ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA

Por elquetedainfo

OBJETIVOS
Relacionarse con las ondas elctricas en un electrocardiograma y su significado Entender momentos importantes en donde esta informacin es necesaria Entender lo que significan los diferentes Leads Indicar si el corazn esta funcionando bien Detectar disturbios electrolticos Detectar anormalidades en la conduccin del corazn

ANATOMIA DEL CORAZON

PATOFISIOLOGIA DEL CORAZN:

El corazn pesa entre 7 y 15 onzas (200 a 425 gramos) y es un poco ms grande que una mano cerrada. Al final de una vida larga, el corazn de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contrado) ms de 3.500 millones de veces. Cada da, el corazn medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 2.000 galones (7.571 litros) de sangre. El corazn tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan aurcula izquierda y aurcula derecha y las cavidades inferiores se denominan ventrculo izquierdo y ventrculo derecho. Una pared muscular denominada tabique separa las aurculas izquierda y derecha y los ventrculos izquierdo y derecho. El ventrculo izquierdo es la cavidad ms grande y fuerte del corazn. Las paredes del ventrculo izquierdo tienen un grosor de slo media pulgada (poco ms de un centmetro), pero tienen la fuerza suficiente para impeler la sangre a travs de la vlvula artica hacia el resto del cuerpo.

Las vlvulas cardacas

Las vlvulas que controlan el flujo de la sangre por el corazn son cuatro:

La vlvula tricspide controla el flujo sanguneo entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho. La vlvula pulmonar controla el flujo sanguneo del ventrculo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla. La vlvula mitral permite que la sangre rica en oxgeno proveniente de los pulmones pase de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo.

La vlvula artica permite que la sangre rica en oxgeno pase del ventrculo izquierdo a la aorta, la arteria ms grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo.

SISTEMA ELECTROCONDUCCIN

Los impulsos elctricos generados por el msculo cardaco (el miocardio) estimulan el latido (contraccin) del corazn. Esta seal elctrica se origina en el ndulo sinoauricular (SA) ubicado en la parte superior de la aurcula derecha. El ndulo SA tambin se denomina el marcapasos natural del corazn. Cuando este marcapasos natural genera un impulso elctrico, estimula la contraccin de las aurculas. La seal pasa por el ndulo auriculoventricular (AV). El ndulo AV detiene la seal un breve instante y la enva por las fibras musculares de los ventrculos, estimulando su contraccin. Aunque el ndulo SA enva impulsos elctricos a una velocidad determinada, la frecuencia cardaca podra variar segn las demandas fsicas o el nivel de estrs o debido a factores hormonales.

PROPIEDADES DE LAS CELULAS DEL MIOCARDIO

AUTOMATICIDAD- habilidad de comenzar un impulso. EXCITABILIDADimpulso. habilidad de responder al

CONDUCTIBILIDAD- habilidad de conducir un impulso. CONTRACTIBILIDAD- capacidad de responder con una contraccin.

COMPONENTES DEL EKG

Cardiac Conduction System 1

Bachmanns bundle Sinus node

Internodal pathways AV node Bundle of His Left bundle branch Posterior division Anterior division Right bundle branch Purkinje fibers

VELOCIDAD DE LOS IMPULSOS GENERADOS

Ndulo

SA = 60-100 /min Ndulo AV = 40-60/min Bundle of His = 50/min Fibras de Purkinje = 20-40/min.

PASOS PARA ANALIZAR EL EKG

1. Es el QRS de apariencia normal ? Es bien importante esta primera pregunta, ya que asi podemos identificar las disrritmias letales. 2. Hay una Onda P? Existen ritmos en los cuales no aparecen o el rate es tan alto que no se ven.

Continuacin:
3. Determinar el ritmo: a. Atrial: mides el intervalo (P) (P) que ocurre de manera regular. b. Ventricular: Mide los intervalos entre ondas consecutivas R en los complejos QRS. 4. Determinar el rate: Cuenta las ondas P en 6 segundos y multiplica por 10. es utilizado si el ritmo es regular.

