Presentasi Portofolio Cedera Kepala

Oleh : dr. Lilik wahyuni dr. Tria Arisanti dr. Dina Arisona dr. Raudatur Ramadhani dr. Irmadianti

Identitas Pasien
Nama
Usia Agama

Pekerjaan
Alamat Masuk RS

: Ny. S : 40 th : islam : swasta : Ireng daye jati sele : 30 mei 2012

 KU : tidak sadar
RPS : pasien datang dengaan keadaan tidak

sadar dan keluar darah dari telinga kiri serta kepala bagian kanan bengkak setelah kecelakaan lalu lintas. RPD :

Riwayat HT (-) Riwayat DM (-)

Pemeriksaan
KU : lemah, GCS E1 V1 M1

Vital sign : TD : 140/70 mmHg, N : 60x/mnt, RR : 16x/mnt,

t : 36,5 derajat Celcius Kepala : hematom parietal dekstra, CA +/+, pupil anisokor, Thoraks : I : ketertinggalan gerak (-), hematom (-), jejas(-) P : krepitasi (-) P : sonor A : BJ I/II tunggal, bising (-), vesikuler Abdomen : BU (+), jejas (-), Nyeri tekan (-) Ekstremitas : oedem (-), akral hangat, deformitas (-)

Assesment
Pasien datang post KLL dengan keadaan lemah GCS 1-

1-1, perdarahan telinga dan hematom pada kepala Cedera Kepala Berat

Planning IGD
O2 3-4 Lpm
Suction Inf RL 20 tpm Inj. Piracetam 3 gr Rontgent kepala ap/lateral Collar neck Rujuk RSU CT Scan

Pembahasan
Definisi Cedera kepala adalah cedera yang mengenai kepala dan otak, baik yang terjadi secara langsung (kerusakan primer) maupun tidak langsung (kerusakan sekunder)

Klasifikasi
I.
MEKANISME 1. Trauma Tumpul kecepatan tinggi : KLL kecepatan rendah : jatuh/dipukul 2. Trauma Tembus luka tembak luka jenis lain

II. KLINIS : 1. Cedera Kepala Ringan (2%) Vital Sign dalam batas normal Nilai GCS 14 Nilai GCS 15 dengan : * Amnesia paska cedera < 24 jam, atau * Hilang kesadaran < 10 menit * Dapat disertai gejala klinik lainnya, misalnya : mual,muntah, sakit kepala, atau vertigo

4. Cedera Kepala Sedang (9-10 %) Nilai GCS 9-13 Hilang kesadaran >10 menit tetapi kurang dari 6 jam Dapat atau tidak ditemukan adanya defisit neurologis Amnesia paska cedera selama kurang lebih 7 hari (bisa positif atau negatif)

3. Cedera Kepala Berat (50%) Nilai GCS 3-8 Hilang kesadaran >6 jam Ditemukan defisit neurologis Amnesia paska cedera >7 hari

III.

MORFOLOGI 1. Cedera jaringan lunak (scalp) : Vulnus 2. Fraktur tulang : a. Calvarium: fraktur linier/stelata fraktur depressed fraktur terbuka/tertutup fraktur diastasis b. Basis : tanpa/dengan kebocoran LCS tanpa/dengan paresis N.VII 3. Lesi Intrakranial : a. fokal : epidural subdural intraserebral b. Difus : Mild concussion Classic concussion Diffuse aksonal injury

FRAKTUR TULANG KRANIUM

I. Fraktur Calvarium

tipe : Liniar, stelata, depressed, diatasis lokasi : Frontal, temporal, parietal, oksipital, kanan/kiri terbuka/tertutup II. Fraktur Basis Kranii 1. Fossa anterior : rhinorrhoea 2. Fossa Media : otorrhoea 3. Fossa Posterior : battle sign Curiga bila : Hemotympanum, periorbital ecchymosis, retroaurikuler echymosis, paresis N.VII, gangguan pendengaran, pneumocephalus

