Hipertensin Arterial:

- Definicin - Clasificacin - Etiologa - Cuadro Clnico - Complicaciones

Dr. Miguel Snchez-Palacios P.

Eres listo si crees solo la mitad de lo que escuchas.y lees. Eres sabio si sabes cual mitad creer.

Definicin

Hipertensin Arterial: Definicin

Hipertensin Arterial:

Nivel de presin arterial que aumenta el riesgo cardiovascular

en una persona.

Normotensin:

Nivel de presin arterial que no tiene impacto sobre el riesgo

cardiovascular.

De: Messerli FH 2003

Principios Bsicos:

La Insuficiencia Cardiaca, Accidentes Cerebro Vasculares, Infarto Agudo del Miocardio Insuficiencia Renal estn relacionados al grado de elevacin de la presin arterial.
Otros factores de riesgo como Diabetes Mellitus y dislipidemia aumentan aun mas el riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Marvin Moser & John Setaro N Engl J Med 2006;355:385

Toma de la Presin Arterial

Se toma la presin Arterial con el paciente sentado en una silla con los pies en el suelo. El paciente debe estar sentado por lo menos durante 5 minutos El brazo utilizado para tomar la presin debe estar a la altura del corazn. Se deben hacer por lo menos dos medidas de la presin, y repetirse en una segunda visita antes de hacer el diagnstico de hipertensin. Se utiliza la aparicin del primer sonido de Korotkow (Fase 1) para establecer la presin sistlica, y la desaparicin del ruido (Fase 5) para la presin diastlica. Se debe tomar la presin arterial en la posicin de pie en forma peridica, especialmente en personas mayores en riesgo de hipotensin postural.

JNC-7 2003

Medida de la Presin Arterial por el Propio Paciente Caractersticas

Beneficia al paciente pues le da informacin sobre la respuesta a la medicacin antihipertensiva. Mejora la adherencia del paciente al tratamiento. til para evaluar la Hipertensin del mandil blanco. Una presin arterial media en la casa mayor de 135/85 mmHg es indicativo de Hipertensin, de tratamiento inadecuado. Los equipos utilizados deben ser revisados periodicamente, y estandarizados.

JNC-7 2003

Clasificacin de la Hipertensin Arterial

Hipertensin Arterial y Eventos Cardiovasculares Nivel de inicio de Hipertensin

Eventos Cardiovasculares

140/90

mmHg

Framingham

Hipertensin Arterial y Eventos Cardiovasculares Nivel de inicio de Hipertensin

Eventos Cardiovasculares

Los umbrales actuales son mas bajos!

2x

115/75

140/90

mmHg

Lancet 2001;358:1682-1686 Framingham

JNC 7 (2003)
Clasificacin de la Presin Arterial PA sist/ diast mmHg

OMS/ISH 1999/ JNC-6/ESC-ESH 2007

CATEGORA PA Sist/diast mmHg <120/80 120-129/80-84 130-139/85-89

Normal Pre Hipertensin

< 120/80 120-139/80-89

ptima Normal Normal Alta

HIPERTENSIN Estado 1 Estado 2 140-159/90-99 160/100

HIPERTENSIN

Grado 1
Grado 2 Grado 3

140-159/90-99
160-179/100-109 180/110

Clasificacin Segn Niveles de la Presin Arterial

Fisiopatologa e Historia Natural de la Hipertensin Arterial

Fisiologa de la Presin Arterial

Autoregulacin

Presin Arterial Normal

Gasto cardaco

X
Prdida de

Resistencia Perifrica

Autoregulacin

Hipertensin Arterial

Gasto cardaco

y/o

Resistencia Perifrica

Mecanismos Fisiopatolgicos de la Hipertensin Arterial

Exceso de gasto cardiaco
Actividad beta-adrenrgica incrementada

Exceso de resistencia vascular perifrica

Incremento de la actividad vasoconstrictora Actividad alfa-adrenrgica Actividad del Sistema Renina Angiotensina Disfuncin endotelial Incremento de la respuesta vasoconstrictora normal a) Retencin de sodio Hipertensin sal sensible (comn) Hiperaldosteronismo (raro) b) Defecto en la regulacin del sodio por la membrana Defecto gentico (personas de raza negra) Cambios morfolgicos funcionales en grandes vasos Incremento en la viscosidad sangunea

Cuadro Clinico

HTA: Sntomas
Sntomas frecuentemente atribuidos a Hipertensin Arterial como cefalea, tinnitus, mareos y desmayos; se observan con la misma frecuencia en la poblacin normotensa. Mas aun, muchos de los sntomas son de origen psicognico; con frecuencia reflejando la hiperventilacin inducida por la ansiedad generada por el diagnstico de una enfermedad que es de por vida; insidiosa y que amenaza el bienestar y la sobrevivencia. Aun la cefalea, por mucho tiempo considerada un sntoma frecuente de Hipertensin Arterial, est pobremente relacionada al nivel de la presin arterial.

