Karla Alejandra Lpez Tena

DEFINICION
Tirotoxicosis:
Estado de exceso de hormonas tiroideas y no es

sinnimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de funcin tiroidea.

Tirotoxicosis sin hipertiroidismo

CAUSAS
Hipertiroidismo primario Enfermedad de Graves Bocio multinodular txico Adenoma txico Metstasis de cncer de tiroides funcionante Mutacin activadora del receptor de TSH Mutacin activadora de Gs (sndrome de McCuneAlbright) Estroma ovrico Sustancias: exceso de yodo (fenmeno de Jod-Basedow)

Tiroiditis subaguda Tiroiditis silenciosa Otras causas de destruccin tiroidea: radiacin, infarto de adenoma. Ingestin excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo

Hipertiroidismo secundario
Adenoma hipofisario secretor de TSH Sndrome de resistencia a la hormona tiroidea Tumores secretores de gonadotropina corinica

Tirotoxicosis gravdica

ENFERMEDAD DE GRAVES
PREVALENCIA
Cuenta de 60 a 80% de las tirotoxicosis, aunque la

prevalencia vara en las distintas poblaciones (ingestin de yodo).

Frecuencia mujer/varon 10:1 (mujeres 2%) Ocurre normalmente entre 20 y 50 aos de edad.

PATOGENIA
Factores genticos y factores ambientales contribuyen a la susceptibilidad. Los incrementos repentinos de la ingestin de yodo pueden precipitar la enfermedad de Graves y sta es tres veces ms frecuente durante el posparto. El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe a TSI que se sintetizan en la glndula tiroides, en la mdula sea y en los ganglios linfticos. En 80% de los casos se encuentran anticuerpos anti-TPO que son marcadores de autoinmunidad. A largo plazo, 15% de quienes sufren enfermedad de Graves desarrollan hipotiroidismo autoinmunitario. Se han identificado diversos autoanticuerpos contra los antgenos del msculo orbitario y de los fibroblastos en pacientes con oftalmopata. Los msculos extraoculares sufren infiltracin por clulas T activadas; la liberacin de citocinas como IFN- , TNF e IL-1 activa a los fibroblastos y aumenta la sntesis de glucosaminoglucanos que atrapan agua, lo que provoca la tumefaccin muscular caracterstica. Los fibroblastos orbitarios son particularmente sensibles a las citocinas, lo que quiz explique la localizacin anatmica de la reaccin inmunitaria.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentacin clnica depende de la gravedad de la tirotoxicosis, la

duracin de la enfermedad, la predisposicin individual al exceso de hormona tiroidea y la edad del paciente.
Sntomas Signos Hiperactividad, irritabilidad, disforia Taquicardia (sinusal) Intolerancia al calor y sudacin Temblores (temblor fino) Palpitaciones Bocio Fatiga y debilidad Piel caliente y hmeda Peso con apetito Debilidad muscular, miopata proximal Diarrea ( transito intestinal) Retraccin palpebral o respuesta palpebral lenta Poliuria Ginecomastia Oligomenorrea, prdida de la libido

 Hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad Fatiga fcil Insomnio y la alteracin de la capacidad de concentracin. Manifestaciones neurolgicas hiperreflexia, atrofia muscular y

miopata proximal sin fasciculaciones. La manifestacin cardiovascular ms frecuente es la taquicardia sinusal. fibrilacin auricular en el anciano El alto gasto cardaco produce pulso saltn, aumento de la presin diferencial y soplo sistlico artico, y puede empeorar la insuficiencia cardaca en el anciano o en los pacientes con cardiopata preexistente. Eritema palmar, oniclisis y prurito, urticaria e hiperpigmentacin difusa. La textura del pelo se vuelve fina y en 40% de los pacientes aparece alopecia difusa. Osteopenia. Hipercalcemia leve (20%) En el anciano, las manifestaciones pueden ser sutiles o estar enmascaradas, los sntomas principales son fatiga y prdida de peso, que conforman el llamado hipertiroidismo aptico. (depresin)

Oftalmopata de Graves
Signos oculares especficos Oftalmopata relacionada con el tiroides,

dado que en 10% de los pacientes ocurre en ausencia de enfermedad de Graves. Hipotiroidismo autoinmunitario o anticuerpos antitiroideos. Oftalmopata eutiroidea (75%)
Retraccin palpebral, Edema periorbitario

diplopa de forma caracterstica cuando el paciente mira hacia arriba y hacia un lado. Compresin del nervio ptico

Proptosis(1/3).