Foto Polos Kranium

AP

Lateral

Fraktus Diastase

Fraktur Basis Kranii

Rhinorrhea

Otorrhea

Raccoon / Panda bear Eyes

Battles sign

HEMATOMA EPIDURAL (EDH)

Berhubungan dengan fraktur tengkorak Classic : terputusnya a.meningea media Gambaran CT : bikonvex Lucid interval / talk and die Dapat fatal Evakuasi cepat prognosis baik

HEMATOMA SUBDURAL (SDH)

Robekan vena / laserasi otak Menutupi seluruh permukaan otak Gambaran CT scan: mengikuti kelengkungan otak/bentuk bulan sabit Morbiditas / mortalitas karena trauma otak yang mendasari Operasi evakuasi yang cepat (< 5 jam) terutama bila midline shift > 5mm / tebal hematom > 3 mm

SDH Akuta

SDH Akuta + kontusio

Patofisiologi

Tatalaksana
Tergantung derajat beratnya cedera

1. Minimal
-

Tirah baring, kepala ditinggikan 30 derajat Istirahat di rumah Diberi nasehat agar kembali ke rumah sakit bila ada tanda tanda perdarahan epidural, seperti mulai terlihat mengantuk (kesadaran mulai menurun)

2. Cedera Kepala Ringan

- Tirah baring, kepala ditinggikan sekitar 30 derajat - Observasi di RS 2 hari - Keluhan hilang , mobilisasi - Simtomatis : anti vertigo, anti emetik, analgetika - Antibiotik (atas indikasi)

3. Cedera Kepala Sedang dan Berat

a. Terapi umum

Untuk kesadaran menurun Lakukan resusitasi Bebaskan jalan nafas (airway), jaga fungsi pernafasan (breathing), circulation (tidak boleh terjadi hipotensi),nadi, suhu (tidak boleh terjadi pireksia) Keseimbangan cairan dan elektrolit dan nutrisi cukup, dengan kalori 50% lebih dari normal

 Jaga keseimbangan gas darah

Jaga kebersihan kandung kemih, jika perlu pasang

kateter Jaga kebersihan dan kelancaran jalur intravena Rubah-rubah posisi untuk mencegah decubitus Posisi kepala ditinggikan 30 derajat Pasang NGT pada hari kedua, kecuali kontraindikasi yaitu pada fraktur basis krani

 Infus cairan isotonis Berikan oksigen sesuai indikasi

B. Terapi khusus
Medikamentosa Mengatasi tekanan darah tinggi intrakranial: manitol 20 % Simtomatis : analgetik, antiemetik, antiepileptik Antiepilepsi diberikan jika terjadi bangkitan epilepsi paska cedera Antibiotika atas indikasi

 Anti stress ulcer jika ada perdarahan lambung

Operasi jika ada indikasi

C. Rehabilitasi
Mobilisasi bertahap dilakukan secepatnya setelah

keadaan klinik stabil Neurorestorasi dan neurorehabilitasi diberikan sesuai kebutuhan

Bagaimana Penanganan Kasus ini di Gawat Darurat

TATALAKSANA
P R I M A R Y S U R V E Y

AIRWAY & C-SPINE CONTROL

BREATHING

CIRCULATION

KONSEPNYA RESPONSIBILITAS TERPENTING

MANAJEMEN ABC : CEGAH

HIPOVENTILASI DAN HIPOVOLEMIA

POTENSIAL TERJADINYA SECONDARY BRAIN DAMAGE

Penanganan Cedera Kepala dengan luka terbuka

Keadaan lukanya bersih/kotor Dasar lukanya :

Jaringan subkutan Tulang yang melesak Kortek serebri

Lakukan prosedur debridement Jahit secara primer (rapat) Bila ada riwayat luka tembak (foto polos kepala)

