209 3 Ann Emerg Med 1993; 22: 1423-1427 4 Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 274-278

La cantidad de sustancias removidas por el lavado gstrico es altamente variable y disminuye con el tiempo La realizacin del lavado gstrico no est exento de riesgos Los efectos clnicos no parecen verse modificados por esta tcnica

Lavado Gstrico
INDICACIONES:

Tiempo de ingestin para considerar que el txico est en el estmago Que el xenobitico tenga una toxicidad importante Que no sea adsorbido por el carbn activado Que no hayan otras alternativas

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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Carbn activado

Carbn Activado
Adsorbe gran cantidad de sustancias permaneciendo en el intestino y evitando su absorcin Poco adsorbidas: Hierro Litio Otros metales Alcoholes ?
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbn Activado
Dosis nicas recomendadas: 25-100 gr Nios: 0,5-1gr/kg
Chyka Pa, Seger D. Position statement: single dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:721-41 Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbn Activado
EFECTOS ADVERSOS CON DOSIS NICAS: Aspiracin del carbn activado Vmito Constipacin No hay reportes de: Obstruccin gastrointestinal Ulceracin rectal hemorrgica
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbn Activado
CONTRAINDICACIONES:

Va area no protegida Hidrocarburos Custicos Perforacin o hemorragia Gastrointestinal

Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbn Activado
Se ha evidenciado que administrar carbn activado Luego de 2 horas de la intoxicacin puede tener beneficio En algunos casos: Medicamentos de liberacin lenta (ej: verapamilo)
Laine, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 263-268

Carbn Activado
ESTUDIOS CLNICOS EN PACIENTES INTOXICADOS

Estudios prospectivos de pacientes: problemas de anlisis Estadstico

Hulten, et al. Human Toxicol 1988; 7:307-310 Merigian, et al. Am J Emerg Med 1990; 8: 479-483

Carbn Activado
Estudios en voluntarios sanos sugieren que el carbn activado reduce la absorcin de un veneno si se administra en la primera hora de ingestin En ausencia de estudios clnicos bien diseados que demuestren el beneficio del carbn activado, se debe considerar su uso en pacientes que hayan ingerido una cantidad txica en la primera hora, sin embargo no se excluye el beneficie luego de la hora

Dosis Repetidas de Carbn Activado

0,25-0,5 gr/kg cada 6 horas
Basados en estudios clnicos, las dosis repetidas de carbn activado se considerarn en intoxicaciones graves con: Carbamazepina Dapsona Fenobarbital Quinina Teofilina
Vale, eta al. J Toxicol Clin toxicol, 1999; 37: 731-751

Dosis Repetidas de Carbn Activado

Estudios en voluntarios sanos han mostrado beneficio con: Amitriptilina Dextropropoxifeno Digitoxina-digoxina Disopiramide Nadolol Fenilbutazona Fenitona Piroxicam Sotalol Sin embargo no hay suficiente literatura para evitar o promover su uso
Vale, eta al. J Toxicol Clin toxicol, 1999; 37: 731-751

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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO
Catrticos osmticos

Catrticos Osmticos
Catrticos sacridos: manitol Catrticos salinos: Citrato de magnesio Hidrxido de magnesio Sulfato de magnesio Sulfato de sodio

Catrticos Osmticos
DOSIS RECOMENDADAS: SULFATO DE MAGNESIO 25 - 30 gr. 250 mg/Kg en nios MANITOL 20%: 1gr/kg (5cc/Kg)

Catrticos Osmticos
EFECTOS ADVERSOS: Nuseas y vmito Hipotensin transitoria Deshidratacin Hipernatremia (sales de sodio) Hipermagnesemia (sales de magnesio)

J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253

Catrticos Osmticos
CONTRAINDICACIONES
Obstruccin o perforacin intestinal Trauma o ciruga abdominal reciente Ingestin de corrosivos Trastornos hidroelectrolticos severos Pacientes con falla renal o bloqueo cardaco no debera recibir sales de magnesio
J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253

Catrticos Osmticos

NO HAY ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS QUE COMPAREN EXCLUSIVAMENTE LA ADMINISTRACIN DE CATRTICOS

Catrticos Osmticos
Basados en los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catrticos solos en el tratamiento del paciente intoxicado Aunque se han usado para disminuir el riesgo de constipacin, no hay evidencia que una sola dosis de carbn activado produzca constipacin En caso de usarse se recomienda una sola dosis

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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Irrigacin intestinal total: Polietilenglicol (PEG)

Irrigacin Intestinal Total: PEG

DOSIFICACIN: Preferiblemente por sonda nasogstrica. Cada sobre diluirlo en 1 litro de agua Nios menores de 6 aos: 500ml/h Nios de 6-12 aos: 1000 ml/h Mayores de 12 aos: 1500-2000 ml/h Debe continuarse hasta que el efluente rectal salga claro o hasta que se evidencie la presencia an del txico en el tracto gastrointestinal

Irrigacin Intestinal Total: PEG EFECTOS ADVERSOS: Trastornos gastrointestinales CONTRAINDICACIONES: Perforacin u obstruccin intestinal Hemorragia gastrointestinal significativa Ileo Compromiso de la va area en paciente no intubado Inestabilidad hemodinmica Vmito intratable

Irrigacin Intestinal Total: PEG

No debe ser usado de rutina Puede interferir con el carbn activado Basados en estudios en voluntarios sanos y reportes de caso se debe considerar la irrigacin intestinal total en: Pacientes con ingestiones de sustancias de liberacin sostenidas o con cubierta entrica. Pacientes intoxicados con hierro Pacientes que ingieren sustancias ilcitas empacadas

Avances en la aplicacin de las recomendaciones en Descontaminacin

Clinical Toxicology. 2005; 1: 59-60

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

AUMENTAR LA ELIMINACIN DEL TXICO

Dosis repetidas de carbn activado Diuresis forzada Alcalinizacin de la orina Hemodilisis Hemoperfusin

Diuresis Forzada
Solucin salina 0,9% o Hartman Furosemida Se carece de evidencia de efectividad y no se recomienda como medida para aumentar la eliminacin

Alcalinizacin urinaria para salicilatos cuando no cumple

criterios para hemodilisis 1-2 mEq/kg bicarbonato de sodio administrados en 4 horas y buen aporte de lquidos Tambin podra ser considerado en intoxicaciones graves por cido 2,4-diclorofenoxiacetico

Hemodilisis
Intoxicacin por Litio Intoxicacin por alcoholes txicos Salicilatos
Goldfrank LR, et al. Goldfranks Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006

Hemoperfusin

Requiere ser adsorbido por el

carbn activado

Intoxicacin por teofilina

Goldfrank LR, et al. Goldfrnaks Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006

GRACIAS!