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CAMILA DIAS, DBORA ROSSATO, EDUARDO C.

DOS REIS, MANOELA PERSCH E MARTHINA GRESSLER


ATM 2015/1

Cncer de Pulmo e Epidemiologia


O cncer de pulmo representa a principal causa de morte por cncer em ambos os sexos no contexto mundial, com um aumento de 2% ao ano na sua incidncia mundial.
Pelas estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS) cerca de 1.600.000 casos novos so diagnosticados anualmente. Apesar de ser um tipo frequente de cncer e de causar muitas mortes, o cncer de pulmo uma doena potencialmente evitvel. O consumo de tabaco est estritamente associado ao desenvolvimento desse cncer e a causa de cerca de 90% de todos os casos. Geralmente os sintomas decorrentes do cncer de pulmo aparecem apenas quando a doena j est avanada. Por este motivo a minoria dos casos identificada em fase inicial.

Epidemiologia
MUNDO International Agency for Research on Cancer (IARC) World Cancer Report 2008
Incidncia de 1,61 milho, 12,7% de todos os novos casos de cncer. BRASIL Instituto Nacional do Cncer (INCA)

Estimativas de novos casos: 27.320, sendo 17.210 homens e 10.110, mulheres (2012); Nmero de mortes: 21.069, sendo 13.293 homens e 7.776 mulheres (2009).

Distribuio proporcional dos dez tipos de cncer mais incidentes estimados para 2012 por sexo, exceto pele no melanoma*
Localizao primria Prstata Traqueia, Brnquio e Pulmo Clon e Reto Estmago Cavidade Oral Esfago Bexiga Laringe Linfoma no Hodgkin Sistema Nervoso Central casos novos 60.180 17.210 14.180 12.670 9.990 7.770 6.210 6.110 5.190 4.820 percentual 30,8% 8,8% 7,3% 6,5% 5,1% 4,0% 3,2% 3,1% 2,7% 2,5% Localizao primria Mama Feminina Colo do tero Clon e Reto Glndula Tireoide Traqueia, Brnquio e Pulmo Estmago Ovrio Corpo do tero Sistema Nervoso Central Linfoma no Hodgkin casos novos 52.680 17.540 15.960 10.590 10.110 7.420 6.190 4.520 4.450 4.450 percentual 27,9% 9,3% 8,4% 5,6% 5,3% 3,9% 3,3% 2,4% 2,4% 2,4%

FONTE: Instituto Nacional do Cncer (Disponvel em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/tabelaestados.asp?UF=BR)

Estimativa 2012 dos Casos Novos no Rio Grande Sul e Porto Alegre

FONTE: Instituto Nacional do Cncer (Disponvel em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/tabelaestados.asp?UF=BR)

Leses Precursoras
So consideradas leses precursoras (pr-cancerosas) da mucosa brnquica: hiperplasia das clulas basais e clulas caliciformes, metaplasia escamosa, displasia e carcinoma in situ.

(KUMAR, 2008)

Leses Precursoras
A

hiperplasia ocorre devido a um aumento no nmero de clulas basais, clulas caliciformes, ou ambos. Metaplasia escamosa d-se em um epitlio respiratrio normal, o qual substitudo por um escamoso maduro estratificado. Existem trs graus de displasia: leve, moderada e avanada, dependendo da intensidade de atipia e a extenso da distoro da arquitetura epitelial. As alteraes estruturais so a estratificao, a espessura irregular, a substituio total ou parcial das clulas normais pelo atpica e descontinuidades da membrana basal. Carcinoma in situ em alteraes citolgicas e histolgicas atingiu um pico acima. Toda a espessura do epitlio substitudo por clulas atpicas, tipicamente um foco pequeno, com bvias irregularidades ou descontinuidades da membrana basal. Na mucosa adjacente ao carcinoma in situ so frequentemente sinais de displasia e metaplasia.

Fisiopatologia
Carcinoma Brnquico origina-se: Mutao de uma clula epitelial Carcingeno liga-se a esta clula e a lesiona Crescimento anormal e alteraes morfolgicas

DNA alterado
Origem de clulas filhas tambm alteradas Transformao neoplsica maligna do epitlio

Fisiopatologia
Alteraes Mutagnicas o No mutagnicas

Qumicos

Carcinognese

Biolgicos

Fsicos

Classificao histolgica
Cncer de pulmo de pequenas clulas (CPPC)
Considerado mais agressivo devido ao seu rpido crescimento e alta probabilidade de j haver metstases ao diagnstico.