De: Whelton PK, Appel LJ JAMA 1998;279:839 en Braunwald Heart Disease

Condiciones Asociadas a HTA

Obesidad Apnea/sueo ronquidos Inactividad Fsica (35% de mayor riesgo) ETOH > 2 tragos diarios Tabaco Policitemia Vera Hiperuricemia (25-30% de Hipertensos)

Evaluacin del Paciente Hipertenso

Evaluacin del Paciente: Objetivos

Buscar las causas identificables de la presin arterial elevada. Evaluar el estilo de vida del paciente identificar otros factores de riesgo cardiovascular, procesos concomitantes (comorbilidad) que pueden afectar el pronstico y la forma de tratamiento. Establecer la presencia ausencia de dao a rganos blanco, y de enfermedad cardiovascular.

JNC-7 2003

Evaluacin del Paciente Hipertenso

HISTORIA CLNICA:
Historia familiar de HTA, ACV enfermedad coronaria, sobre todo en personas < 60 aos. Uso de algunas drogas: Esteroides, estrgenos a altas dosis, AINES, descongestionantes nasales, supresores del apetito, ciclosporina, antidepresivos tricclicos, anfetamina, cocaina, etc. Signos y sntomas relacionados a enfermedad de los rganos blanco.

EXMEN FSICO:
- Peso/Talla Medir la presin arterial en ambos brazos Fondo de ojo Ritmo cardiaco/arritmias Intensidad de A2, presencia de R4 y R3 Soplos periumbilicales lumbares Pulsos perifricos

Evaluacin del Paciente Hipertenso

LABORATORIO:
Orina Creatinina / Urea Potasio Glucosa cido rico CT, LDL, HDL, TGs; si est indicado Calcio (excluir hipercalcemia)

ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo cardiaco / Arritmias Hipertrofia ventricular izquierda Cambios sugerentes de enfermedad coronaria

Evaluacin del Paciente Hipertenso

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER A COLOR:

Grosor septal y de pared libre Tamao de cavidades Funcin ventricular - Sstlica (Fraccin de eyeccin) - Diastlica (relajacin ventricular) Tamao del anillo artico - Insuficiencia valvular

MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIN ARTERIAL (MAPA)

Epidemiologa

Presin Arterial: Distribucin y curva de riesgo de Mortalidad Cardiovascular % Hombres

Presin Diastlica
25

Riesgo Relativo Mortalidad CV

3
30 25 20

Presin Sistlica
5

20

15

1.5
10

15 10

2.5

0 <70 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 >100

0
<110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 >160

mmHg

De: National High Blood Pressure Education Program Working Group: MRFIT Arch Int Med 1993;153:186

Hipertensin: Prevalencia Segn Edad y Gnero en Poblaciones Occidentales

% 160/95
60 50 40 30 20 10 0 0-19 20-39 40-59 60-79 80+
Hombres Mujeres

Edad

De: Jackson G Hypertension in Women London 1996

Prevalencia de HTA EEUU 2005-2006

18 aos (por edades)

80 70 60 50
67

40 30 20 10 0 Total 18-39 >60

7 29

aos

NHANES 2005-2006 National Center for Health Statistics Data Brief N 3 2008

Prevalencia de HTA EEUU 2005-2006

18 aos (por razas)

45 40 35 30
29

41

28 22

25 20 15 10 5 0 Total Negros no hisp Blancos no hisp

Hispanos

NHANES 2005-2006 National Center for Health Statistics Data Brief N 3 2008

Hipertensin: Prevalencia Segn Edad y Peso Corporal en Mujeres

% Hipertensin
20

15
Peso Bajo Normal Sobrepeso

10

0 20-39 40-64

Edad (aos)

De: Jackson G Hypertension in Women London 1996

Prevalencia de Hipertensin Arterial

Distribucin por Regiones del Per 2005 Sociedad Peruana de Cardiologa/ Sociedad Sudamericana de Cardiologa

