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SBADO DO INTERNO Servio de Radioterapia dos IPOLFG-E.P.E.

15 de Dezembro de 2012

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Rita Ferreira Leite Ritafleite@gmail.com

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Nos doentes com CCR, 50% desenvolvem metastizao heptica.

Somente 10-20% dos doentes tem indicao para metastasectomia com QT perioperatria.

Radioterapia Esteriotxica (SBRT) pode ser considerada em casos selecionados.


Objectivo Estratgia teraputica em meststases hepticas no CCR com intuito curativo a propsito de um caso clnico.

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Caso Clnico
ID: A.J.M.R. , 46 anos AP: Irrelevantes AF: tia materna CCR

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Caso Clnico
DA: 2007 - Perda ponderal de 8Kg em um ano, - melenas

Colonoscopia com bipsia (21.08.2008) DH- ADC do tipo intestinal, bem diferenciado aos 16cm

TC AP (13.10.2008) Espessamento da parede do recto alto.

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Caso Clnico
CEA 0.8 ng/mL
Negativo

CA 19,9 2,6 U/mL

Negativo

Rx Torax (13.10.2008) Sem alteraes suspeitas

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

1 - Cirurgia (30.10.2008) RAR + Esvaziamento ganglionar do mesorecto com anastomose abaixo da reflexo peritoneal(10cm)

Exame Anatomo-patolgico
ADC, G2, 4 x 5cm com limite inferior abaixo da RP MC livres, invaso sub serosa, invaso vascular venosa presente, 2/25Ggs positivos

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p T3 p N1b M0

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

ADC Recto Alto pT3 pN1b M0 Estadio IIIB Qual a melhor estratgia Teraputica?
2 Quimiorradioterapia adjuvante

3 Quimioterapia adjuvante

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CDT (25.11.2008) - QRT adjuvante (Protocolo de Gramont 5-FU quinzenal durante 6 meses)
INT 0114, Level I; GI-7175, NCCTG 79-47-51, NSABP R-O1

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

2 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition

3 NCCN V. 2013

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

2 - Iniciou 5 FU em 06.01.2009 e terminou a 28.04.2009 6 ciclos.

3 - Iniciou RT a 03.03.2009 e terminou a 09.04.2009 50,4Gy

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3 Radioterapia 1 Fase: 45Gy + 2 Fase: 5,4Gy 1,8Gy Fr

Sem toxicidade hematolgica, GI ou GU de grau 2 ou 3. Toxicidade GI de grau 1 aos 30,6Gy.

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Prognstico

1 - Radiation Oncology An-Evidence based Approach

2 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition

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Follow UP

3 NCCN V. 2013

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Em janeiro de 2010 (aps 5 meses de final de QT) M1 heptica CA 19,9 (18.4 U/mL) e CEA (5.4 ng/mL ) K ras no mutado (12.04.2010) TC (13.01.2010)
4 ndulos suspeitos de traduzirem metastizaco heptica nas seguintes localizaes: - No segmento III com 20 mm; - Na transio do segmento IV A para o segmento VIII com 17 mm; - No segmento VI com 17 e 16 mm. RMN (15.03.2010) leses secundrias de 16mm no LE e 11 e 13mm no segmento VI.

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O que propor na Recidiva Heptica? 1 Observao

2 QT Perioperatria 3 M1 ressecveis 4- RT esteriotxica corporal extracraniana (SBRT)

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+8.7 months in median OS +4.1 % At 5 years

Opes 2 e 3 - Inicia QT - Capecitabina, oxaliplatina (CapeOX) e bevacizumab em 15.02.2010 e termina em 13.04.2010 4 ciclos.
3 NCCN V. 2013

Nordlinger B et al, ASCO 2012 (Abstract 3508)

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3 NCCN V. 2013

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C.G.O.F. (17.03.2010 ) proposto para QT Perioperatria, seguida de Hepatectomia esquerda.