Cncer pulmonar de clulas no pequenas (CPCNP)


Subtipos: Adenocarcinoma, Carcinoma Indiferenciado de Clulas Grandes e Carcinoma Epidermide. O Adenocarcinoma Bronquioalveolar um subtipo do adenocarcinoma.

Classificao histolgica
Cncer de pulmo de pequenas clulas representa 20% dos cnceres pulmonares, enquanto o no de pequenas clulas responsvel por 80% dos casos de cncer de pulmo.

Adenocarcinoma: 40% dos casos, mais comum em mulheres e em no-fumantes

Quadro Clnico
Aproximadamente

20% dos casos de cncer de pulmo so assintomticos inicialmente, sendo seu diagnstico incidental atravs de radiografias torcicas.
As

manifestaes clnicas geralmente representam doena localmente avanada ou metasttica.

Quadro Clnico
A maioria dos pacientes tem sinais e sintomas:
Leso tumoral propriamente dita (crescimento local, invaso ou (obstruo); Intratorcicos (disseminao regional para linfonodos e estruturas adjacentes);

Extratorcica (disseminao distante);

Sndromes Paraneoplsicas.

Quadro clnico
Sinais e sintomas inespecficos:

Anorexia: 30%

Perda de peso e Fadiga: 1/3

Anemia e Febre: 10-20%

Localizao da leso
De acordo com a localizao do tumor podemos encontrar um quadro clnico caracterstico que pode auxiliar na distino entre tumor central e tumor perifrico.

Tumores perifricos apresentam geralmente dor torcica, dispnia e tosse. Manifestaes paraneoplsicas tambm podem ocorrer (por exemplo: secreo inapropriada de ADH).

Localizao da leso
As

manifestaes em tumores de localizao central so: tosse, hemoptise, dispnia, sibilos, rouquido (indica comprometimento do nervo larngeo recorrente)e disfagia (por comprometimento do esfago).
Alm

disso, o paciente pode apresentar uma clnica caracterstica de tamponamento cardaco, quilotrax e sndrome da veia cava superior (principalmente tumores do lado direito).

Disseminao Intratorcica

Disseminao do cncer do pulmo por extenso direta e/ou pela linfangite carcinomatosa.

Disseminao Intratorcica
Paralisia diafragmtica leso do nervo frnico. Sndrome de Horner. Rouquido Leso do nervo larngeo recorrente. Dor no ombro Leso do plexo braquial. Sndrome da veia cava superior. Derrame pericrdico Disfagia.

Quilotrax.

Arritmias.

Disseminao Intratorcica
SNDROME DE HORNER:

Enoftalmia unilateral

Ptose palpebral

Miose Anidrose da face e do membro superior

Disseminao Intratorcica
OBSTRUO DA VEIA CAVA SUPERIOR:

um processo causada por uma neoplasia maligna intratorcica. Essas podem ser, em at 90% dos casos, o cncer do pulmo, os linfomas ou os tumores mediastinais primrios ou metastticos.

O cncer do pulmo o responsvel por 46% a 75% de todos os casos da SVCS.

Sintomas: edema e pletora facial, do pescoo e das plpebras, alm da dilatao das veias do pescoo, do ombro, da parede anterior do trax e dos membros superiores.

Disseminao Extratorcica
Acontece com maior frequncia no carcinoma indiferenciado de pequenas clulas, no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferenciados.

Ao diagnstico, 30-40% com CPCNP e 60% com CPCP tm disseminao hematognica extratorcicade seu tumor.

Disseminao Extratorcica
LOCAIS MAIS COMUNS:
Sistema nervoso central (SNC). Ossos.

Fgado.

Adrenais.

Sndromes paraneoplsicas
Sem relao com efeitos fsicos do tumor primrio ou metstases. Produo de substncias pelo tumor ou anticorpos.

Em at 10% dos pacientes com carcinoma broncognico. Extenso sem relao com tamanho do tumor. Mais comuns: endcrinas, articulares e neurolgicas.

Sndromes paraneoplsicas
HIPERCALCEMIA
Incide em 8 a 12% dos casos durante todo o curso da doena. Carcinoma de clulas escamosa mais frequentemente associada com hipercalcemia Sintomas: nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao, poliria, sede, desidratao, confuso e irritabilidade. Metstase ssea pode ocorrer, mas mais comum por mecanismo hormonal (PTH) Especulaes: PTH reabsoro ssea metstases com mais facilidade menor sobrevida

Sndromes paraneoplsicas
SNDROME DE PRODUO INADEQUADA DE HORMNIO ANTIDIURTICO

Hiponatremia o sinal mais evidente.


Mais comum no Cncer de pequenas clulas.