La onda P representa la actividad electrica de la contraccin de ambas auriculas. Despues el impuso llega al nodo AV, luego de una pausa de 1/10 de segundo el nodo AV inicia un impulso electrico que se dirige hacia abajo por el Haz de His. Representa la contraccin auricular

El complejo QRS representa el impulso electrico que se aleja del nodo AV y pasa a las fibras de Purkinges y las celulas del miocardio. El complejo QRS representa la actividad electrica de la estimulacin de los ventriculos. La onda Q es la primera deflexin hacia abajo del complejo QRS; representa la contraccin ventricular.

La onda T representa la repolarizacin de los ventriculos.

ANALISIS DE EL TRAZADO

La calibracion normal

Velocidad del papel 25 voltaje 10 mms de alto= 1 milivoltio

mm/seg

El papel de registro de un EKG es papel milimetrado .La altura representa voltaje y la horizontal tiempo.Cada milimetro horizontal son 0.04 segundos (a 25 mm/seg de velocidad).Cada 10 milimetros verticales son un milivoltio. 5 cuadritos pequeos horizontales representan 0.2 segundos (1 cuadrado grande)

El QRS:
VOLTAJE ALTO: En las derivaciones precordiales La R mas alta supera los 30 mms La S mas profunda supera los 30 mms La suma de la R mas alta y la S mas profunda supera los 40 mms BAJO VOLTAJE: Ninguna precordial supera los 8 mms.

El QRS:

Causas de Bajo Voltaje Mala calibracion del papel. Ancianos Enfisema Mixedema Derrame pericardico o pleural Infarto Agudo Miocardio

Causas de Alto Voltaje Vagotonicos / astenicos Hipertrofias ventriculares Miocardiopatia Bloqueos de rama WPW Mala calibracion del papel

1.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

2. 3. 4. 5.

6.

Alto Voltaje por hipertrofia de ventriculo izquierdo

El QRS:

Morfologia Ondas Q patologicas (necrosis miocardica) Si son mayores de 0.04 (1 cuadradito) Si son muy profundas Si son mayores de 1/4 de la siguiente R Si aparecen en derivaciones congruentes anatomicamente (II,III,VF).Ver lecciones previas. Si existe clinica de IAM pasado. Ondas Q posicionales o QS no patologicas aisladas en III y estrechas aisladas en V1 y V2 y estrechas en ancianos por fibrosis. solas en derivaciones extremas ,aVL, III . Tiene mas importancia patologica la anchura que la profundidad

El QRS:
QRS mellado defectos de conduccion intraventricular anciano QRS ancho (mayor de 0.12) Bloqueos completos (morfologia en M ) Hipertrofias Marcapasos Hiperpotasemia WPW Hipotermia (onda de Osborne) Ritmos ventriculares

La Onda P:

La onda P representa la activacion auricular y la contraccion o sistole auricular. Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacion auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P. Es muy util en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P (V1,V2,II).

La Onda P:

1.
2. 3.

Ritmo sinusal : P positiva en II P negativa en aVR Separacion isoelectrica de la onda P y el QRS

La Onda P:

Morfologia : 1. La P solo es negativa en : aVR 2. negativa o bifasica en: V1 y a veces V2 3. Positiva en II-III-aVF 4. En V1 y V2 puede ser bifasica pero la porcion positiva es mayor que la negativa 5. Las medidas maximas son 2.5 mms ancho por 2.5 alto (utilizarlo como regla nemotecnica)

Crecimiento de Onda P:
1. 2. 3.

4.

DERECHO P picuda y estrecha en II-III-aVF Se acompaa de crecimiento del ventriculo derecho Se ve sobre todo en neumopatias cronicas (EPOC , fibrosis pulmonar etc...) P pulmonar

1. 2. 3. 4.

IZQUIERDO P ancha y bifasica en V1 con parte negativa mayor que positiva. Se acompaa de HVI Tipica de la estenosis mitral y de la HTA P mitral

Medidas y Repolarizacion:

Calibracion:
1 mv = 10 mms = altura , amplitud. Velocidad del papel = 25 mm / seg.