Razovel tolerncia a QT, 26.04.10 - progresso heptica ao final do 4 ciclo Mudana do Protocolo

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3 NCCN V. 2013

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Inicia QT de 1 linha - Folfiri + cetuximab (4 ciclos) 26.04.2010 - Neoadjuvante que terminou em 11.10.2010

RMN (12.08.2010) leso de 16mm no lobo esquerdo (segmento II/III) e duas leses de 11 e 13mm (segmento IV).

CGOF (18.08.10) - proposto no 1 tempo hepatectomia esquerda, seguida de QT perioperatria e depois resseo das leses do fgado direito, a RMN mostra resposta parcial >50%.

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Cirurgia (1)(18.11.10) Segmentectomia Heptica (VI e VII) + alargamento da margem

Descrio microscpica Metstases hepticas de ADC Alargamento de margem sem infiltrao tumoral

CGOF (29.12.10) foi proposto para QT adjuvante, que iniciou em 21.01.2011, o 5ciclo de Folfiri + cetuximab que terminou em 18.03.2011 (prefazendo 7 ciclos no total).

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TC (05.04.2011)

Persistem dois esboos micro-nodulares, em topografia externa no lobo medio e na piramide basal homolateral, inespecficos dada a sua reduzida dimenso e topografia sub-pleural, provavelmente de natureza no evolutiva dado a sua estabilidade num perodo superior a um ano.

RMN (15.04.11)No fgado observam-se as alteraes decorrentes recesso de metstases. Referem-se duas imagens nodulares, com 25 e 14 mm. A de maiores dimenses localizada no VIII adjacente ao local de cirurgia. A de menores dimenses, localizada adiante do hilo heptico.

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CGOF (27.04.2011) - proposto para segmentatectomia de II e III que realizou em 28.06.11 (2) Cirurgia (2 cirurgia) (28.06.2011) Ndulo do ligamento falciforme + segmento III

Descrio microscpica

Metstase de ADC de padro intestinal, totalmente excisada

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Em 27.01.2012 (6meses ps Cirurgia) nova RMN com aparecimento de novo de leso com 47x40mm no segmento IV do fgado.

CGOF (08.02.2012) - Inicia QT com Folfiri em 22.05.2012 (4 ciclos), com boa tolerncia a QT.

Radioterapia no tratamento do ACD do clon: Estadio IIIB-IV

RMN (29.05.12) A leso secundria intra-heptica em vigilncia psteraputica reduz para 32mm de dimetro, valor que significa resposta parcial.

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Cirurgia HCC 3 cirurgia (12.09.12) metastasectomia + colecistectomia

Descrio microscpica

Tecido heptico com infiltrao por ADC com aspectos compatveis com origem colorectal. tumor dista 1mm da margem.

Diagnostico infiltrao heptica por ADC colorectal, VB sem alteraes, Gnglio isolado corresponde a gnglio reativo. Inicia Folfiri a 24.10.12. A: CEA 8.9ng/mL CA19.9 9.7U/mL

Actualmente realizou 3 ciclos (adjuvante 3 cirurgia heptica). O doente volta a consulta em 15.01.2013

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RESUMO: , 46 anos

21.08.2008 Colonoscopia

QT Jan-Jun RT Mar -Abril

QT Perioperatoria Fev- Abril Abril - Out

QT Perioperatoria Maio - ... QT Jan-Mar QT adjuvante Out ...

2007

2008

2009

2010

2011

2012
M1 heptica de novo Jan 12.09.12 metastasectomia + colecistectomia

Melenas Perda ponderal

30.10.2008 RAR

28.06.11 M1 heptica segmentectomia Jan 18.11.2010 Segmentectomia

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Concluso A abordagem multidisciplinar no CCR com metstases hepticas permite em alguns casos uma estratgia teraputica com intuito curativo com aumento da sobrevivncia.

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Haver algum papel para a RT no CCR ressecvel estadio IV?