Dermopata tiroidea
< 5% de los pacientes Caras anterior y laterales de la pierna

(mixedema pretibial), La lesin tpica es una placa inflamada no indurada de color rosado o violceo y aspecto de "piel de naranja". La afeccin puede ser nodular y, en casos raros, el trastorno puede extenderse por toda la pierna y el pie, imitando la elefantiasis.
Acropaquia tiroidea <1%

EVALUACION DE LABORATORIO

Diagnstico diferencial
Datos bioqumicos, bocio difuso palpable, oftalmopata,

anticuerpos frente a la TPO y antecedentes personales o familiares de trastornos autoinmunitarios. Gammagrafa tiroidea con radionclidos (99mTc, 123I o 131I)
permite diferenciar la captacin difusa y elevada propia de la

enfermedad de Graves de la enfermedad tiroidea nodular, la tiroiditis destructiva, el tejido tiroideo ectpico y la tirotoxicosis facticia.

Las caractersticas clnicas pueden imitar ciertos aspectos de

otros trastornos, como crisis de angustia, mana, feocromocitoma y prdida de peso por neoplasias malignas. El diagnstico puede excluirse fcilmente si los valores de TSH y T3 son normales. Una concentracin normal de TSH tambin descarta la enfermedad de Graves como causa de un bocio difuso.

Evolucin clnica

Las caractersticas clnicas suelen empeorar sin tratamiento. Mortalidad de 10 a 30% sin la introduccin de un tratamiento satisfactorio. Algunos pacientes experimentan recidivas y remisiones espontneas. 15% de los pacientes que entran en remisin tras el tratamiento con antitiroideos padecen hipotiroidismo 10 a 15 aos despus a consecuencia del proceso autoinmunitario destructivo. El curso clnico de la oftalmopata no sigue el de la enfermedad tiroidea.
Habitualmente empeora durante los primeros tres a seis meses, seguido de una fase de

meseta durante los siguientes 12 a 18 meses, con mejora espontnea, especialmente en las alteraciones de los tejidos blandos. Sin embargo, el curso es ms fulminante hasta en 5% de lospacientes, que requieren intervencin en la fase aguda si existe compresin del nervio ptico o lceras corneales. Puede aparecer diplopa en las fases tardas de la enfermedad debido a fibrosis de los msculos extraoculares. Algunos estudios sugieren que el tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo empeora la enfermedad ocular en una pequea proporcin de pacientes (fumadores). Los frmacos antitiroideos o la ciruga no tienen efectos adversos sobre la evolucin clnica de la oftalmopata.

La dermopata tiroidea, cuando aparece, suele empezar uno a dos aos despus del hipertiroidismo de Graves y puede mejorar espontneamente.

TRATAMIENTO
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se trata

disminuyendo la sntesis de hormonas tiroideas, administrando frmacos antitiroideos o reduciendo la cantidad de tejido tiroideo mediante tratamiento con yodo radiactivo o tiroidectoma subtotal. Los principales antitiroideos son las tionamidas, como el propiltiouracilo, el carbimazol y el metimazol.
Inhiben la funcin de la TPO, reduciendo la oxidacin y

la organificacin del yoduro. Reducen los niveles de anticuerpos antitiroideos. El propiltiouracilo inhibe la desyodacin de T4 en T3.

