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PR E PS-OPERATRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL

EXPANSO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL

Motivaes Educacionais (graduao e residncia mdica)


-prticas em hospitais de mdia complexidade e extra hospitalares

Assistenciais e gerenciais
- reduo das listas de espera para cirurgia - reduo do impacto scio econmico da assistncia cirrgica

Avanos tecnolgicos
- cirurgia minimamente invasiva - agentes para sedao e analgesia de durao curta

Delaney et al. Dis Colon Rectum. 2003;46:851859 Jakobsen DH et al. J Adv Periop Care. 2006;2:177181 Santos JS et al, Medicina 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL


70 60 50 40 30 20 10 0 1980 1987 1990 1997 2000
40% 50% 60% 70%

16%

Pregler & Kapus, Anesthesiology Clinics of North America, 21: 2003.

ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA NICO DE SADE


UNIDADES DE SADE DA FAMLIA

PR-HOSPITALAR MVEL

UBS

UBS

UBS

UNIDADES DISTRITAIS DE SADE

HOSPITAIS DE MDIA COMPLEXIDADE

HOSPITAIS TERCIRIOS ASSISTNCIA, REABILITAO E INTERNAO DOMICILIAR

REGULAO MDICA

Corredor do hospital de Urgncia/1988 Conselho Federal de Medicina -

Corredor do hospital de Urgncia/2012 Conselho Federal de Medicina -

CIRURGIA AMBULATORIAL
Modalidade de Tratamento

Cirurgia Ambulatorial de Pequeno Porte: anestesia local com alta imediata: polipectomia endoscpica, exrese de trombo hemorroidrio

Cirurgia Ambulatorial de Grande Porte: qualquer modalidade de anestesia, seguida de recuperao ps-operatria: hernioplastias de parede, colecistectomia videoparoscpica, apendicectomia, hernioplastia hiatal videolaparoscpica, esfincteromia endoscpica
Davis & Sugioka, Clin Cir Am Norte 67, 1987 Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA AMBULATORIAL
Regulamentao da Prtica
CONDIES DA UNIDADE CRITRIOS DE SELEO DO PACIENTE

CONDIES DE ALTA DO PACIENTE


Resoluo n. 1409/94 CFM
Resoluo SS-24 de 4/8/95 Dirio Oficial do Estado de So Paulo, p 10-11 Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA AMBULATORIAL
Responsabilidades
Cirurgio e equipe de Sade * Indicao do Procedimento * Avaliao pr-operatria * Termos de responsabilidade mdica * Termo de aceitao do procedimento * Orientao por escrito de cuidados per operatrios

* Alta do servio
* Seguimento
Resoluo n. 1409/94 CFM Resoluo SS-24 de 4/8/95 Dirio Oficial do Estado de So Paulo, p 10-11 Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CUIDADOS PERIOPERATRIOS
CIRURGIO, ANESTESIOLOGISTA, ENFERMEIRO, ASSISTENTE SOCIAL E ACOMPANHANTES

CIRURGIA AMBULATORIAL
INDICAES
Facilidade em funo da extenso, localizao e seqelas

Pacientes classificados como ASA I e ASA II


- ASA I - paciente hgido - ASA II - paciente com transtornos leves ou moderados Acompanhante adulto e lcido

Aceitao do paciente
Resoluo n. 1409/94 CFM
Resoluo SS-24 de 4/8/95 Dirio Oficial do Estado de So Paulo, p 10-11 Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA AMBULATORIAL
CONTRA-INDICAES
Distrbios orgnicos (ex. diabetes descompesado, alergias,
coagulopatias, infeces, choque, asma mal controlada, prematuridade, obesidade, anemia, transtornos mentais)

Procedimentos extensos Risco de grande perda de sangue Necessidade de imobilizao ps-operatria Necessidade de narcose ps-operatria Falta de condies do estabelecimento
Resoluo n. 1409/94 CFM Resoluo SS-24 de 4/8/95 Dirio Oficial do Estado de So Paulo, p 10-11 Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CUIDADOS PERIOPERATRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL INDENTIFICAO DO SERVIO ( RAZO SOCIAL - ENDEREO COMPLETO )

TERMO DE RESPONSABILIDADE MDICA


Eu, ________________________________, inscrito no CREMESP sob n_______________, assumo total responsabilidade pela

indicao e realizao do tratamento mdico-cirrgico a que ser


submetido o(a)
idade

Sr.(a)