Sintomas (1-5%): confuso, convulses inexplicveis, diminuio do nvel de conscincia e coma.

Resolve com quimioterapia para o tumor.

Sndromes paraneolpsicas
SNDROME DE CUSHING
ACTH

produzido pelo Cncer de pequenas clulas. em at 50% dos pacientes.

Aumento

1 a 5% dos pacientes com carcinoma de clulas pequenas.

Sintomas: fraqueza, perda de massa muscular, sonolncia, confuso, psicose, edema dependente, fcies de lua, alcalose hipocalmica, e hiperglicemia.

Tratamento geralmente com resseco do tumor.

Sndromes paraneoplsicas
HIPOCRATISMO DIGITAL E OSTEOARTROPATIA
Hipocratismo (29%): ampliao do terminal segmentos dos dedos devido proliferao de tecido conjuntivo por baixo da matriz da unha. Mulheres em Carcinoma no de pequenas clulas.

Osteoartropatia hipertrfica (<5% dos CNPC): geralmente nos tornozelos, pulsos e joelhos. H formao de novo osso periosteal na poro distal ossos dos membros.

Fatores de crescimento elevados?

Sndromes paraneoplsicas

Sndromes paraneoplsicas
NEUROLGICAS
Excluir: desequilbrio eletroltico, metastases cerebrais e espinais, doenas vasculares, infeces e a toxicidade do tratamento.

Sndromes: Sndrome miastnica de Lambert-Eaton, encefalopatia lmbica, polineuropatia, degenerao cerebelar, retinopatia, opsoclonusmioclonia, e neuropatia autonmica.

Mecanismos auto-imunes desenvolvidos pelo tumor.

Sndromes paraneoplsicas
Sndrome miastnica de Lambert-Eaton: A mais amplamente reconhecido Aparecimento gradual de fraqueza extremidade proximal inferior ou fraqueza extremidade proximal superior. Pode ser pior de manh e melhorar durante o dia. Ptose freqentemente encontrada. Encefalopatia lmbica: Depresso ou ansiedade e marcado desinteresse social, apatia, alteraes da personalidade, dficit importante de memria recente, perda progressiva do nvel de conscincia, agitao psicomotora, quadros de psicose ou delirium.

Sndromes paraneoplsicas

Sndromes paraneoplsicas

Diagnstico
Citologia de escarro Lavado brnquico Citologia de amostras de bipsia tecidual

Escovao brnquica de leses suspeitas Fluido do lavado broncoalveolar Aspirado transbrnquico e transtorcico com agulha Exames de imagem

Diagnstico
Sensibilidade:

Um escarro: 50%, enquanto 3 ou mais amostras aumenta a sensibilidade para quase 90%.

Uma nica amostra de lavado brnquico e citologia por escovao de aproximadamente 65%.

Exames de imagem
RX trax: um mtodo importante, porque alm de levantar suspeita, direciona a linha de conduta diagnstica e o estadiamento (T).

TC: o exame mais importante no estadiamento no invasivo (suprarenais, crebro e fgado). Quando de considera o limite de 10mm de diametro para linfonodos mediastinais sua sensibilidade de 80% e sua especificidade entre 75 e 90%.

Exames de imagem
RNM: Possui boa acuidade nas invases da parede torcica, vrtebras e diafragma, mas no superior TC na avaliao de gnglios mediastinais. superior TC na deteco de metstases para o SCN.

PET-scan: Identifica o rpido metabolismo e proliferao das clulas neoplsicas. Ndulo nico: sensibilidade de 90% e especificidade de 85%. Pode ser usada para avaliar resposta quimioterapia e radioterapia. Pode ser falso-positiva em doena granulomatosa e em processos inflamatrios.

FONTE: KUMAR, Vinay et al. Robbins: patologia bsica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2008.

FONTE: KUMAR, Vinay et al. Robbins: patologia bsica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2008.

Cncer de Pulmo de No Pequenas Clulas


ESTDIO I e II:
Resseco

cirrgica o tratamento de escolha: bilobectomia, pneumectomia, segmentectomia ou resseco em cunha. Os 2 ltimos se evita pois tem alta taxa de recidiva local.
Taxas de mortalidade: Lobectomia 3%; Pneumectomia 9%.

Cncer de Pulmo de No Pequenas Clulas


ESTGIO I e II:
Avaliao

pr-operatria: Funo pulmonar(vol. Expirao forado em 1 seg [VEF1 ]e difuso pulmonar do monxido de carbono[DLCO] ) e gasometria sangunea; Os nveis limiares para definir a resseco cirrgica so: VEF1 > 2,0L e DLCO> 60% para pneumonectomia; VEF1 > 1,5L e DLCO> 50% para lobectomia.