 La dosis inicial de carbimazol o de metimazol suele ser de 10 a 20 mg cada

8 a 12 h, pero es posible administrar una sola dosis diaria una vez restablecido el eutiroidismo. El propiltiouracilo se administra en dosis de 100 a 200 mg cada 6 a 8 h y se suelen administrar dosis divididas. Las tasas mximas de remisin (30 a 50% en algunas poblaciones) se alcanzan en 18 a 24 meses. Debe realizarse un seguimiento estrecho para detectar una posible recidiva durante el primer ao tras el tratamiento y al menos una vez al ao a partir de entonces. Los efectos secundarios ms frecuentes de los antitiroideos son exantema, urticaria, fiebre y artralgias (1 a 5%).
Algunos efectos secundarios poco frecuentes pero graves son la hepatitis,

un sndrome similar al lupus eritematoso generalizado (SLE) y, lo ms importante, agranulocitosis (<1%). (faringitis, fiebre, lceras bucales)

El propranolol (20 a 40 mg cada 6 h) o los betabloqueadores de accin ms

prolongada, como el atenolol, utiles en el control de los sntomas adrenrgicos,. El yodo radiactivo causa la destruccin progresiva de las clulas tiroideas y puede utilizarse como tratamiento inicial o para las recidivas tras un intento con antitiroideos.

 La oftalmopata no requiere tratamiento activo cuando es leve o

moderada, ya que suele mejorar de manera espontnea. Las medidas generales consisten en un control meticuloso de los niveles de hormonas tiroideas, asesoramiento para abandonar el hbito de fumar y una explicacin acerca de la evolucin natural de la oftalmopata. Las molestias pueden aliviarse con lgrimas artificiales (p. ej., metilcelulosa a 1%) y el uso de gafas oscuras con protectores laterales. El edema periorbitario disminuye cuando el paciente duerme en posicin medio sentada o con el uso de diurticos. La exposicin de la crnea durante el sueo puede evitarse cerrando los prpados con esparadrapo. Los grados leves de diplopa mejoran con prismas acoplados a las gafas. La oftalmopata grave, con afeccin del nervio ptico o quemosis por lesiones corneales, constituye una urgencia que requiere tratamiento conjunto con un oftalmlogo.
Pueden obtenerse efectos beneficiosos a corto plazo en

aproximadamente dos tercios de los pacientes utilizando glucocorticoides en dosis altas.

Una vez que se ha estabilizado la enfermedad ocular, puede estar

indicada la ciruga para aliviar la diplopa y corregir el aspecto de los ojos.

 La dermopata tiroidea no suele requerir tratamiento, pero puede

causar problemas estticos o interferir en el ajuste de los zapatos. No est indicada la extirpacin quirrgica. El tratamiento consiste en pomada tpica de glucocorticoides de alta potencia bajo un apsito oclusivo. Puede ser til la administracin de octretido.
La tiroidectoma subtotal es una opcin en los pacientes que

recidivan tras el tratamiento antitiroideo y prefieren esta modalidad teraputica al yodo radiactivo. Las principales complicaciones de la ciruga, es decir, hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismo y lesin de los nervios larngeos recurrentes, son poco frecuentes. El ndice de recidiva es menor a 2%, pero el ndice de hipotiroidismo es slo ligeramente inferior que la que ocurre despus del tratamiento con yodo radiactivo.

CRISIS TIROTXICA (TORMENTA TIROIDEA)