TANDA TANDA PENTING

PUPIL ANISOKOR LATERALISASI MOTORIK LUKA TERBUKA DGN KEBOCORAN LCS PERBURUKAN NEUROLOGIS FRAKTUR DEPRESI TULANG TENGKORAK SAKIT KEPALA HEBAT

Tanda-tanda peningkatan TIK

Sakit kepala progresif atau menetap Muntah menetap atau proyektil Penurunan kesadaran Cushing response:

-Bradikardi -Hipertensi -Gangguan respirasi Herniasi: -Uncal pupil dilatasi ipsilateral hemiparese kontralateral -Central rostrocaudal sign

PRINSIP
MEMELIHARA KEBUTUHAN METABOLIK OTAK

CEGAH/OBATI HIPERTENSI INTRAKRANIAL HIPOKAPNEA KONTROL CAIRAN DIURETIK ( MANNITOL )

RINGKASAN
JAGA PATENSI JALAN NAFAS JAGA VENTILASI ATASI SYOK PERIKSA NEUROLOGIS CEGAH CEDERA OTAK SEKUNDER CARI CEDERA YANG TERKAIT BILA STABIL, PERIKSA PENUNJANG BILA PERLU KONSUL BEDAH SARAF TERUSKAN ASESMENT

Tujuan
Mempertahankan fisiologi umum tubuh
Penanganan segera akibat cedera primer Pencegahan

atau meminimalkan cedera kapala sekunder dengan penanganan peningkatan tekanan intrakranial Mempertahankan tekanan perfusi serebral yang adekuat.

1. Cedera Kepala Ringan (GCS 1415) Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi
Anamnesis dan fisik diagnostik
Pemeriksaan radiologi sesuai indikasi Observasi atau masuk RS bila :
- Sakit kepala sedang berat - CT Scan abnormal - Rhinorea-Othorea - Tidak ada keluarga di - Fraktur pada kepala rumah - Amnesia - Cedera penyerta yang bermakna

 Dipulangkan dari RS bila : Tidak memenuhi kriteria dirawat Diskusikan kemungkinan kembali bila memburuk dan berikan lembar kertas obsevasi Jadwalkan kontrol ulang di poli setelah 1 minggu.

2. Cedera kepala sedang (GCS 9-13)

1.
2.

3.
4.

5.
6.

Periksa dan atasi gangguan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi Periksa singkat atas kesadaran, pupil, tanda fokal serebral dan cedera organ lain. Fiksasi leher dan patah tulang ekstrimitas (bila perlu) Bila terjadi hipotensi diatasi dengan cairan isotonis kemudian cari penyebabnya Bila sudah stabil foto kepala atau CT Scan kepala bila curiga adanya hematom intrakranial Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, defisit fokal serebral Pasang kateter untuk evaluasi produksi urin.

3. Cedera kepala berat (CGS 3-8)

Penderita ini biasanya disertai oleh cedera yang multiple, oleh karena itu disamping kelainan serebral juga disertai kelainan sistemik.

Penatalaksanaan
1. ABC
2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Radiologi 4. Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) 5. Keseimbangan Cairan Elektrolit 6. Nutrisi 7. Epilepsi/kejang

ABC
Jalan Nafas (Air way)
Bebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi

kepala ekstensi.
Dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal (bila perlu). Bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi

lambung

dikosongkan

melalui

pipa

nasograstrik

untukmenghindarkan aspirasi muntahan.

Pernafasan (Breathing) Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan :

Sentral (depresi pernafasan pada lesi medula oblongata,

pernafasan cheyne stokes, ataksik dan central neurogenik hyperventilation) Perifer adalah aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian oksigen kemudian cari dan atasi faktor penyebab dan bila perlu memakai ventilator.

Sirkulasi (Circulation) Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor ekstrakranial yakni berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau peumotoraks dan syok septik.

Tindakannya adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma, hydroxyethyl starch atau darah.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran, pupil, defisit fokal serebral dan cedera ekstra kranial setiap perburukan dari salah satu komponen diatas bisa diartikan sebagai adanya kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan menanggulangi penyebabnya.