Frecuencia cardiaca: 60100 l pm

Onda:P : 2.5 alto por 2.5

ancho (maximo) en V1 o en II

PR : 0.12 - 0.20 (3 a 5
cuadritos) QRS : menor de 0.12 (3 cuadritos)

Ondas Q : ancho menor de 0.04.

profundidad menor de 1/4 de R siguiente tiene mayor valor patologico el ancho que la profundidad

Cont: Medidas y Repolarizacin:

Eje frontal de QRS : de -30 a +90 QT : depende de la frecuencia pero sule

medir un 45 % de la duracion de un ciclo ST : isolelectrico y recto menos de 1mm de desviacion arriba o abajo Eje frontal de T : no separado del eje de QRS mas de 45.

Morfologia de la repolarizacion (ST-T)

Vemos arriba a la izquierda la forma normal del ST-T. Es muy importante observarla en todas las derivaciones y correlacionarla con la clinica que presente el enfermo. Es la "piedra de toque del diagnostico precoz de la cardiopatia isquemica.

PRESENTACIN DE :

DISRRITMIAS CARDIACAS

1. Ritmo Sinusal
a. Mecanismo: Ndulo Sino atrial actua como marcapaso. Impulso se disemina a travs de los pasajes normales de conduccin. b. Importancia: Sistema de coduccin est operando normal. c. Tratamiento: Ninguno

EKG Ritmo Sinosal Normal: a. Latidos cardicos de 60 a 100 por minuto b. Ritmo es regular c. A cada P procede un QRS. d. Intrvalo PR es normal.

2. Bradicardia Sinosal
a. Mecanismo: Ndulo Sino Atrial como Marcapaso. Impulso se disemina a travs de los pasajes de conduccin normal. b. Importacia: Puede ser normal en atletas o en algunas personas. Puede significar enfermedad del atrio. Puede significar anoxia del miocardio. Se reduce el dbito cardiaco. c. Tratamiento: Si persiste y el paciente tiene sintoma, trtese con atropina o Isuprel. Insertar Marcapaso.

EKG Bradicardia Sinosal : a. Latidos cardiacos son de 60/min. o menos. b. Ritmo regular c. A cada P procede un QRS normal d. Intervalo PR es normal.

3. Taquicardia Sinosal
a. Mecanismo: Ndulo Sino Atrial Acta como Marcapaso. Impulso se disemina atravs de los pasajes normales de conduccin. b. Importancia: No especifica Fiebre Ataques emocionales Hiperactividad Enfermedad Organica c. Tratamiento: Recnocer la causa y tratarla.

EKG Taquicardia Sinosal Latidos cardiacos son de 100 a160/ min. Ritmo Regular A cada P procede un QRS normal Intrvalo PR es normal.

4. Arritmia Sinosal
a. Mecanismo: Ndulo Sino Atrial acta como marcapaso normal El latido cardiaco cambia de ritmo peridicamente Latido cardiaco aumenta con inspiracin y baja con las expiraciones, esto es muy comn en los nios. b. Importancia: Disturbios inocentes del nodulo sino atrial. Puede ser causado por hiperventilacin. c. Tratamiento: Observar el paciente por otras arritmias.

EKG Arritmia Sinosal: Los intrvalos RR son irregulares. Intrvalo PR puede varia un poco.

5. Wandering Pace Maker (Marcapaso Errante)

a. Mecanismo: Ndulo sino atrial ontina como marcapaso, pero el corazn puede ser alterado por otro foco en el atrio o por el ndulo atrio ventricular. b. Importancia: Puede ocurrir en un corazn normal por aumento en el tono vago. Puede ocurrir en pericarditis reumtica debido a inflamacin del tegido cardiaco. c. Tratamiento: Usualmente ninguno. Determinar la causa y tratarla.

EKG Marcapaso Errante: El ritmo ventricular es irregular y varia. La configuracin de la onda P varia o sta ausente en algunas ocasiones. El intervalo PR varia en ocasiones

6. Arresto Sinosal:
a. Mecanismo: Fallo momentneo del ndulo atrial de disparar causado por irrigacin de la faringe, aumento de estimado del tono vagal, anestesia por entubacin, masaje carotideo e inspiracin. Importancia: Es importante si es causado por una reaccin vagal como sincope, mareos y otros. Puede ser causado por exceso de digitalisis y quinidina. Tratamiento: Determinar causa y tratarla. Si es por medicamentos; descontinuarlos y notificarle al medico. Si el paciente tiene sintomas persistentes insertar marcapaso.

b.

c.