35
31.3

30 25 20
23.4

27.3 25.9 23.3 20.4 16.6 19.5 22.7

27.1 23.7 20.4

15 10 5 0 Costa Sierra Hombres Mujeres Selva Total Nacional

Cortesa del Dr Luis Segura

Cortesa del Dr Luis Segura 2005

Complicaciones

RESISTENCIA PERIFRICA:
SISTEMA RAA/BRADIKININA/ON Sistmico y Tisular

Angiotensingeno

Kiningeno Bradikinina

Arginina

Renina
Angio I

ECA
Angio II Aldosterona Pptidos Inactivos

PG's
ON Endotelial

SNS
Receptor AT 2

Receptor AT1
VASOCONSTRICCIN VASODILATACIN

Presin Arterial

Presin Arterial

SRAA Sistmico Cambios de Corto Plazo

Alteraciones Funcionales
Alteraciones Estructurales

SRAA Tisular Cambios de Largo Plazo

Rin
Reabsorcin de Na+ y H2O

Rin
Hipertensin Intraglomerular

VASOS
Vasoconstriccin

A-II

VASOS
Hipertrofia vascular

CORAZON
Inotropismo Cronotropismo Arritmias

CORAZON
Hipertrofia miocrdica

Efectos Nocivos de la Angiotensina II

Vasoconstriccin anormal

Produccin superxidos disfuncin endotelial PAI-1/trombosis

Aldosterona

ANG II
Agregacin plaquetaria

Activacin del SNS

Vasopresina Colgeno

Endotelina

Crecimiento Miocitos

Crecimiento FML vascular Remodelacin vascular y cardiaca

reas que se afectan en la Hipertensin Arterial Dao de rgano Blanco

Retina

Cerebro

Corazn Riones

Vasos/Arterias

Dao de rgano Blanco

Corazn:

Hipertrofia Ventricular Izquierda. Angina Infarto del Miocardio. Insuficiencia cardiaca

Accidente Cerebro Vascular - Hemorrgico - Isqumico Episodio isqumico transitorio (TIA)

Cerebro:

Enfermedad Renal Crnica / I. Renal Enfermedad Vascular Perifrica

Carotdea Ileofemoral Aneurisma Artico

Retinopata Hipertensiva

JNC-7 2003

La Historia Natural de la Hipertensin Arterial

I.C.C. I.M.A. Muerte 10-20 aos
Gasto Cardiaco elevado y/o Resistencia Perifrica inapropiada

20 a 30 aos

Hipertensin Arterial
ACVs / TIAs Enfermedad Coronaria HVI/disfuncin diastlica Hipertrofia vascular IRC

Dislipidemia Insulina

30 a 40 aos

50 a 60 aos

Dao en rgano blanco

S. Julius, 2001

40 a 50 aos

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Imagen por Resonancia Magntica

VI

VI

Corazn Normal
Matthias G. Friedrich, Charit, Humboldt University Berlin.

Corazn con HVI

Angiotensina II y la fisiopatologa de la HVI

Local Sistmica

Angiotensina II

Vasoconstriccin

Fibrosis y Remodelacin miocrdica

Hipertensin

Hipertrofia del miocito

Hipertrofia ventricular izquierda

Cuanto mas AII, mas aumento de Masa Ventricular Izquierda en hipertensos

600
P<0,02

500 400 300 200 100

MVI (g)

baja

media

alta

Nivel de Angiotensina II (relacionada con la excrecin de Na+)

Schmieder y col. Circulation 1996;94:13041309

Cuanto mas MVI mas riesgo cardiovascular

18
Incidencia de enfermedad CV ajustada por edad en 4 aos (cada 100 pacientes)

16 14 12 10 8 6 4 2
4.7

Hombres
Mujeres
12.2

16.1

7.3 5.3 4.1

7.5 6.1

0
<90 90114 115139 MVI corregida por altura (g/m)

140

Levy et al. N Engl J Med 1990;322:15611566

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Alteraciones / Consecuencias

1. Reduccin de flujo y reserva Coronaria x hipertrofia vascular

2. 3. Enf. microvascular Disfuncin endotelial

Eventos isqumicos Angina, Infarto

4.

Hipertrofia de miocitos

Dilatacin progresiva/ Disfuncin V. / ICC

5.

