TUBERCULOSIS INTESTINAL

Int. MedinaTber Cecilia

Introduccin
Entidad crnica y multisintomtica secundaria a la infeccin por el Mycobacterium tuberculosis, que involucra las mltiples partes del sistema gastrointestinal y es responsable del 0.1-1% de todos los casos sospechados de tuberculosis.

Epidemiologia

Segn datos de la OMS, un tercio de la poblacin del mundo esta infectado por M. tuberculosis, y es la causa del mayor nmero de muertes de origen infeccioso, esta enfermedad representa el 25% de la mortalidad en pases en vas de desarrollo. La Tb intestinal es poco comn y constituye el 3.5 % de los casos extrapulmonares de tuberculosis en Estados Unidos.

Fauci, Braunwald et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edicin Vol. 1. pg 1013

Distribucin de casos de Tb gastrointestinal

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

Agente Causal

La TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacterium bovis, esta ultima transmitida por leche no pasteurizada. Ambas tienen predileccin por el intestino delgado, particularmente el leon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.

Mecanismos fisiopatolgicos
Ingestin de productos lcteos contaminados Diseminacin hematgena de foco pulmonar

Difusin directa de los rganos adyacentes

Modo de infeccin

Ingestin de esputo infectado

Mecanismos fisiopatolgicos
Inflamacin activa en la submucosa
Bacilos en la profundidad de las glndulas mucosas
Reaccin Inflamatoria Fagocitos llevan los bacilos a las placas de Peyer

Formacin del Tubrculo

Tubrculo experimenta necrosis

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo

Mecanismos fisiopatolgicos
Tubrculos de la submucosa se amplian Endarteritis & edema Desprendimiento Formacin de la lcera Acumulacin de colgeno Engrosamiento & Estenosis
Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo

Mecanismos fisiopatolgicos
El proceso inflamatorio en la submucosa penetra la serosa
Tubrculos en la superficie serosa Bacilos llegan a los linfticos Bacilos por va linftica

Obstruccin linftica del mesenterio y el intestino Masa de espesor fijo

Nodos linfticos regionales Hiperplasia Caseificacin Calcificacin

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo

Tb intestinal
Tipo ulcerativo
Formacin de lceras en la mucosa Sangrado Perforacin Fistulizacin Constriccin

Tipo Hiperplsica
Cambios inflamatorios amplios Obstruccin Masa

Aston NO. World J Surg 1997;21:492-499

Mltiples perforaciones en leon terminal y ciego secundarias a tuberculosis intestinal

Porcin afectada

Puede afectarse cualquier porcin del tubo digestivo, pero el leon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia.
Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pg 1013

Intestino delgado & colon

Regin Ileocecal

Tabla. Sitios afectados por TbGastrointestinal

Sitio Esfago Estmago Intestino delgado Duodeno 4.7 0.04 Frecuencia TB GI (%) 4.7 4.7 TB en general (%) 0.04 0.04

Yeyuno
leon Colon leocecal Apndice Colon Ascendente Colon Transverso Colon Descendente

0
9.5 38 19 23.8 0 0

0
0.09 0.36 0.18 0.23 0 0

Recto-Sigmoides
Ano

0
4.7

0
0.04

Chong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50(6):638

Tabla. Signos y sntomas

Signos y Sntomas Porcentaje (%)

Dolor abdominal
Prdida de peso Ascitis Diarrea Tos y expectoracin Vmito y nuseas Fiebre Perforacin Dolor en huesos Sudores nocturnos Sntomas urinarios Masa en cuadrante inferior Dolor cervical Otros

51.2
51.2 38.4 32 19.2 16 12.8 9.6 6.4 6.4 3.2 3.2 3.2 9.6

Chong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50(6):638

Diagnstico
El diagnstico se basa en la sospecha de la entidad debindose confirmar mediante estudio microbiolgico.

Ramrez O et al. op. cit. Pg 78

Histopatologa

Sugiere Tuberculosis
Granulomas grandes, confluentes y con caseificacin lceras con bordes con histiocitos

Chvez A, A. Gastroenterologa. INCMNSZ. 2008

Ziehl-Neelsen para BAAR Cultivo de tejidos para mycobacterias Granulomas caseificantes en la histologa

Internet. (Hoon JR, et al. Int Abstr Surg 1950;91:41740)

Test de la tuberculina

Vara de acuerdo a la poblacin de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En reas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo.
Alta especificidad Baja sensibilidad Bajo valor predictivo positivo 50-67%

Colonoscopia

Ulceracin en la mucosa

Ndulos en la mucosa

Vlvula ileocecal deformada

Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 20

lcera circunferencial en el leon terminal lcera con bordes nodulares discretos en leon terminal

Vlvula leocecal ulcerada y deforme

ndulos de la mucosa en el colon ascendent

Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 20

Radiografa simple de abdomen:

Puede demostrar dilatacin de asas intestinales, niveles hidroareos, ganglios linfticos calcificados y ascitis.

TAC Abdominal

a) Imgenes lobuladas, con reas hipodensas, con calcificacin y focos de necrosis en su interior, compatibles con adenopatas. b) Engrosamiento de la pared del ciego, que persiste en fase tarda, con buen relleno de contraste en su interior.

Tratamiento

Quimioterapia anti-tuberculosa
Rifampicina

+ isoniacida + piracinamida + etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un perodo de 4 a 7 meses. Duracin de 6-12 meses Resolucin de los sntomas dentro de los 3 meses de tratamiento

Donoghue & Holton. Intestinal tuberculosis. 2009. pg 1

Tratamiento - Ciruga

Indicaciones de ciruga:
Diagnstico

incierto
diagnstica

Laparoscopia Obstruccin Perforacin Hemorragia Fistulizacin

Complicaciones

Abordaje quirrgico conservador debe ser aprobado

Liu, Shirley. Management of Abdominal Tuberculosis. JHSGR 2007