EKG Arresto Sinosal: Se nota un ritmo sinosal interrumpido por una pausa ocasional larga donde falta un ciclo completo.

7. Bloqueo Sino Atrial

a. Mecanismo: Impulso del ndulo sino atrial falla y no captura los atrios ni los ventriculos y stos no se contraen. b. Importancia: Exceso de digital o quinina Estimulo vagal (presin carotidea) Enfermedad del Sinus c. Tratamiento: Determinar causa y tratarla Descontinuar digital o quinidina Si persiste insertar marcapaso

8. Prematuros Atriales (PAC)

a. Mecanismo: Un foco irritable en el atrio que supercede al ndulo sino atrial por uno o ms latidos. Conduccin ventricular es normal. La onda P difiere en forma: puede ser invertida, sin forma, bifsica. La onda P puede cambiar de sitio; puede estar en el QRS o en la T. b. Importancia: Peligroso solamente si ocurren de 6 a 10/min. Puede desarrollar una taquicardia atrial paroximal o una fibrilacin atrial. A veces es causado por exceso de tabaco o cigarrillo o por exceso de alimentacin. c. Tratamiento: Si es por alguna causa orgnica tratar la causa Dar suplemento de potasio

EKG Prematuros Atriales: La onda P difiere en forma; puede ser invertida, sin forma, bifsica. La onda P puede tambin cambiar de sitio; puede estar en el QRS o en la onda T.

9. Taquicardia Atrial
a. Mecanismo: Foco irritable en el atrio Aumenta pulso de 160 a 220/min. Ocurre de momento b. Importancia: Serio en enfermedades orgnicas Puede ocasionar Fallo Congestivo del corazn c. Tratamiento: Administracin de digitalisis, cordarone y adenosina en enfermedades orgnicas Presin Carotidea Diurticos para evitar Fallo Congestivo

EKG Taquicardia Atrial La onda P se esconde en el QRS eliminando el intrvalo PR Ritmo es siempre regular

Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRD) .

EKG de QRS ancho. QRS mayor de 0.12 (si es menor es incompleto). Morfologia en M en V1 y V2 (derivaciones derechas).Cambios secundarios de la repolarizacion. Eje electrico frontal del QRS a la derecha.(si el eje es muy izquierdo sospechar asociacion con hemibloqueo anterior izquierdo) P pulmonale

Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) .

EKG de QRS ancho en muchas derivaciones. QRS mayor de 0.12 (si es menor es incompleto). Morfologia en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas) Cambios secundarios de la repolarizacion (ST y T * patologicos* con QRS ancho) Eje electrico frontal del QRS izquierdo.. HVI asociada

Bloqueos Atrio-ventricular

Son arritmias frecuentes que aparecen a veces en personas normales , en cardiopatia isquemica y en ancianos obligando en ocasiones a la colocacion de marcapasos transitorios o definitivos.Pueden causar astenia , sincopes o precipitar una insuficiencia cardiaca. Debemos investigar los iones en sangre y farmacos que toma el paciente (digoxina).

Etiologia

Endocarditis aguda con abcesos en anillo aortico. Artritis reumatoidea (nodulos intracardiacos) Sarcoidosis (granulomas) Calcificaciones de anillos valvulares (ancianos) Sindromes de Lev y de Lenegre (fibrosis del sistema de conduccion) Mesotelioma pericardico , neoplasias cardiacas. CIA. Miocarditis virica. Miocardiopatias. Farmacos.Digoxina , betabloqueantes ,diltiazem ,verapamil..... Cirugia cardiaca.

Cont: Bloque AV
Bloqueo AV de primer grado: es la prolongacion del PR por encima de 0.20

Bloqueo AV de 2 grado. Mobitz I: Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.

Cont: Bloque AV
Bloqueo AV de 2 grado. Mobitz II: un latido auricular se conduce y otro no (2:1)

Bloqueo AV de 3 grado o completo: El latido auricular nunca llega al ventriculo , que tiene un ritmo mas lento y propio , en este caso supraventricular.

