CASO CLNICO PANCREATITIS AGUDA

Alumna: Mara Esther Sciberras C. Profesora: Luz Mara Gallegos Nutricin y Diettica 28 de Octubre, 2010.

INTRODUCCIN
Etiologa
La pancreatitis aguda (PA) tiene mltiples etiologas. La etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %. Hay una presentacin idioptica (no se explica la causa) ; aunque cada vez se relaciona ms con etiologa biliar.
Causas frecuentes Litiasis biliar Trasgresin por OH- o alimentaria Idiomticas Microlitiasis vesicular Alteracin metabolismo lipdico Otras Causas ocasionales Hiperlipidemias Post quirrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas: Azatiopirina, tiazidas, cido valproico, sulfas. Causas infrecuentes Cncer pancretico Cncer periampular Fibrosis qustica Parotiditis

INTRODUCCIN
Incidencia en Chile
En Chile se estima 10 a 20 casos por 10000 habitantes al ao. 15000 a 30000 casos al ao. Distribucin por sexo es similar, ms frecuente la litiasica en mujeres y OH en hombres.

INTRODUCCIN
Mortalidad
La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 peaks: Mortalidad precoz (dentro de los primeros 6 das desde el ingreso) Mortalidad tarda (despus de ese plazo). La mortalidad precoz obedece a la respuesta inflamatoria sistmica (shock y falla orgnica mltiple) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y mediadores activados de inflamacin como citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas, entre otros.
La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, en pacientes con necrosis estril 0 a 11%, mientras que en necrosis infectada alcanza el 40%.

MARCO TERICO
Pancreatitis Aguda Grave Necrtica Hemorrgica
Inflamacin de la glndula pancretica con variable compromiso de ella y de los rganos vecinos. As como la respuesta inflamatoria sistmica, derivada de la rotura de clulas acinares y liberacin de su contenido enzimtico.

Pancreatitis Aguda

Pancreatitis aguda grave

Es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.

Necrosis

zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancretica.

MARCO TERICO
Sntomas, signos y antecedentes
Dolor abdominal Dolor irradiado al dorso Anorexia Nuseas, Vmitos Ruidos hidroareos disminudos Fiebre Resistencia muscular Shock Ictericia Hematemesis Historia de alcoholismo Enfermedad de la va biliar

MARCO TERICO

Tratamiento Nutricional Los pacientes con pancreatitis grave, en quienes el reinicio de la alimentacin oral no se prevee en el corto plazo, deben iniciar precozmente soporte nutricional adecuado. La nutricin enteral precoz mediante administracin yeyunal (sonda nasoyeyunal o yeyunostoma en el acto operatorio) no aumenta la secrecin pancretica, es bien tolerada, no presenta efectos adversos y se asocia a una significativa menor incidencia de complicaciones, eventos spticos y tiene costos ms bajos que la nutricin parenteral.
Limitaciones - Presencia de un leo persistente - Imposibilidad de colocar un sonda nasoyeyunal ms all del ngulo de Treitz, que obliguen al uso de nutricin parenteral.

RESEA PATOLGICA
Antes de mencionar los cambios que ocurren en el pncreas, es necesario indicar la fisiologa de este rgano.

Mecanismo de autoproteccin ( Pncreas exocrino)

Sus enzimas digestivas, producidas por las clulas acinares, pueden destruir sus propios tejidos, entonces las secreta como proenzimas, que no son activas, entonces no los pueden daar. Tienen inhibidores por si se llegaran a activar: inhibidores de proteasas. Las proenzimas se segregan en grnulos: zimgenos como vacuolas. Los zimgenos se liberan hacia el lumen.

RESEA PATOLGICA

Tripsina es una enzima pancretica, producida tambin por las clulas acinares, que tiene como funcin activar a las otras enzimas pancreticas, las convierte de proenzimas a enzimas. Es secretada como su forma inactiva: tripsinogno

Desarrollo Caso Clnico

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: M . C. L. Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 30/08/2010 Edad: 12 aos 1 mes Fecha de ingreso: 1/10/2010

ANAMNESIS CLNICA
Cuadro clnico: Dolor abdominal epigstrico Anorexia Estado nauseoso Vmitos Indicaciones tratamiento Tratamiento del dolor (Prioritario) Meperidina 6 mg/Kg/24 hrs cada 3 4 hrs. Tratamiento de la hiperglucemia No tratarla si es < a 250 mg Tratamiento de la hipocalcemia, con gluconato clcico al 10%

DIAGNSTICO MDICO

Pancreatitis aguda grave necrtica hemorrgica

EXMENES DE LABORATORIO
Examen Glicemia Calcio Urea Prot. C reactiva Hematocrito Valor 150 mg/dl 7,5 mg/dl 70 210 U/ml
15%

Referencia 70-100 8,8- 10,6 5-18 mg/dl < 0,6

35- 40%

Resultado Elevado Bajo Elevado Elevada

Bajo

Diagnstico Mtodo bioqumico

Hiperglicemia Hipocalcemia Elevacin Urea Proceso Inflamatorio Disminucin Hematocrito

EXMENES DE LABORATORIO
Exmenes enzimas pancreticas
Examen Valor 1 Valor 2 Valor 3 Valor 4 Referencia