Acontecimiento poco frecuente que consiste en una exacerbacin del hipertiroidismo que puede poner en peligro la vida del paciente; se acompaa de fiebre, delirio, convulsiones, coma, vmitos, diarrea e ictericia. Suele estar desencadenada por enfermedades agudas (p. ej., accidente cerebrovascular, infeccin, traumatismo, cetoacidosis diabtica), ciruga (tiroidea) y tratamiento con yodo radiactivo en un paciente con hipertiroidismo parcialmente tratado o no tratado. El tratamiento requiere una monitorizacin intensiva y cuidados de sostn, identificacin y tratamiento de la causa desencadenante y medidas destinadas a reducir la sntesis de hormona tiroidea. Deben administrarse dosis altas de propiltiouracilo (600 mg de dosis de carga y 200 a 300 mg cada 6 h) por va oral o mediante sonda nasogstrica o por va rectal; la accin inhibidora de la conversin de T4 en T3 hace de este frmaco el medicamento de eleccin. Aunque pueden utilizarse otros betabloqueadores, se ha documentado que las dosis elevadas de propranolol reducen la conversin de T4 en T3, y las dosis pueden ajustarse con facilidad.

Bocio multinodular txico

Autonoma funcional. La base molecular de esta autonoma se desconoce. Las anomalas genticas que se sabe confieren autonoma funcional, como las mutaciones activadoras del TSH-R o de la Gs no suelen encontrarse. El paciente suele ser anciano y puede acudir a consulta con

fibrilacin auricular o palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o prdida de peso. La exposicin reciente al yodo en medios de contrastes o de otras fuentes, puede desencadenar o exacerbar la tirotoxicosis. El nivel de TSH es bajo. La concentracin de T4 puede ser normal o estar mnimamente aumentada; a menudo, la T3 est ms elevada que la T4. La gammagrafa tiroidea muestra captacin heterognea con mltiples regiones de captacin aumentada y reducida; la captacin de yodo radiactivo de 24 h puede no estar aumentada.

PRESENTACION CLNICA
La mayora de los pacientes asintomticos . Se detecta en la exploracin fsica sistemtica o cuando el paciente

advierte un aumento de tamao en la regin del cuello. Si el bocio tiene el tamao suficiente, puede finalmente provocar sntomas compresivos como dificultad para tragar, dificultad respiratoria (compresin traqueal) o pltora (congestin venosa), pero estos sntomas no son frecuentes. Los nodulos sintomticos suelen ser extraordinariamente grandes o contienen reas fibrticas que causan compresin. El dolor repentino a menudo se debe a hemorragia en el interior de un ndulo, pero debe plantearse la posibilidad de que se trate de una neoplasia maligna. La ronquera, que refleja la afeccin del nervio larngeo recurrente, tambin sugiere la existencia de un proceso maligno. Adems de las caractersticas del bocio, la presentacin clnica consiste en hipertiroidismo subclnico o tirotoxicosis leve.

TRATAMIENTO
Los antitiroideos, a menudo en combinacin con los betabloqueadores,

pueden normalizar la funcin tiroidea y tratar las caractersticas clnicas de la tirotoxicosis, pero este tratamiento estimula el crecimiento del bocio y, a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Graves, no se produce la remisin espontnea. El yodo radiactivo puede utilizarse para tratar reas de autonoma y para reducir el volumen del bocio. Es comn que persista cierto grado de autonoma, probablemente por emergencia de mltiples regiones de autonoma tan pronto como otras reciben tratamiento. Se debe pensar en realizar una prueba con yodo radiactivo antes de someter a los pacientes (muchos de los cuales son ancianos) a la ciruga, que es el tratamiento definitivo de la tirotoxicosis subyacente y del bocio.
Los pacientes deben alcanzar el estado eutiroideo mediante

antitiroideos antes de la intervencin.

Tiroiditis destructiva (tiroiditis subaguda o silenciosa)

Se presenta normalmente con una fase tirotxica corta debido a la liberacin de hormonas tiroideas preformadas . No existe un hipertiroidismo verdadero, como lo demuestra la baja captacin de radionclido. Los niveles de Tg y de IL-6 circulantes suelen estar aumentados. Otras causas de tirotoxicosis con captacin baja o ausente de radionclidos por la tiroides son la tirotoxicosis facticia, el exceso de yodo y, rara vez, el tejido tiroideo ectpico, especialmente los teratomas de ovario (estromas ovricos), as como el carcinoma folicular metastsico funcionante. Los estudios con radionclidos de todo el cuerpo ponen de manifiesto el tejido tiroideo ectpico, y la tirotoxicosis facticia puede distinguirse de la tiroiditis destructiva por las caractersticas clnicas y por los bajos niveles de Tg. El tratamiento con amiodarona se relaciona con tirotoxicosis hasta en 10% de los pacientes, especialmente en regiones de baja captacin de yodo.