Isquemia:

La isquemia miocardica ,concepto fisiologico , es el fallo en el aporte de oxigeno al miocardio .

Las necesidades de oxigeno del corazon son variables (esfuerzo,reposo....).

Esta falta de aporte se debe a la obstruccion de las arterias coronarias por placas de ateroma. La formacion de las placas se relaciona con la dieta rica en grasas saturadas y colesterol . La isquemia se traduce clinicamente en la angina de pecho y el infarto o necrosis miocardica , epidemia silenciosa de los paises desarrollados en las ultimas decadas.

Que buscar en isquemia?

ondas T isquemicas,

simetricas picudas negativas (subepicardio) positivas (subendocardio) aplanadas en derivaciones concordantes anatomicamente.

alteraciones del segmento ST en su forma y/o posicion respecto a la linea isoelectrica

descendido mas de 1mm elevado (Prinzmetal) rectificado

Vemos en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativa muy sugestiva de isquemia . En V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T negativa

en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y

simetrica

Significado de Isquemia en EKG:

si estas alteraciones se acompaan de clinica sugestiva debe remitirse el enfermo a su cardiologo para realizacion de ergometria (test de esfuerzo) la causa de la isquemia miocardica suele ser la obstruccion coronaria *fija* por placas de ateroma , a veces se aade el espasmo coronario o el desprendimiento de un trozo de placa (embolizacion)

Que debemos Descartar:

alteraciones secundarias de la repolarizacion por hipertrofias y bloqueos alteraciones electroliticas toma de farmacos (digital y antiarritmicos) que alteren la repolarizacion miocardiopatias (ecocardiografia) pericarditis prolapso mitral alcoholismo hiperventilacion variantes de la normalidad

En rojo descensos patologicos del ST y en azul ascenso lento inespecifico, y ascenso rapido tipico de la repolarizacion precoz , normal en jovenes y atletas.

A la izquierda en azul T simetrica , negativa isquemica a la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo) elevacion de ST por lesion y T negativa isquemica

Vemos en amarillo el ST normal de un enfermo y la variacion que experimenta tras el ejercicio (en rojo) con descenso y rectificacion, mas evidentes en V5 y V6

Fibrilacin Ventricular:

Fibrilacion ventricular precedida por rachas de CPVs con fenomeno *R sobre T*

Asistolia:

asistolia con mnimo temblor de la lnea isoelctrica (diferenciarlo de fibrilacin ventricular de onda fina)

POSICION DE LOS ELECTRODOS

EKG 12 LEADS

ELEVACION DEL SEGMENTO ST

Recognition of AMI
Know what to look for ST elevation >1 mm 3 contiguous leads Know where to look Refer to 2000 ECC Handbook

J point plus 0.04 second

PR baseline ST-segment deviation = 4.5 mm

LOCALIZACION DE UN INFARTO
AMI Localization

I lateral II inferior III inferior

aVR aVL lateral aVF inferior

V1 septal V2 septal V3 anterior

V4 anterior V5 lateral V6 lateral

REPERFUSION

2. PTCA + stent placement

1. PTCA: Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

3. Atherectomy: grinds away the plaque

Terapia Fibrinoltica

Rompe la fibrina que amarra el cogulo Indicaciones: elevacin de ST >1 mm en 2 o mas leads o LBBB nuevo o BBB que obscurezca el ST Tiempo de sntomas debe ser <12 horas Precaucion: fibrinolticos pueden causar muerte por hemorragia 5 agentes disponibles: alteplase (tPA, Activase), anistreplase (Eminase), reteplase (Retavase), streptokinase (Streptase), tenecteplase (TNKase)

BUSCA LAS IRREGULARIDADES

BIBLIOGRAFIA

SICU Orientation Manual, Deanna Currien, RN, MSN, CCS Deciphering Difficult ECGs, Advance Skills Springhouse Corporation, Penn. Interactive Electrocardiography, CIBA Medical Products, Software ACLS Provider Manual, American Heart Association,2000

PREGUNTAS?