A Radioterapia esteriotxica corporal ( SBRT ) frequentemente usada para: 1-3 leses com um dimetro cumulativo de 6 cm, mas pode ser empregue em leses maiores se existir, pelo menos, 700 cc de fgado no envolvido e se a tolerncia do rim radiao poder ser respeitada.

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Autor

N leses Tipo 20 HCC/CCC 21 Mets 4 HCC/CCC 56 Mets 56 Mets 1 CCC 23 Mets 11 HCC 34 Mets 4 HCC/1 CCC 51 Mets

N e Dose por fraco 3 x 10 Gy 2 x 15 Gy 3 x 10 Gy at 2 x 15 Gy 1 x 14 Gy at 1 x 24 Gy

F-up mdio 12 meses (1,5-38) 9,6 meses (1.5-28) 5,7 meses (1-26) 18 meses

Controlo Local actuarial % 100 % ( 20/20 ) 95% (20/21) 78% ( 47/60 ) 67% 83% ( 20/24 ) 82% Mets: 82 % HCC: 100%

Blomgren 1998 Blomgren 1998 Herfarth 2001 Herfarth 2005 Wulf 2001 Mendez Romero 2006 Wulf 2006

3 x 10 Gy

9 meses (2-28) 24 meses 1 ano 2 anos

37,5 Gy em 3F 4 x 7 Gy, 3x 10 Gy, 3 x 12-12,5 Gy

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Novos Estudos .

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

A RT possui uma elevada eficcia quando empregue como teraputica metstases hepticas, sobretudo se estas forem oligometstases.

de

A sua eficcia depende da dose realizada, assim conseguindo elevadas taxas de controlo local e sobrevivncia (se a restante doena extra-heptica estiver controlada).

SBADO DO INTERNO Servio de Radioterapia dos IPOLFG-E.P.E. 15 de Dezembro de 2012

Estratgia teraputica na recidiva heptica do

CCR a propsito de Caso Clnico

Rita Ferreira Leite Ritafleite@gmail.com

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Reviso bibliogrfica

2 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Reviso bibliogrfica

2 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Reviso bibliogrfica

2 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition

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Reviso bibliogrfica

2 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

5 Basic Radiation Oncology - Springer

Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

RT ps op
5

Vantagens:

1 No h risco de sobretratamento, pois j existe confirmao histolgica do estadio exacto. 2 Campo de RT delimitado segundo a extenso da doena.

Desvantagens: 1 A eficcia da RT poder diminuir devido a hipxia ps cirurgia. 2 Aderencias pos cirurgia poder aumentar a toxicidade aguda a RT. 3 O campo de Rt ps-op aquando ABP maior devido a incluso da cicatriz perineal.

5 Basic Radiation Oncology - Springer

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3 Radioterapia Irradiao do Volume Alvo Exame clinico avaliao da localizao da anastomose (rar) ou cicatriz perineal (aap)
4

CTV- Limites: FASE 1 Lateral - 1cm alm da estrutura ssea plvica Posterior 1cm anterior ao sacro, incluindo a cadeia ganglionar pr sagrada Superior promontrio sagrado, L5/S1. Anterior 2cm adiante do promontrio sagrado, incluindo a parede vaginal anterior
(Se <T3 post. snfise pbica, SeT4 anterior a snfise pbica)

Inferior - 3cm abaixo da anastomose ou do buraco obturador (o mais inferior)/(ou cicatriz


perineal se APP).

limites: FASE 2 Leito tumoral ou tumor residual com margem de 2cm se 3D.
4CTV

PTV CTV +- 1,5cm

4 Pratical Radiotherapy Planning 4th edition

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5 Basic Radiation Oncology - Springer

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2 - Iniciou 5 FU em 06.01.2009 e terminou a 28.04.2009 6 ciclos. 3 - Iniciou RT a 03.03.2009 e terminou a 09.04.2009 50,4Gy

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