DERRAME PLEURAL

Dra. Dexys Mrquez de Hermoso Profesora Titular de LUZ Coordinadora de Semiologa y patologa mdica Hospital Chiquinquir

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Proverbios

DERRAME PLEURAL

El cuerpo produce lquido pleural en pequeas cantidades para lubricar las superficies de la pleura.

DERRAME PLEURAL
Definicin Es la acumulacin de lquido pleural en exceso, mayor de 15 ml. en el espacio pleural, por excesiva produccin o defectuosa absorcin.

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PLEURAL

Cantidad: .............................. 7-14 ml. Protenas: ............................. < 2gr./ml. Clulas predominantes: ....... Linfocitos. Ph. : ...................................... 7.35 7.45. Glucosa: ............................... 70 105 ml.

FISIOPATOLOGIA
Aumento de la Produccin Aumento de la permeabilidad Aumento de la Pr. Intravascular Disminucin de la Pr. del E. Pleural Disminucin de la Pr. Onctica Aumento del Lquido Peritoneal

FISIOPATOLOGIA
Aumento de la permeabilidad TBC Neoplasias Neumonas TEP LES Esclerodermia

FISIOPATOLOGIA
Aumento de la Pr. Intravascular ICC S. de vena cava superior

FISIOPATOLOGIA
Disminucin de la Pr. del E. Pleural Atelectasia Colapso Pulmonar

FISIOPATOLOGIA
Disminucin de la Presin Onctica Hipoalbuminemia Sndrome Nefrtico Cirrosis Heptica

FISIOPATOLOGIA
Aumento del Lquido Peritoneal Pancreatitis Tumor de Meigs Cirrosis

FISIOPATOLOGIA
Disminucin de la Absorcin Obstruccin del Drenaje Linftico Elevacin de la Pr. Venosa Sistmica

FISIOPATOLOGIA
Obstruccin del Drenaje Linftico Neoplasias Fibrosis Recepcin Ganglionar Amplia

FISIOPATOLOGIA
Elevacin de la Pr. Venosa Sistmica S. de Cava Superior Insuficiencia Ventricular Derecha

TIPOS DE DERRAME PLEURAL

Derrames pleurales trasudativos Son provocados frecuentemente por presin anormal en el pulmn.

Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presin hidrosttica o de la alteracin de la permeabilidad capilar.
Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome nefrtico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.

TIPOS DE DERRAME PLEURAL

Derrames pleurales exudativos Se forman como resultado de una inflamacin de la pleura y a menudo son causados por enfermedad pulmonar.

El exudado es un lquido rico en protenas resultante de una inflamacin local o por una falla en la eliminacin de protenas por los linfticos o ambos mecanismos.
Los exudados se producen en infecciones colagenopatas y neoplasias.

DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS

Causas Cncer pulmonar Neumona Klebsiella Staphylococcus aureus Tuberculosis Otras infecciones pulmonares Reaccin a frmacos (Nitrofurantoina) Asbestosis Sarcoidosis

TIPOS DE DERRAME PLEURAL

Empiema: Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el nmero de neutrfilos por lo que la IL8 est elevada en los empiemas.
Pigeno Micobacteriano Mictico

TIPOS DE DERRAME PLEURAL

Hemorragico Bastan 5.000 -10.000/mm3 hemates para dar una coloracin rojiza al LP. El 15% de los trasudados y ms del 40% de los exudados tienen entre 5.000100.000 hemates/mm3 Cuando el aspecto es claramente sanguneo se asume que hay ms de 100.000 hemates/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hto.) del LP y si este es mayor del 50% del Hto. sanguneo estamos ante un hemotrax. La presencia de sangre en el lquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo, embolismo pulmonar o TBC

TIPOS DE DERRAME PLEURAL

Lipdico
Quiloso: debido a rotura u obstruccin del conducto torxico, en el diagnstico de quilotrax, los triglicridos estn por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones.
Colesterol: Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. Ej. Tuberculosis, Artritis Reumatoide.

RELACION CON CELULARIDAD

El recuento de leucocitos tiene un uso diagnstico limitado. La mayora de los trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados ms de 1.000/mm3.

RELACION CON CELULARIDAD

Leucocitos: Cuando hay ms de 10.000 puede pensarse en DP paraneumnico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en sndrome postinfarto o en LES. Si el nmero de leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar.

RELACION CON CELULARIDAD

Neutrfilos: Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamacin aguda de la pleura.
Los neutrfilos predominan en neumonas, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrnico, tuberculosis en estadios precoces, LES, DP asbestsico, DP maligno en fase inicial.

LA CAUSA MS COMN DE DERRAME PLEURAL ES LA INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA.

