AMENOREEA

Amenoreea primar - neinstalarea ciclurilor menstruale dup vrsta de 16 ani

Amenoreea secundar - absena sngerrii menstruale pentru un interval de timp de peste 90 zile.

AMENOREEA

n funcie de locul deficienei, amenoreea se poate datora:

Leziuni

ale uterului i tractului genital inferior; Leziuni ale ovarelor; Leziuni ale hipofizei; Leziuni ale hipotalamusului.

AMENOREEA

AMENOREELE PRIN ANOMALII UTEROVAGINALE (GONOFORICE)

se datoreaz unui factor mecanic sau lipsei endometrului:

-

un obstacol - criptomenoree: - imperforaia himenal, - septurile vaginale transversale complete, - atrezia colului uterin - stenoza (sinechia) cervical- amenoree secundar lipsa endometrului: - prin absena congenital a uterului - sindromul Rokitansky (amenoree primar); - ablaia sau distrucia endometrului = histerectomia, rezecia histeroscopic a endometrului, sinechie uterin total.

AMENOREEA

AMENOREELE DE CAUZA GONADICA

Se caracterizeaza prin: anovulaie nivelurile mult crescute ale gonadotrofinelor hipofizare steroizii ovarieni sunt foarte sczui. Cauze: disgeneziile gonadice: sindromul Turner, hermafroditismele i pseudohermafroditismele, testiculii feminizani - amenoree primar. menopauza precoce instalat nainte de 35 de ani, prin epuizarea capitalului folicular. Cauza necunoscut, predispoziie familial. Amenoreea este secundar; iatrogene - castrare chirurgical sau radiologic, chimioterapie; tumori ovariene, prin distrucia parenchimului funcional; sindromul ovarelor nefuncionale descris de Klotz - ovare normale ns nefuncionale. Amenoree primar i numeroase anomalii somatice, debilitate mintal, comiialitate.

AMENOREEA
ANOMALII ALE GONADOSTATULUI (HIPOTALAMO-HIPOFIZARE)

Este perturbat secreia gonadotrofinelor Ovarele nu prezint secreie endocrin Ovulaia este absent Lipsa produciei de gonadotrofine poate avea la origine
leziuni organice hipofizare leziuni hipotalamice perturbarea mecanismelor reglatorii sau a interaciunii cu SNC.

AMENOREEA
Leziunile hipofizare se caracterizeaz prin:
-

niveluri ale gonadotrofinelor hipofizare i ale steroizilor ovarieni nule i lips de rspuns la administrarea de GnRH. Amenoreele de cauz hipofizar sunt cel mai adesea secundare i mult mai rar primare:
maladia Simmonds = panhipopituitarism asociat cu caexie; sindromul Sheehan = necroza hipofizei prin oc hemoragic survenit n puerperalitate (agalactie, apoi amenoree i, mai trziu, semnele clinice ale hipotiroidismului i ale insuficienei corticosuprarenale); distrucia chirurgical sau cu ajutorul radioterapiei a hipofizei, n unele cancere; compresiuni ale esutului hipofizar exercitate de craniofaringioame sau adenoame hipofizare.

AMENOREEA
Leziuni hipotalamice.

Amenoreea poate fi primar sau secundar. Amenoreea primar se nsoete de impuberism. Afectarea hipotalamic este probat prin lipsa de rspuns la clomifen (antiestrogen, acioneaz ndeosebi la nivelul hipotalamic), n timp ce administrarea de GnRH antreneaz secreia gonadotrop hipofizar. Pot determina amenoree: tumori cerebrale cum sunt: craniofaringioamele, pinealoamele, glioamele. hidrocefalie, sechele ale meningitelor, traumatisme craniene; sindromul Kallman de Morsier (displazie olfacto-genital) se caracterizeaz prin anosmie, amenoree primar i impuberism.