Cncer de Pulmo de No Pequenas Clulas


ESTGIO I e II:
Tumores no ressecveis se: Metstase em pleura ou nos linfonodos mediastinais contralaterias; Invaso tumoral do mediastiano, corao, grandes vasos ou estruturas.

Quimioterapia adjuvante com base em cisplatina leva a um pequeno aumento absoluto na sobrevida total de 5 anos.

O tratamento com anticorpos monoclonais bem como a radioterapia adjuvante no indicada no estdio I e II.

Cncer de Pulmo de No Pequenas Clulas


ESTDIO III:
Passvel

de resseco: III A ressecvel - Disseminao mediastinal ipsilateral de doena (N2), tumores que envolvem a parede torcica, o diafragma ou a pleura.
Tratamento:

cirurgia + quimioterapia neoadjuvante.

Cncer de Pulmo de No Pequenas Clulas


ESTDIO III:
No ressecvel: IIIA OU IIIB irresecvel A radioterapia alivia sintomas no trax, mas tem poucos efeitos na taxa de sobrevida de 5 anos, deve ser combinada com quimioterapia de induo. Quimioterapia concomitante a radioterpia, melhora a sobrevida do paciente mas aumenta em 5 vezes os efeitos colaterias.

Cncer de Pulmo de No Pequenas Clulas


ESTDIO IV:
Doena disseminada: Pacientes com metstase isolada podem, beneficiar-se de resseco da leso isolada; Os pacientes com CPCNP metasttica podem se beneficiar da radioterapia paliativa para leses especificas que causam obstruo brnquica.

Cncer de Pulmo de Pequenas Clulas


ESTADIAMENTO
Estadiamento: os critrios utilizados pelo sistema TNM no se aplicam a esse tipo de tumor. Sua classificao se baseia no seu rpido crescimento e seu alto poder de metstase. Doena Limitada: Tumor que se enquadra em um campo de radioterapia. Geralmente, considera-se a doena confinada ao hemitrax em que se localiza o tumor primrio e se inclui tambm o mediastino e linfonodos supraclaviculares. Doena Extensa: Neoplasia disseminada ou que excede a definio de doena limitada. Assim, pacientes com metstase distncia so sempre classificados na categoria de doena extensa.

Cncer de Pulmo de Pequenas Clulas


Tratamento
Base do tratamento a quimioterapia, uma vez que sua taxa de crescimento muito rpido e disseminao a locais distantes;

ESTDIO LIMITADO: Trinta a 40% dos pacientes possuem doena de estdio limitado; Manejo: quimioterapia e radioterapia. Cirurgia somente indicada em 5% dos pacientes que tm ndulo pulmonar perifrico solitrio; A taxa de sobrevida de 5 anos, 15%-25%.

Cncer de Pulmo de Pequenas Clulas


Tratamento
ESTDIO EXTENSO: Quimioterapia o tratamento de escolha; Taxa de sobrevida de 5 anos, < 5%.

Tumores Carcinides Brnquicos


Correspondem de 1 a 2% das neoplasias de pulmo. Tumor carcinide tpico raramente fatal. Tumor carcinide atpico apresenta uma taxa de mortalidade de 27 a 47% em 5 anos. No associados ao tabagismo. Duas vezes mais comuns em mulheres. Usualmente em pacientes com menos de 40 anos.
Tratamento:

Se limitado ao mediastino o tratamento cirrgico. Radioterapia para carcinides tpicos se a cirurgia no puder ser

realizada. Quimioterapia metstases.

radioterapia

para

carcinides

tpicos

e/ou

Tumores Carcinides Brnquicos

Mesotelioma pleural malgno

Mesotelioma pleural malgno


Atinge mais frequentemente a pleura, em 81% dos casos, o peritnio em 15%, e o pericrdio em 4% A maior parte da populao acometida tem mais de 50 anos e do sexo masculino Seu perodo de latncia longo, normalmente acima de 30 anos. nico fator etiolgico comprovado: amianto ou asbesto Dor torcica e dispnia so os principais sintomas da doena, podendo ser acompanhados de tosse, febre, astenia e emagrecimento. At 87% dos casos podem manifestar-se com derrame pleural. Prognstico: reservado, mais de 80% de bitos ocorrem nos primeiros 12 meses e 95% dos pacientes vo a bito at 24 meses aps o diagnstico