DERRAME BILATERAL
Las enfermedades secundarias al pulmn causan derrames bilaterales como en ICC e Insuficiencia Renal Crnica

DERRAMES PLEURALES UNILATERALES

En general, las enfermedades primarias del pulmn causan derrames unilaterales como en Pacientes con VIH, Tuberculosis, Neumonas, Neoplasias de pulmn.

DERRAME PLEURAL
Sntomas
Dificultad para respirar Dolor Torxico Tos Hipo Taquipnea

En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomticos.

DOLOR PLEURITICO

EL dolor pleurtico se produce por la inflamacin de la pleura parietal.

DOLOR PLEURITICO

Generalmente Unilateral Empeora con la inspiracin profunda Punzante Con frecuencia permanente Localizado en parte inferior del trax Irradiado al abdomen y hombro

LA DISNEA
La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parnquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin.

LA DISNEA
La severidad de la disnea depende de la cantidad y la rapidez del lquido acumulado.

LA DISNEA

La disnea ir en progreso a medida que el derrame pleural progrese

LA DISNEA
El acumulo de lquidos en la cavidad pleural ocupa un espacio fsico, y el pulmn, aunque est sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea.

TOS

Generalmente existe tos no productiva secundaria a una inflamacin pleural o irritacin de la pleura.

Tos productiva, la expectoracin sugiere procesos infecciosos sobre agregados. La tos se debe aliviar no con antitusivios sino drenando o tratando el derrame.

DERRAME PLEURAL
Examen fsico Respiracin superficial Taquipnea
Disminucin del murmullo vesicular Disminucin Frmito vocal

Disminucin de la expansibilidad torcica Matidez Frote pleural (Primeras fases) Egofona Broncofona

DIAGNSTICO
Clnica Radiologa Ecografa Tomografa Toracocentesis Biopsia de Pleural Toracoscopia

DIAGNSTICO

Radiologa
Densidad Cardaca Ausencia de Broncograma Areo Sombra con concavidad superior ( Lnea de Damoiseau ) Obliteracin de ngulos costofrenicos posteriores (75 ml.) Obliteracin de ngulos costofrenicos laterales (175 ml.)

DIAGNSTICO RADIOLGICO
Cuando el derrame semeja una elevacin del hemidiafragma hay que hacer unos Rx. con rayos horizontales

DIAGNSTICO RADIOLGICO
En derrames masivos, el mediastino debe desplazarse hacia el lado contrario, si no ocurre debe sospecharse malignidad

DIAGNSTICO RADIOLGICO
El lquido puede localizarse en las cisuras dando la imagen de masas, conocidas como tumores fantasma, cambian de forma y/o desaparecen en radiografas sucesivas Ej. ( ICC)

DIAGNSTICO RADIOLGICO
Derrame pleural derecho y cardiomegalia tpico de ICC

DIAGNSTICO ECOGRAFICO

Permite diferenciar si una imagen radiolgica es slida o lquida Estima la cantidad del lquido Establece la presencia de loculaciones (Paraneumnicos) Gua para toracocentesis

DIAGNSTICO TOMOGRAFICO

Diferencia entre Empiema y Absceso Pulmonar Alta sensibilidad en Neoplasias

TORACOCENTESIS
Indicado en la mayora de los derrames excepto en derrames muy pequeos o en casos de diagnsticos muy claros como en TEP e ICC.
Con el anlisis del LP se llega al diagnstico en aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales y es til para el manejo y el diagnstico de otro 15-20 %

BIOPSIA
Est indicada en todo DP de etiologa no aclarada que cumpla criterios de exudado. Est contraindicada en los DP paraneumnicos complicados, para evitar el desarrollo de abscesos subcutneos, en el lugar de la biopsia.

BIOPSIA
La mayor utilidad se obtiene en los derrames pleurales tuberculosos y en neoplasias.
Est contraindicada en anticoagulacin y ditesis hemorrgica.

TORACOSCOPIA
Cuando no se llega a la etiologa del DP se har toracoscopia, bien por la tcnica clsica o por videotoracoscpia, permitiendo la visualizacin directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales.

TORACOSCOPIA
Est indicada en todo DP de etiologa no aclarada si se sospecha patologa neoplsica.
La utilidad oscila en torno al 90% en la patologa tumoral no diagnosticada por los procedimientos antes citados.

TORACOTOMIA
La toracotoma abierta permite la visualizacin directa as como la toma de biopsias dirigidas a las zonas patolgicas. A pesar de la toracotoma hay una serie de derrames pleurales que quedan sin diagnstico.

TRATAMIENTO

Drenaje teraputico Antibiticoterapia Pleurodesis qumica Pleurectoma

GRACIAS
Dra. Dexys Mrquez de Hermoso Profesora Titular de LUZ Coordinadora de Semiologa y patologa mdica Hospital Chiquinquir

Seor, s que en ti estn escondidos todos los tesoros de la Sabidura y del Conocimiento.
Colosenses

Aydame a descubrir esos tesoros.