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OBJETIVO

Evaluar los efectos de los diferentes grados de control de la glucemia en embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente.

ANTECEDENTES
Diabetes y embarazo Las cifras recientes indican que 0,5% a 0,75% de las embarazadas tienen diabetes preexistente. 2010 la tasa de diabetes tipo 2 preexistente aument ms de cuatro veces que en el perodo de 1994 a 2004.

El aumento de diabetes tipo 2 en embarazadas se asoci en parte al aumento de la obesidad y otros observaron una asociacin notable entre la diabetes tipo 2 y el nivel socioeconmico.

Presentan un elevado riesgo de prdida del embarazo, mortalidad perinatal, macrosoma fetal y malformaciones congnitas, mortalidad perinatal (OR 1,50; IC del 95%: 1,15 a 1,96) Los trastornos metablicos provocados por un medio fetal hiperglucmico e insulinoresistente pueden afectar la organognesis al comienzo del embarazo, hipoglucemia neonatal, parto prematuro.

DESCRIPCIN DE LA INTERVENCIN
Control de la glucemia El objetivo del control de la glucemia consiste en mantener las concentraciones de glucosa lo ms prximas a lo normal que sea posible a travs de la monitorizacin de la hemoglobina glucosilada

Lo ideal es que las pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 hayan tratado de normalizar la glucemia antes de programar el embarazo, pero por lo general, esto no sucede, ya que muchos de los embarazos no son planificados.
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) Algunas guas aconsejan a las embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente monitoricen la concentracin de HbA1c cada cuatro u ocho semanas, para mantenerse dentro del rango normal Los resultados de ensayos aleatorios sobre la monitorizacin continua de la glucemia en embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente revelan que las concentraciones de HbA1c no mejoran hasta el tercer trimestre; lo que sugiere que la hemoglobina glucosilada tarda en depurarse de la circulacin

Valores de glucemia Las pacientes con diabetes deben fijarse objetivos de glucemia en ayunas de 3,5 a 5,9 mmol/l y una glucemia posprandial de una hora inferior a 7,8 mmol/l durante el embarazo, siempre que no aumente el riesgo de hipoglucemia Las concentraciones capilares medias se deben mantener en un promedio de 100 mg/dl (equivalente a 5,56 mmol/l) con una HbA1c no superior al 6%.

CRITERIOS DE SELECCIN
Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios o ensayos controlados cuasialeatorios. Tipos de participantes Embarazadas con diabetes confirmada (tipo 1 o tipo 2) Glucemia en ayunas 126 mg/dl o valores superiores a 200 mg/dl de la glucosa plasmtica de dos horas, seguido de una prueba oral de tolerancia a la glucosa 75g de glucosa por va oral.

RESULTADOS PRINCIPALES
Ensayo con 22 RN no inform casos de mortalidad perinatal ni de morbilidad perinatal grave. Hubo dos anomalas congnitas en el grupo muy estricto y ninguno en el grupo estricto a moderado, sin diferencias significativas durante la cesrea entre los grupos (cociente de riesgos 0,92; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 1,73). En un ensayo con 60 mujeres y recin nacidos que comparaba objetivos de control de la glucemia estrictos (# 5,6 mmol/l de GA); moderados (5,6 a 6,7); y flexibles (6,7 a 8,9), hubo dos muertes neonatales en los grupos de control flexible y ninguna en los grupos de control estricto y moderado. Hubo un nmero significativamente menor de pacientes con preeclampsia, menos cesreas y menos pesos al nacer superiores al percentilo 90 en el grupo combinado estricto a moderado, en comparacin con el grupo flexible.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES


En un cuerpo de evidencia muy limitado

Se observaron escasas diferencias en los resultados entre los objetivos de control de la glucemia estricto a moderado en pacientes con diabetes tipo 1 preexistente
Existen pruebas de lesiones (aumento de la preeclampsia, cesreas y pesos al nacer superiores al percentil 90 con el control "flexible" . Sin duda, resulta muy difcil que las pacientes alcancen los objetivos de control de la glucemia por s solas y las intervenciones como la monitorizacin podran ayudar exitosamente a controlar la diabetes. En embarazadas con diabetes tipo 1 (insulinodependientes), se utiliza insulina para controlar las fluctuaciones de la glucemia a lo largo del da En la diabetes tipo 2, los cambios en los hbitos (incluida la dieta y el ejercicio) son la primera lnea de tratamiento, y opcionalmente se puede utilizar hipoglucemiantes o insulina El tratamiento de la diabetes durante el embarazo se centra en el control de la glucemia con combinaciones estrictas de dieta, ejercicio e insulina u otros antidiabetgenos