Tumores Neuroendcrinos Pulmonares


O comprometimento pulmonar observado em at 5% dos tumores primrios do pulmo. A maior parte da populao acometida tem menos de 40 anos de idade na poca do diagnstico. No apresenta associao com fatores etiolgicos conhecidos tipo tabagismo, radiao ou exposio a carcingenos qumicos. Desenvolve-se preferencialmente nas regies centrais do pulmo (85%). Apresentam velocidade de crescimento e comportamento variveis, desde totalmente benigno, sem infiltraes locais ou disseminao metasttica, a extremamente agressivo com curta sobrevida. Equivalente entre homens e mulheres. Quatro tipos: carcinide, carcinide atpico, SCLC pequenas clulas e carcinomas neuroendcrinos de grandes clulas;

Prognstico
Portadores de tumor de pequenas clulas com doena localizada, a sobrevida mdia varia de 12 a 20 meses, com at 20% podendo apresentar sobrevida longa quando submetidos a tratamento combinado de quimioterapia e radioterapia.

J em portadores de tumor de clulas pequenas com doena extensa, a sobrevida mdia varia de 7 a 11 meses.

As

mulheres tm, consistentemente, maior taxa de sobrevida que os homens.

Fatores de pior prognstico


Perda de mais de 10% do peso corporal;
Baixo nvel socioecnomico; Sexo masculino;

Tipo histolgico diferente do espinocelular;


Idade superior a 65 anos;

Fatores de pior prognstico


Acometimento linfonodal;
Metstases sseas;

Aumento de DHL; Pacientes que apresentam marcadores tumorais (Cmyc, Kras, p185, Cerb B-2) tm apresentado menor sobrevida que a daqueles pacientes onde eles foram negativos

Rastreamento

Rastreamento

FONTE: ABC do cncer. Ministrio da Sade, Instituto Nacional de Cncer (INCA), 2011

Rastreamento

FONTE: ABC do cncer. Ministrio da Sade, Instituto Nacional de Cncer (INCA), 2011

Preveno
Cncer de pulmo pode muitas vezes estar associada a fatores de risco conhecidos para a doena. A preveno, portanto, est relacionada com a excluso ou diminuio da exposio a esses fatores.

Tabaco: Estudos mostram que os produtos de fumar o tabaco em qualquer forma a principal causa de cncer de pulmo. Independente se fumo ativo ou passivo. Excelente seria o no contato com os produtos mutagnicos do tabagismo, mas a cessao completa pode levar a reduo completa do risco do cncer de pulmo aps 10 a 15 anos. Pode-se fazer uso de chicletes ou pastilhas de nicotina, adesivos de nicotina, bem como o uso de antidepressivos.

Preveno
Cncer de pulmo pode muitas vezes estar associada a fatores de risco conhecidos para a doena. A preveno, portanto, est relacionada com a excluso ou diminuio da exposio a esses fatores.
Causas ambientais: mesmo que inferiores sobre o efeito do tabagismo, a exposio a determinadas substncias do meio ambiente favorecem a alterao gentica celular e acelera o processo do desenvolvimento do tumor. Dentre eles, esto:amianto, radnio, arsnico, cromo, nquel, alcatro e fuligem. Estas substncias podem causar cncer de pulmo em pessoas que nunca fumaram, e combinar com a fumaa do cigarro para aumentar ainda mais o risco de cncer de pulmo em fumantes.

Preveno
Cncer de pulmo pode muitas vezes estar associada a fatores de risco conhecidos para a doena. A preveno, portanto, est relacionada com a excluso ou diminuio da exposio a esses fatores.
Beta Caroteno: Estudos mostram que fumantes pesados que evitam tomar suplementos que contm beta-caroteno pode evitar aumentando ainda mais o risco de cncer de pulmo em comparao com os fumantes que tomam beta-caroteno. Selnio: micronutriente antioxidante, pode funcionar como um agente antimutagnico, prevenindo transformaes malignas de clulas normais. Dieta e Atividade Fsica: Estudos mostram que uma dieta rica em frutas e vegetais pode ajudar a diminuir o risco de cncer de pulmo, enquanto consumir lcool pesado pode aumentar o risco de cncer de pulmo. Alm disso, pessoas que so fisicamente ativas apresentam menor risco de cncer do que aqueles que no so, mesmo tendo em conta o consumo de cigarros.

Melhor prevenir!

Referncias:
INCA.

Cncer de pulmo. Disponvel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/inca/portal/home+/ CHEST Journal. Cncer de pulmo. Disponvel em: http://journal.publications.chestnet.org/ ABC do cncer. Ministrio da Sade, Instituto Nacional de Cncer (INCA), 2011 KUMAR, Vinay et al. Robbins: patologia bsica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2008. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D. A. (Coord.). Cecil: medicina. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2009.