________________________,
Nome completo Dia ms ano

RG

__________ de _____ anos, no ____/_____/_____.


__________________, ____ de ________ de _______.
cidade Dia ms ano

____________________________
Assinatura e carimbo com nome e n do CRM

CUIDADOS PERIOPERATRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL

INDENTIFICAO DO SERVIO ( RAZO SOCIAL - ENDEREO COMPLETO ) TERMO DE ACEITAO DO TRATAMENTO MDICO - AMBULATORIAL

Eu, ________________________________, RG n _____________,


Nome completo do paciente

aceito plenamente o tratamento mdico-cirrgico ambulatorial

preconizado, sob a responsabilidade do Dr. ____________________


Nome completo do mdico

inscrito no CREMESP sob n _____________, a ser realizado no ________________, em ____ de _________ de _______.
Nome do servio Dia ms ano

__________________, ____ de ________ de _______.


cidade Dia ms ano

____________________________
assinatura

INDENTIFICAO DO SERVIO ( RAZO SOCIAL - ENDEREO COMPLETO)

TERMO DO ACOMPANHANTE DE PACIENTE

Eu, ___________________, RG n __________, responsabilizo-me


Nome completo do acompanhante

por acompanhar o (a ) Sr.(a) ______________________, RG n


Nome completo

_________,

durante

tratamento
Dia ms

Cirrgico-ambulatorial
ano

no

Nome ________________, em _____/__________/_______, do servio sua at

residncia, salvo se houver internao hospitalar imediatamente

aps a realizao da cirurgia.


________________, ______ de _______ de _______.
cidade Dia ms ano

________________________
assinatura

CIRURGIA AMBULATORIAL
CUIDADOS PERIOPERATRIOS
ABANDONAR CUIDADOS PERIOPERATRIOS TRADICIONAIS
REDUO DO ESTRESSE CIRRGICO E DA DOR

Lavagens intestinais Emprego de sondas nasogtrica e vesical Drenos cavitrios Dietas fracionadas Repouso no leito
Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189198

MEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAO PS-OPERATRIA


(*evidncia disponvel, +necessidade de novos estudos)

Informao ao paciente* Reduo do estresse+*


Alvio da dor*

Fluidoterapia*

Avaliao e Otimizao Pr-operatria*

Antibioticoterapia* Profilaxia da trombose*

Melhora na Recuperao

Reviso de cuidados
(drenos, sondas*)

Nutrio oral* Deambulao* Exerccios*


Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189198

CIRURGIA AMBULATORIAL Unidade Tipo I


Caractersticas dos pacientes e natureza das leses tratadas (1997 2002) ASA Caractersticas dos pacientes n = 1806 I 1434 (79,4%) II
327 (18,1%)

III
45 (2,4%)

Leso
Traumtica e No Traumtica Tumor Benigno Tumor Pr Maligno Tumor Maligno TOTAL

n
972 1203

%
41,2 51,2

81
91 2347

3,4
3,8 100

Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

PRINCIPAIS TESTES PR-OPERATRIOS RECOMENDADOS PARA O ATO ANESTSICO

IDADE< 50ANOS, PACIENTE SAUDVEL NENHUM TESTE.


.

Paciente com idade maior ou igual a 50 anos Eletrocardiograma Antecedente de hipertenso arterial Historia de doena cardiovascular Procedimento cardiotorcico

Rx de trax

Procedimento cardiotorcico

Doena renal Testes bioqumicos no sangue Doena metablica (diabetes, adrenal, tiride) Uso de diurtico e quimioterpico

Exame de urina

Procedimentos geniturinrios

Hemograma

Distrbios hematolgicos

Pasternak L. Anesthesiol Clin North America 2004; 22(1): 229-42

CIRURGIA AMBULATORIAL
Especialidade Cirrgica N. Operaes Tempo Mdio Pernoite Permanncia (h) N (%)

Vascular Cabea e Pescoo Peditrica Digestiva TOTAL

159 232

9,17 10,20

2 (0,8)

155
156 702

10,27
10,26 10,50

4 (2,5)
2 (1,2) 8 (1,1%)

Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

CIRURGIA AMBULATORIAL
Ocorrncias por Especialidade

Especialidade
Cir. Digestiva Cir. Peditrica Cir. Cab. Pescoo Cir. Vascular TOTAL

Deiscncia pele
11 (7%) 3 (1,8) 14 (1,9%)

Inf. Ferida
4 (2,5%) 4 (0,6%)

bito
-

1(0,4) 1 (0,1%)

Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

SELEO PARA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCPICA EM REGIME AMBULATORIAL Parmetros Adequado < 70 I/II < 35 Dor biliar Vescula com aspecto normal Motivado Apoio familiar Morar perto hosp. Ter telefone Inadequado > 70 III/IV > 35 Colec. Aguda, Colestase Vescula escleroatrfica Ansioso Morar sozinho Longe do hospital No ter telefone