3. Pemeriksaan Radiologi
Dibuat foto kepala dan leher, sedangkan foto anggota

gerak, dada dan abdomen dibuat atas indikasi. CT scan kepala dilakukan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematom intrakranial.

4. Menurunkan TIK
Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) Peningkatan TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematom intrakranial atau hidrosefalus. Untuk mengukur turun naiknya TIK sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK yang normal adalah berkisar 0-15 mmHg, diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan dengan urutan sebagai berikut:

1. Hiperventilasi 2. Drainase Untuk jangka pendek dilakukan drainase ventrikular,

sedangkan untuk jangka panjang dipasang ventrikulo peritoneal shunt.

3. Terapi diuretik
Diuretik osmotik (manitol 20%)

Menarik air dari jaringan otak normal melalui sawar otak yang masih utuh kedalam ruang intravaskuler. Bila tidak terjadi diuresis pemberiannya harus dihentikan. Cara pemberiannya :
Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5gram/kgBB,

setiap 6 jam selama 24-48 jam.

 Loop diuretik (Furosemid) Frosemid dapat menurunkan TIK melalui efek menghambat pembentukan cairan cerebrospinal dan menarik cairan interstitial pada edema sebri. Pemberiannya bersamaan manitol mempunyai efek sinergik dan memperpanjang efek osmotik serum oleh manitol. Dosis 40 mg/hari/iv

4. Piracetam Pemberian piracetam dengan dosis awal 7,2 g/hr, dosis terbagi 23 kali. Dinaikkan sesuai respon 4,8 g/hr tiap 3-4 hari sampai maksimal 20 g/hari. Dosis secara bermakna dapat memberikan efek memperbaiki gejala neurologis pada pasien cedera kepala. 5. Streroid Berguna untuk mengurangi edema serebri pada tumor otak. Akan tetapi menfaatnya pada cedera kepala tidak terbukti, oleh karena itu sekarang tidak digunakan lagi pada kasus cedera kepala 6. Posisi Tidur Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang,

E. Keseimbangan Cairan Elektrolit

Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk

mencegah bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 ml/hari diberikan perenteral, sebaiknya dengan cairan koloid seperti hydroxyethyl starch, pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat, Jangan diberikan cairan yang mengandung glukosa oleh karena terjadi keadaan hiperglikemia menambah edema serebri.

Nutrisi
Pada CKB terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5

kali normal katabolisme protein. Proses ini terjadi karena meningkatnya kadar epinefrin dan norepinefrin dalam darah dan akan bertambah bila ada demam. Setekah 3-4 hari dengan cairan perenterai pemberian cairan nutrisi peroral melalui pipa nasograstrik bisa dimulai, sebanyak 2000-3000 kalori/hari.

Kejang
Status epilepsi: diazepam 10 mg/iv dapat diulang dalam 15

menit. Bila cendrung berulang 50-100 mg/ 500 ml NaCl 0,9% dengan tetesan <40 mg/jam. Setiap 6 jam dibuat larutan baru oleh karena tidak stabil. Bila setelah 400 mg tidak berhasil, ganti Fenitoin. Cara pemberian Fenitoin, bolus 18 mg/KgB/iv pelan-pelan paling cepat 50 mg/menit. Dilanjutkan dengan 200-500 mg/hari/iv atau oral. Profilaksis: diberikan pada pasien cedera kepala berat dengan resiko kejang tinggi, seperti pada fraktur impresi, hematom intrakranial dan penderita dengan amnesia post traumatik panjang. 15-20mg/kg dlm 100cc NaCl 0,9%.

Resource
Tim Neurotrauma RSU Dr.Soetomo,. 2007,. Guideline for Management of Traumatic Brain Injury. Fakultas Kedokteran Airlangga. Surabaya.

Terimakasih
Wassalamualaikum wr wb