Fibrosis Intersticial Progresiva

Arritmias Cardiacas Muerte Sbita

Hipertensin Arterial en Arequipa: Hallazgos del ECG en Pacientes Hipertensos

HALLAZGOS Normal HVI Isquemia HAI SS VI BCRI Otros

% 37.4 45.7 16.9 11.7 7.8 5.2 13.8

De: Paredes A y col Hipertensin 1997;3(3):165

Enfermedad Renal Hipertensiva

Hipertensin Arterial y Enfermedad Renal: A medida que aumenta la presin arterial en el tiempo, disminuye la tasa de filtracin glomerular
PA 1 (mmHg)
95 98 101 104 107 110 113 116 119

0 -2 -4 r = 0.69;P < 0.05

-6
-8 -10 -12 130/85 -14 140/90 hipertensos no tratados

*
Bakris GL y col. Am J Kidney Dis 2000; 36(3): 646-661

Tasa de filtracin glomerular

A medida que aumenta la Presin Sistlica, aumenta la Incidencia de Enfermedad Renal Terminal
Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)

100
Incidencia de Enf Renal terminal por 100,000 Personas-aos (%)
Hombres Blancos (n = 300,645)
83.1

80
Hombres Negros (n = 20,222)

60 40 20
5.4 15.8 5.4 9.1 37.2 27.3 32.4 26.2 14.2

<117

117-123

124-130

131-140

>140

Presin Arterial Sistlica (mm Hg)

Klag MJ, et al. JAMA. 1997;277:1293-1298.

A medida que disminuye la tasa de filtracin glomerular en el tiempo, aumenta el Riesgo Relativo de Muerte
Mortalidad Total x 100 personas/ao

16 14 12 10 8 6 4 2 0 60 45-59 30-44 15-29 <29

Tasa de Filtracin Glomerular (mL/min/1.73m)

NEJM 2004;351:1396-1306

Diabetes: Relacin Albuminuria/Filtracin Glomerular

Albmina Urinaria (mg/24hs)

Duracin de la Diabetes (aos)

La microalbuminuria es: - Indicador temprano de nefropata diabtica - Importante marcador pronstico del desarrollo de enf CV - Indicador de enfermedad microvascular

INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL Etiologa Incidencia Anual EEUU 1978 - 1988

100

Pacientes nuevos/milln escala log

10

DBM HTA GN

1
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

Aos

La Hipertensin Arterial es la segunda causa de Insuficiencia renal terminal

De: 1992 USRDS Annual Data Report

Ateroesclerosis/Enfermedad Coronaria

Aterognesis origen y consecuencias

Hipertensin LDL Factores de Riesgo Tabaco Diabetes

TG

HDL

Angiotensina II
Stress Oxidativo Disfuncin Endotelial

PAI 1 Fibringeno Agregacin plaquetaria Fibrosis

Inflamacin

Adipocito PPAR

Aterognesis
Proliferacin

Ruptura Placa Aterotrombosis

Remodelacin VI Fibrilacin Auricular

Cambios Metablicos Resistencia a la Insulina

ACV ICC

Eventos Cardiovasculares

IMA IRC

Arritmia

EVP

Harrison D et al. Am J Cardiol 2003; 91(3A): 7A-11A; Munger MA et al. J Am Pharm Assoc (Wash DC) 2004; 44(2 Suppl 1): S5-12 3. Murtagh BM et al. J Invasive Cardiol 2004; 16(7): 377-384 4. Shishehbor MH et al. Curr Atheroscler Rep 2004; 6(3): 243-250

Enfermedad Coronaria y ACVs Riesgo Relativo segn PA diastlica

Riesgo Relativo
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 76 84 91 98 105
Presin Diastlica
De: Mac Mahon S y col Lancet 1990;335;765

Enf Cor ACVs

El Riesgo es variable segn la poblacin:

Mortalidad por Enfermedad Coronaria segn Presin Arterial Sistlica

Tasa de mortalidad x 25 aos x enfermedad coronaria, corregida para edad, CT y tabaquismo

160 140 120 100 80 60 40 20 0

N./10,000 personas /ao

EEUU Nor Europa Serbia Mediterraneo Japon

110

120

130

140

150

160

Presin Sistlica (mmHg)

De: Van den Hoogen PCW, Feskens EJM y col NEJM 2000;342(1):1-8

Sindrome Metablico

Obesidad

HTA

Diabetes

Debemos evaluar al paciente en conjunto, y no sus procesos en forma aislada

AHA/NHLBI: Criterios para Diagnstico del Sindrome Metablico 2005

Medidas: 3 de 5 constituyen diagnstico Circunferencia de cintura aumentada Valores de corte