Idade (anos) ASA ndice massa corporal Apresentao clnica Ultrassonografia


Psicolgicos Scio-econmicos

Modificado de Stephenson et al. Annals of the Royal Col Surg, England 1993:75:249-51

MUTIRES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPARASCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA AMBULATORIAL


PACIENTES EM FILA DE ESPERA ( n = 316 )
PACIENTES SELECIONADAS ( n= 160 ) ORGANIZAO DE 4 MUTIRES I ( n=40 ) ( ano 1996 ) Avaliao Grupo A n=79 II ( n=40 ( ano 1998 ) III ( n=40 ) ( ano 1999 ) Avaliao Grupo B n=79
Santos JS et al - Acta Cirrgica Brasileira - vol.16, 1, 2001

IV ( n=40 ) ( ano 2000 )

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCPICA EM REGIME AMBULATORIAL


Caracterizao geral dos pacientes
Mutires
I e II
GRUPOS A (n=79)

III e IV
B (n=79)

Cir.Amb
C (n=407) P

Idade ASA I e II ASA III A (B e C)

46,9 (17-82) 73 (93,5%) 6 (7,6%)

42,8 (19-71) 78 (98,7%) 1 (1,3%)

43,2 (16-79) 395 (97%) 10 (2,4%)

0,007 0,006 0,006

Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCPICA EM REGIME AMBULATORIAL


Avaliao do ps-operatrio imediato
Mutires I e II
GRUPOS A (n=79)

III e IV
B (n=79)

Cir.Amb.
C (n=407)

Dor incisional Dor abdominal* Vmitos Nuseas Sint.Cardiorespirat.** Sint. Neurol.


* A x (B e C) P = 0,007 **A x (B e C) P = 0,04

48 (60,7%) 34 (43%) 18 (22,8%) 14 (17,7%) 10 (12,6%) 5 (6,3%)

49 (62%) 18 (22,8%) 14 (17,7%) 16 (20,2%) 3 (3,8%) 5 (6,3%)

106 (26%) 67 (16,4%) 99 (24,3%) 100 (24,5%) 19 (4,6%) 15 (3,6%)

Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

LESO TRAUMTICA DA VIA BILIAR


COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCPICA EM REGIME AMBULATORIAL


Avaliao do ps-operatrio imediato
Mutires I e II
GRUPOS A (n=79)

II e IV
B (n=79)

Cir.Amb.
C (n=407) P

Pernoite* Permanncia Hospitalar (h)* Internaes*


A B e C

45 (56,7%) 18,37 (8,2-26)

5 (6,3%) 7,8 (4-24)

33 (9%) 10,2 (3-28)

0,00 0,00

5 (6,3%)

2 (2,5%)

7 (1,7%)

0,25

Santos JS et al, Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

HOSPITAL ESTADUAL DE RIBEIRO PRETO

RESULTADOS DOS FAST TRACK SURGICAL PROGRAMS


Operao
Permanncia no servio Comentrios

Herniorrafia inguinal

1,5 6 h

Sries histricas (n= 1000-3000) Infiltrao anestsica local* Sries histricas, estudos aleatrios Melhoria com anntiemticos e analgesia multimodal sem opiide n= 2000 bypass gstricos laparoscopias em Roux-Y; banda gstrica Sries consecutivas, laparoscopia, uma instituio (n = 557) Grande srie consecutiva Grandes sries consecutivas Sries consecutivas Srie pequena, uma instituio com/sem cirurgia minimamente invasiva

Colecistectomia

Alta no mesmo dia > 80%

Cirurgia baritrica Cirurgia anti-refluxo

~ 80%, < 23 h

98%, < 23 h

Prostatectomia radial Mastectomia Cirurgia tireide e Paratireide Artroplastia de quadril, joelho, cotovelo

75%, 1 d < 1 d em 90% 80%-90% < 24 h < 1 dia

Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189198

PROCESSO PARA IMPLEMENTAO DO PROGRAMA DE ACELERAO DA RECUPERAO PSOPERATRIA


Interesse no programa Reviso da literatura, visita de servios Organizao da equipe Capacitao da equipe Reunio da equipe, elaborao de protocolos e planos Incio do programa com procedimentos especficos Avaliao dos pacientes, otimizao perioperatrio e educao Reduo do estresse cirrgico com cuidados pr-operatrios Eficincia no tratamento da dor Nutrio e fisioterapia Alta com orientao e analgesia Seguimento do paciente Reunies peridicas da equipe Planejamento para incio de novas atividades

Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189198