AMENOREEA
Anomalii implicnd mecanismele reglatorii ale axului hipotalamohipofizo-ovarian
Componentele axului sunt anatomic normale. Este perturbat ndeosebi retrocontrolul. Elementul comun l reprezint anovulaia. Amenoreea este mai ales secundar. Cauzele sale pot fi:

anomalii ale metabolismului estrogenilor - hiperproducia lor inhib funcia gonadotrop hipofizar. Din aceast categorie fac parte: tumorile ovariene estrogenosecretante, sindromul ovarelor polichistice; cauze iatrogene - administrare prelungit de estroprogestative, administrare de progestative non-stop sau de progestative cu resorbie lent; interaciunea cu anomalii ale secreiei altor hormoni. Hiperprolactinemiile determin i amenoree. Amenoreea mai poate s survin n: insuficiena tiroidian, hipertiroidism, insuficiena suprarenalian, hipercorticism, diabet; circumstane metabolice: obezitate, denutriie, caexia terminal din bolile cronice. Exerciiile fizice intense i susinute (sportul de performan) pot s se soldeze cu amenoree secundar; cauze psihogene: anorexia psihogen a tinerelor fete, ce const n amenoree i negativism alimentar. Pierderea ponderal poate depi 20 kg. Nivelurile gonadotropilor sunt foarte sczute. In funcie de vrsta fetei, amenoreea poate fi primar sau secundar. Alte traume psihice - divor, deces, deportare, condamnri

AMENOREEA
Diagnosticul Este diferit, dup cum amenoreea este primar sau secundar. Examenul clinic poate s releve:

malformaii ale organelor genitale; lipsa sau incompleta dezvoltare a caracterelor sexuale secundare; abateri de la morfotipul normal feminin.

Dintre investigaiile paraclinice, dozarea gonadotrofinelor precizeaz, chiar de la nceput, dac amenoreea este de cauz ovarian sau hipotalamo-hipofizar. Pentru stabilirea etiologiei amenoreei a fost imaginat urmtorul algoritm, structurat pe 4 trepte (Nakano, 1977):

AMENOREEA
Treapta I. excluderea sarcinii se administreaz progesteron hemoragie de privaie ( 2-7 zile dup ncetarea tratamentului)

Dac aceasta se produce, endometrul este funcional i bine impregnat estrogenic, uterul este permeabil, iar hipofiza secret FSH i LH. n acest caz diagnosticul este de anovulaie. n continuare se va investiga nivelul prolactinei. Galactoreea i nivelul seric crescut al prolactinei impun radiografia / RMN de a turceasc pentru excluderea unui prolactinom.

Persistena amenoreei dup testul cu progesteron semnific o insuficient impregnare estrogenic a endometrului sau o problema la tractului genital inferior, investigate mai departe n treapta 2.

AMENOREEA
Treapta II. Presupune administrarea unui preparat estrogenic timp de 21 zile, la care se asociaz un preparat progesteronic n ultimele 5 zile. Dac amenoreea persist, cauza ei este un defect al endometrului:

sindrom Asherman (sinechie uterin) afeciune congenital a tractului genital inferior (agenezii Mulleriene, imperforaie himenal, aplazii vaginale pariale, sindromul testiculului feminizant).

In cazul n care sngerarea apare, leziunea este localizat la nivelul ovarelor, hipofizei sau hipotalamusului. Pentru decelarea nivelului afectat se trece la treapta 3 de diagnostic.

AMENOREEA
Treapta III. Treapta 3 este conceput pentru a exclude insuficiena ovarian. Se aplic un test de ncrcare cu gonadotrofine. Dac nu se obine nici un rspuns, leziunea se situeaz la nivel ovarian

Dac estrogenii plasmatici sau urinari cresc, mucusul cervical se modific i eventual apare o menstruatie, ovarul este funcional, iar cauza amenoreei este hipofizar sau hipotalamic. Disocierea celor dou niveluri presupune parcurgerea celei de-a patra trepte diagnostice.

sindrom Turner, disgenezii ovariene, sindromul ovarelor rezistente, mozaicisme, castrare chirurgical sau radiologic

AMENOREEA

Treapta IV Treapta 4 urmrete precizarea sediului hipofizar sau hipotalamic al defectului Se administreaz LH-RH. Cnd rspunsul obinut este pozitiv, cauza este hipotalamic, iar cnd este negativ cauza este hipofizar.

AMENOREEA
Tratamentul
Va fi stabilit n funcie de cauza amenoreei: chirurgical - anomalii ale cilor genitale, tumori hipofizare, cerebrale, corticosuprare-naliene etc.); hormonal - adresat bolii endocrine implicate (tiroidiene, corticosuprarenaliene), hiperprolactinemiei etc.; psihoterapie - anorexiile psihogene estrogenoterapia de substituie - pentru a asigura dezvoltarea sau meninerea caracterelor sexuale secundare (disgenezii gonadice, castrare, menopauz precoce); stimulatori ai ovulaiei - n cazurile n care se dorete (i este posibil) sarcina - citrat de clomifen sau gonadotrofine.