Amilasa pancretica
Lipasa pancretica

2.000 U/L 500 U/L

500 U/L 300 U/L

200 U/L
100 U/L

80 U/L
35 U/L

19-76 U/L

EVALUACIN ESTADO NUTRICIONAL

Mtodo Antropomtrico Peso: 42,1 Kg Talla: 1,38 cm Edad: 12 aos
IMC Talla/Edad 22.1 Kg/m2 P85-90 P5-10 Riesgo de obesidad Normal ( lmite inf)

Medicin Circunferencia braquial Pliegue tricipital

Valor 250 mm 20 mm

Percentil P 50-75 P 75-90

Resultado Normal Normal

rea o Circunferencia
CMB AMB AGB

Valor
187 mm 2.790,11 mm2 2.186 mm2

Percentil
P 25-50 P 25-50 P 75-90

Resultado
Normal Normal Normal

DIAGNSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO

Paciente de sexo femenino que presenta riesgo de obesidad y una talla normal pero en un lmite inferior para su edad. Las reas grasas como musculares se encuentran normales. El perfil bioqumico es caracterstico de Pancreatitis Aguda.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETTICO

Objetivos Generales
Mantener en reposo pancretico (Disminuir secrecin pancretica) Mantener o recuperar el estado nutricional del paciente

Objetivos Especficos Cubrir requerimientos nutricionales Aumento progresivo de volumen Tener en cuenta las limitaciones para la nutricin enteral en esta patologa. Mantener hidratado al paciente. Prevenir complicaciones de sonda nasoyeyunal Prevenir el desarrollo de infecciones

ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS
Peso aceptable: P50 18,1 Kg/m2 x (1,38 m)2 34,5 Kg.

TMB: 44 Kcal/da x 34,5 Kg TMB: 1.518 Kcal/da

TMT: 1.518 Kcal/da x 1.2 TMT: 1.814 Kcal/da
DMC
Kcal Protenas Hidratos de carbono Lpidos 1.814 Kcal 20% 90.7 g 2,2 g/Kg real/da 54% 245 g 26% 52,4 g

MINUTA ENTREGADA POR EL CENTRO

1

Instancia Nutricion parenteral Nutricin enteral al da 10

Pediasure al 22% 100 cc 5 veces/da Mediante bomba.

NUTRICIN ENTERAL EN PANCREATITIS AGUDA

Cuando iniciar Nutricin enteral? -Estabilidad Hemodinmica. -< dolor abdominal. -Ausencia de vmitos. -Presencia de ruidos intestinales. -< de enzimas pancreticas en un 50%. La N. Enteral se inicia con aportes de H.de C. pre digeridos para disminuir trabajo pancretico. Posteriormente agregar protenas pre-digeridas para tratar de lograr cubrir los requerimientos aporte proteico.

PRESCRIPCIN DIETOTERAPUTICA

Perative 1.385 ml/da va Sonda nasoyeyunal, administracin continua 16 horas, velocidad de infusin 87 ml/hora.

EVOLUCIN
1.385 ml/da
Da Da 1 Velocidad 20 ml/hora 30 ml/hora 40 ml/hora Tiempo 8 horas 8 horas 8 horas Volumen 160 ml 240 ml 320 ml

Da 2
Da 3

60 ml/hora
87 ml/hora

8 horas
horas

480 ml
1.040 ml 1.385 ml

Total Aporte volumen/da

ANLISIS E INTERVENCIN PROPUESTA ALIMENTARIA

S entregar una frmula oligomrica, ya que sus macronutrientes se encuentra hidrolizados. Perative

Protenas:
Hidratos de carbono Lpidos

20,5%
54% 25,5%

Se mantendr la va nasoyeyunal, debido a la patologa que presenta la paciente.

ADECUACIN MINUTA CENTRO

Kcal
Minuta centro Requerimientos

Protenas Hidratos de (g) carbono (g) 19,39 86,1 59,73 249,4

Lpidos (g) 27,17 52,4

546 1.814

Adecuacin

30%

22,5%

23,9%

51.8%

ADECUACIN MINUTA PROPUESTA

Kcal Minuta propuesta Requerimientos

Protenas (g)

Hidratos de carbono (g)

Lpidos (g)

1.814 1.814 100%

92,8 86,1 107%

245,1 249,4 98%

52,4 52,4 100%

Adecuacin

MONITOREO
Medidas Antropomtricas Exmenes pancreticos: Amilasa y Lipasa Exmenes bioqumicos: Glicemia, Hematocrito Controlar distensin abdominal, nauseas y vmitos. Controlar ritmo de infusin Aumento progresivo de frmula va nasoyeyunal Evitar complicaciones nutricin enteral (mecnicas, gastroenterolgicas y metablicas)

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
La asistencia nutricional cumple un rol fundamental en las Pancreatitis agudas, donde segn la gravedad de esta depender el inicio de la alimentacin oral. En este caso, donde el paciente presenta Pancreatitis aguda grave se debe tener en cuenta un largo plazo para el reinicio de la alimentacin oral, por lo cual se debe iniciar precozmente el soporte nutricional adecuado.
La nutricin enteral permite el aporte de nutrientes va digestiva, lo que permite conservar la flora y la fisiologa de la mucosa intestinal y adems permite disminuir los riesgos y costos asociados a la nutricin parenteral.

BIBLIOGRAFA

Consenso nacional sobre diagnstico y tratamiento de la pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Dr. Luis Burgos sj, Departamento y servicio de ciruga, Universidad de la frontera, hospital regional, Temuco. Clases Dietoterapia del Adulto, Nutricionista Susanne Ferrand, UNAB 2009.

Apuntes de clases del captulo de gastroenterologa, Universidad Catlica de Chile.