Hombres: 102 cm Mujeres: 88 cm 150 mg/dL (1.7 mmol/L) en Rp para TG elevados Hombres: < 40 mg/dl Mujeres: < 50 mg/dL 130/85 mmHg en Rp para HTA 100 mg/dL en Rp para glucosa elevada

Triglicridos Elevados

HDL-C Reducido

Presin Arterial Elevada

Glucosa Basal Elevada

De: Circulation 2005;112: 1-18

Sndrome Metablico y Mortalidad Comparativa

Estudio Botnia: 3606 personas 35-70 aos seguidos x 6.9 aos

30

20

%
10

Mortalidad
Total CV

0 No

Sndrome Metablico

Si

De: Isomaa B y col Diabetes Care 2001;24:683-689

MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIN ARTERIAL (MAPA)

Diagnstico de Hipertensin Arterial

PA en el Consultorio: Presentacin del Problema

El control de la presin Arterial se hace comunmente en el consultorio del mdico. Esta medida de presin es imprecisa, no es confiable ni eficiente.

Efecto del mandil blanco. Solo ocasionalmente se toma la PA mas de una vez en la visita. Existe limitacin del nmero de visitas al consultorio mdico.

Se ha demostrado el beneficio de tomas mltiples en la casa, con monitoreo propio, con un miembro de la familia hacindolo. Estas mediciones de casa son 30-40 mmHg mas bajas que en el consultorio mdico*

:De: Corcoran AC y col Ann Int Med;1995;43:1161

Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial (MAPA)

Bomba y Chip de Memoria

Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial

Indicaciones

Hipertensin limtrofe Hipertensin del mandil blanco. Hipertensin resistente a drogas Sntomas de hipotensin con terapia antihipertensiva.

Evaluacin de Sntomas

Hipertensin episdica (lbil). Disfuncin autonmica Para establecer el riesgo de desarrollar compromiso de rgano blanco.

JNC-6 : Arch Int Med 1997;157:2413 ACC Position Statement: J Am Coll Cardiol 1994;23:1511-1513

Presin Arterial Normal

Paciente Normal, Dipper

Presin Normal

Paciente Hipertenso, Dipper Paciente Hipertenso, Dipper

Presin Normal

Paciente Hipertenso, No Dipper

Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial

Valores Sugeridos Para Lmites Superiores de Presin
Mdida PA
Promedio Sistlica Despierto Dormido 24 horas Promedio Diastlica Despierto Dormido 24 horas

Prob Normal

Limtrofe

Prob Alta

< 135 < 120 < 130

135-140 120-125 130-135

> 140 >125 > 135

< 85 < 75 < 80

85-90 75-80 80-85

> 90 > 80 > 85

De: Pickering T. American Society of Hypertension

Am J Hypertens 1996;9(1):1-11

Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial

Carga de Presin Arterial (Carga Hipertensiva)

Es la proporcin de presiones arteriales > 140/90 mmHg durante el periodo del paciente despierto, y > 120/80 mmHg durante las horas de sueo. (nmero de ellas/nmero total de presiones) Es un predictor muy sensible de compromiso cardiaco hipertensivo. Si las cargas sistlica diastlica son < 30%, las posibilidades de HVI son mnimas. Si la carga sistlica excede > 50% la incidencia de HVI es de 90% Si la carga diastlica es > 40% se desarrolla HVI en 70% de los pacientes.

De: White WB Clin Cardiol 1992;15:II-10

Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial

Valores Sugeridos Para Lmites de Carga Hipertensiva
Medida Presin
Carga Sistlica Despierto Dormido Carga Diastlica Despierto Dormido

Prob Normal

Limtrofe

Prob HTA

< 15 % < 15 %

15-30 % 15-30 %

> 30 % > 30 %

< 15 % < 15 %

15-30 % 15-30 %

> 30 % > 30 %

De: Pickering T. American Society of Hypertension

Am J Hypertens 1996;9(1):1-11

Mortalidad Global 2002

Las tres causas mas frecuentes de Muerte son F de R Clsicos, y se pueden prevenir

8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0

HTA Tabaco HiperCT Bajo Peso Sexuales IMC alto Inac Fsica ETOH

De: Ezzati y col Lancet 2002;360:1347-1360

FIN del PRIMER ROUND