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GESTAO E INFECO PELO HIV

Helen Bentivi Hermanna Maranho Priscila Marinho Renatha Sena Rmulo Pedrosa Vtor Arouche

PLANEJAMENTO FAMILIAR DE PORTADORAS DO HIV

Aconselhamento pr-concepcional:

Informar os risco de TV e teratogenicidade; Condies imunolgicas; Comorbidades; Uso de drogas/fumo/lcool; Condio psicossocial; Uso de ARV Vacinar para hepatite B, pneumococo e ttano.

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PLANEJAMENTO FAMILIAR DE PORTADORAS DO HIV

Aconselhamento anticoncepcional:

Uso de 2 mtodos sendo 01 deles o preservativo!; No h contraindicao para o uso de anticoncepcionais hormonais; TARV-> alterao no metabolismo de triglicrides e colesterol -> contraindica AH? Tratamento TB rifampicina diminui o efeito do AH; DIU no contraindicado, mas mulheres com AIDS devem ter controle mais rigoroso; Anticoncepo cirrgica: reduz adeso ao mtodo de barreira; Mtodo de barreira:

Anticoncepo; Preveno de DST; Impede troca viral se parceiro soropositivo; Impede transmisso viral se parceiro soronegativo.

A TRANSMISSO VERTICAL (TV) DO HIV

Fatores virais:

Fatores comportamentais:

Carga viral; Gentipo e fentipo;

Uso de drogas; Atividade sexual insegura;

Fatores maternos:

Fatores obsttricos:

Estado clnico e imune; Presena de DST; Presena de coinfeces; Estado nutricional; Tempo de uso de ARV na gestao.

Durao da rotura das membranas amniticas; Via de parto; Presena de hemorragia intraparto.

Fatores relacionados ao aleitamento materno.

Fatores inerentes ao RN:


Prematuridade; Baixo peso ao nascer.

DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV NA


GESTAO

Teste anti-HIV para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal, e a repetio da sorologia para HIV no incio do 3 trimestre; Se necessrio deve-se utilizar testes rpidos para preveno da TV; Aconselhamento pr e ps-teste;

DIAGNSTICO

Fonte: Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministrio da Sade, 2010

DIAGNSTICO

Fonte: Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministrio da Sade, 2010

Fonte: Gestao de alto risco: manual tcnico, Ministrio da Sade, 2010

DADOS DA HISTRIA

Reao emocional ao diagnstico; Informaes especficas sobre o HIV; Abordagem de risco; Hbitos de vida; Histria mdica atual e passada; Histria reprodutiva; Histria social; Histria familiar.

EXAME FSICO

Exame fsico geral; Manifestaes do HIV:

Exame fsico geral; Manifestaes do HIV:


Pele

Sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose cutnea, molusco, Sarcoma de Kaposi;

Abdome

Hepato e/ou esplenomegalia, massas palpveis. Sinais focais e estado cognitivo.

Cabea e pescoo

Sistema neurolgico

Orofaringe: candidase e/ou leucoplasia pilosa; Fundoscopia se LT-CD4 < 200. Linfadenopatias.

Linfonodos

Sistemas genital, anal e perianal

Corrimento, lceras e leses sugestivas de infeco pelo HPV ou de neoplasias.

AVALIAO LABORATORIAL INICIAL

Condio geral de sade; Presena de comorbidades; Avaliar situao imunolgica; Avaliar situao virtica inicial.

Quadro 1- Periodicidade de repetio de exames durante a gestao Exame Inicial Periodicidade Comentrios

Hemograma TS
Coombs indireto CP do tero

Sim Sim
Sim Sim

Repete com 30 semanas


Negativo? Repete com 30 semanas e aps mensalmente Se alterado: repete e encaminha para colposcopia com ou sem bipsia Solicita se me Rh negativo

EAS
Urocultura Glicemia de jejum Funo heptica TTGO 75 g VDRL

Sim
Sim Sim Sim Sim Sim

Repete com 30 semanas


Repete com 30 semanas Repete aps 20 semanas 1 consulta e repetio mensal ou bimestral Realizar aps 20 semanas se glic de jejum > 85 30 semanas e na admisso Uso de nevirapina fazer controle

Soro. para Rubola No Fonte: Gestao de alto risco: manual tcnico, Ministrio da Sade, 2010

Quadro 1(cont.)- Periodicidade de repetio de exames durante a gestao


Exame HBsAg Anti-HCV Anti-HAV Inicial Sim Sim Sim Periodicidade 1 consulta 1 consulta 1 consulta Resultado negativa + coinfeco HCV = imunizar Repetio se exame inicial negativo Repetio se exame inicial negativo Indicado para reas endmicas Comentrios Imunizar se resultado negativo

Soro. para CMV Soro. para toxo Soro. para Chagas

Sim Sim Sim

Trimestral Trimestral 1 consulta

Fonte: Gestao de alto risco: manual tcnico, Ministrio da Sade, 2010

Quadro 1(cont.)- Periodicidade de repetio de exames durante a gestao Exame Contagem de LTCD4+ Inicial Sim Periodicidade 1 consulta; repete 4-6 semanas aps comear TARV; a partir de 34 sem. Semanalmente Idem. CV detectvel: repetir exame e reforar adeso Comentrios

Carga viral (CV)

Sim

PPD

Sim

Reator forte: investigar TB ativa; Negativo: profilaxia com isoniazida e piridoxina A partir da 34 semana Positivo: penicilina G cristalina durante o trabalho de parto
Rastreamento para gestantes com histria prvia de parto pr-termo

Swab vaginal e anal para pesquisa de estreptococo do grupo B


Exame especular com teste de pH e teste de aminas

Sim

Sim

3 trimestre e sempre que houver sinais/sintomas de vaginite

IMUNIZAES
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave

Transativao heterolga Vacinar s depois de iniciar TARV Considerada quando:

Risco de exposio a determinado patgeno for elevado; Risco de infeco tanto da me como do RN for elevado; Vacina no causar danos me e ao RN. Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) e vacina contra varicela.