Adenoma hipofisario secretor de TSH

Puede identificarse por la presencia de un nivel de TSH

inadecuadamente normal o aumentado en un paciente con hipertiroidismo, bocio difuso y elevacin de los niveles de T4 y T3. Los niveles elevados de la subunidad alfa de la TSH liberada por el adenoma secretor de TSH apoyan este diagnstico que puede confirmarse demostrando el tumor hipofisario mediante CT o MRI. Puede ser necesaria una combinacin de ciruga transesfenoidal, irradiacin de la silla turca y octretido para normalizar la TSH, dado que muchos de estos tumores son grandes y localmente invasores en el momento del diagnstico. Para controlar la tirotoxicosis se utilizan yodo radiactivo o antitiroideos.

Ndulo solitario hiperfuncionante

Un ndulo tiroideo solitario de funcionamiento autnomo

recibe el nombre de adenoma txico. La patogenia de este trastorno ha quedado aclarada demostrando los efectos funcionales de las mutaciones que estimulan la va de sealizacin del TSH-R y activan la subunidad alfa de la protena G estimuladora (90%). Estas mutaciones alteran la hidrlisis del trifosfato de guanosina (GTP), causando tambin una activacin constitutiva de la va de sealizacin y aumento de los niveles del AMP cclico y potenciando la proliferacin y la funcin de las clulas foliculares de la tiroides.

 Mutaciones activadoras del gen del

TSH-R. Las mutaciones (*) que activan el receptor de la hormona estimulante de tiroides (TSH-R) residen principalmente en los dominios transmembranarios 5 y bucle intracelular 3, aunque se han producido mutaciones en otras localizaciones. El efecto de estas mutaciones consiste en inducir cambios de conformacin que imitan la unin de la TSH, lo que provoca el acoplamiento de la protena G estimulante (Gs ) y a la activacin de la ciclasa de adenilato (adenylate cyclasa, AC), una enzima que genera AMP cclico.

 La tirotoxicosis suele ser leve. La presencia del ndulo tiroideo, que suele ser lo

suficientemente grande como para ser palpable, y la ausencia de caractersticas clnicas indicativas de enfermedad de Graves u otras causas de tirotoxicosis hace sospechar este trastorno. La gammagrafa tiroidea proporciona la prueba diagnstica definitiva, demostrando la captacin focal en el ndulo hiperfuncionante y la disminucin de la captacin en el resto de la glndula, ya que la actividad de la tiroides normal est suprimida.

Tratamiento
La ablacin con yodo radiactivo suele ser el tratamiento de eleccin. Debido a que la funcin de la tiroides normal est suprimida, el 131I se concentra en el ndulo hiperfuncionante con mnima captacin y lesin del tejido tiroideo normal. Se ha demostrado que las dosis relativamente grandes de yodo radiactivo corrigen la tirotoxicosis en aproximadamente 75% de los pacientes en tres meses. En menos de 10% aparece hipotiroidismo durante los cinco aos siguientes. La reseccin quirrgica tambin es eficaz y suele limitarse a la enucleacin del adenoma o a una lobulectoma, con lo que se preserva la funcin tiroidea y se reduce al mnimo el riesgo de hipoparatiroidismo y de lesin de los nervios larngeos recurrentes. El tratamiento mdico antitiroideos y betabloqueadores. En algunos centros se ha utilizado con xito la inyeccin de etanol bajo gua ecogrfica para la ablacin de los ndulos hiperfuncionantes. Esta tcnica permite alcanzar una funcin tiroidea normal en la mayora de los pacientes.