Vacinas com vrus vivos atenuados avaliao risco-benefcio

Recomendao geral: vacinao para o ttano depois de iniciar TARV

IMUNIZAES VACINAS PERMITIDAS

IMUNIZAES FEBRE AMARELA

MANEJO ANTIRRETROVIRAL NA GESTAO

Profilaxia da transmisso vertical do HIV


Gestante assintomtica com LT CD4+ 350 cls./mm; Esquema iniciado entre a 14 e a 28 semana;
ATENO! Gestante sintomtica ou assintomtica com LT CD4+ < 350 Linfcitos totais < 1200/mm Hb cls./mm - inicia tto independente da+IG; <10g/dl = grande possibilidade de LT CD4+ < 200/mm = TARV deve ser considerada em LT CD4+ entre 350 e 500 cls/mm considerar TARV nas seguintes condies:

Tratamento da infeco pelo HIV na gestao


Coinfeco pelo vrus da Hep. B; Coinfeco pelo vrus da Hep. C; Idade 55 anos; Doena cardiovascular estabelecida ou risco elevado; Nefropatia do HIV; CV > 1000 cpias; Neoplasias, mesmo as no definidoras de AIDS.

MANEJO ANTIRRETROVIRAL NA GESTAO

Fonte: Gestao de alto risco: manual tcnico, Ministrio da Sade, 2010

COMO INICIAR A TARV


Deve-se utilizar o esquema antirretroviral composto por 3 antirretrovirais de duas classes diferentes, seja como indicao de profilaxia ou de tratamento

Fonte: Gestao de alto risco: manual tcnico, Ministrio da Sade, 2010

COMO INICIAR A TARV


Deve-se utilizar o esquema antirretroviral composto por 3 antirretrovirais de duas classes diferentes, seja como indicao de profilaxia ou de tratamento

Fonte: Gestao de alto risco: manual tcnico, Ministrio da Sade, 2010

SEGURANA DOS ANTIRRETROVIRAIS NA GESTAO

Fonte: Gestao de alto risco: manual tcnico, Ministrio da Sade, 2010

PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL INTRAPARTO


1. Independente do tipo de parto: AZT IV desde o incio do
trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da cesrea eletiva manter at clampear o cordo; 2. Independente do tipo de parto: manter os ARVs orais, ingeridos com pequena quantidade de gua. Obs.: s deve suspender a estavudina pelo menos 12 hs antes de iniciar o AZT; 3. Gestantes com resistncia ao AZT e que no o tenham utilizado durante a gravidez devem receber o AZT IV no parto e seus RN devem receber a soluo oral. (????????????)

DEFINIO DA VIA DE PARTO


A definio dever ser baseada no resultado da CV materna, realizada a partir da 34 semana, sem associao da avaliao obsttrica. CV < 1000 cpias/ml discutir com obstetra! Cesariana eletiva:

No realizao da TARV durante a gestao; Apenas monoterapia com AZT na gestao; 34 semanas ou mais e CV desconhecida ou > 1000 cpias/ml.

MANEJO DA OPERAO CESARIANA ELETIVA


1. 2. 3. 4.
Confirmar IG; Realizar na 38 semana de gestao; Iniciar AZT IV 3 hs antes do incio do parto at clampear o cordo; Completa hemostasia e troca de compressas e campos antes da histerotomia; Se possvel parto empelicado; NO realizar ordenha de cordo; SEMPRE utilizar atb profiltico cefazolina/ cefalotina 2g dose nica EV; Se tem indicao de cesrea eletiva e inicia o trabalho de parto antes: administra AZT e faz cesrea, se possvel, s aps 3 hs; Se ruptura de membranas amniticas administrar AZT - avaliar possibilidade de cesrea.

5. 6. 7. 8.
9.

MANEJO DO PARTO VAGINAL


1. Iniciar AZT IV assim que parturiente chegar ao servio manter at 2. 3. 4.
clampear o cordo; Integridade de bolsa no realizar induo; Monitorar bem e evitar toques desnecessrios usar partograma; Evitar bolsa rota por tempo prolongado frmacos que atividade uterina no esto contraindicados; Amniotomia artificial s se extremamente necessria; Evitar epsiotomia se fizer embebedar compressas com degermantes; Contraindicados procedimentos invasivos frceps s se indicao mdica precisa; Ligadura do cordo imediata a expulso fetal NO realizar ordenha do cordo; Utilizar atb profiltico cefazolina/ cefalotina 2g dose nica EV.

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MANEJO ARV NO PUERPRIO

LT-CD4+ < 350 cl./mm e/ou sintomas/sinais de imunossupresso manter TARV; LT-CD4+ 350 cls./mm e assintomticas suspender TARV imediatamente aps o parto.

SUSPENSO DA AMAMENTAO E INIBIO DA LACTAO

Amamentao: at 29% dos casos associados a TV; Recomendao: NO amamentar; Orientar: vai receber frmula lctea infantil at os 6 meses de graa; Inibio mecnica enfaixamento; Inibio farmacolgica logo aps o parto: cabergolina 1,0 mg VO, dose nica (2 cps de 0,5 mg); No inibir com estrognio risco de tromboembolismo.

REFERNCIAS

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para Profilaxia da Transmiso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 172 p. FEBRASGO. Manual de Orientao: Gestao de Alto Risco. 2010 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual tcnico 5. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010. 302p.

1 de Dezembro Dia Mundial

de combate AIDS