TUBERCULOSIS PULMONAR Manejo quirrgico

Dr. Jorge H. Achata Arenas Jefe de Servicio C.T.C.V.-HNERM 2005

RECUERDO ANATOMICO DEL TORAX

Parte superior del tronco Tiene forma de cono trunco por su vrtice en lmite con el cuello y cuya base es el Diafragma

ESTRUCTURAS DEL TORAX

CONTINENTE : Constitucin de la pared torcica, componentes esquelticos, msculos. Lmites superior e inferior.

CONTENIDO : Trquea, Bronquios, Pulmones Corazn y grandes vasos Esfago Linfticos, Nervios, Timo

ORGANOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Trquea y Bronquios mayores PULMONES : Derecho Lb. Superior Lb. Medio Lb. Inferior Izquierdo Lb. Superior Lb. Inferior

DESARROLLO HISTRICO DE LA NEUMOLOGA

A finales del siglo XIX, la Tisiologa se justificaba por s misma. La tuberculosis la tisis pulmonar destacaba como la enfermedad infecciosa con mayor mortalidad en Europa (7-8 de cada 100 defunciones), su incidencia era elevadsima y el tratamiento decepcionante. No obstante, el misterioso origen de la enfermedad haba sido, por fin, desvelado. En 1882, Robert Koch (1843-1910) consigui por primera vez observar al microscopio y mantener vivos en cultivo unos minsculos microorganismos alargados como bastoncitos presentes en las lesiones tuberculosas, demostrando, adems, su especificidad etiopatognica

DESARROLLO HISTRICO DE LA NEUMOLOGA

En 1854, el mdico alemn Hermann Brehmer fund el primer sanatorio destinado exclusivamente al tratamiento de enfermos tuberculosos. En pocos aos, la cura sanatorial prolifer por toda Europa. El 8 de noviembre de 1885 W.C. Rentgen (1845-1923) descubre los rayos X. En marzo de 1896, Thomas Edison mostraba al gran pblico la primera pantalla de radioscopia. En 1897, aparecen las revistas British Journal of Radiology y American X-Ray Journal; y en 1898, en el Congreso Internacional de Tuberculosis, Bclre present una comunicacin realmente trascendental sobre la utilidad de los rayos X en las lesiones pulmonares iniciales. El camino hacia el futuro, en el diagnstico de las enfermedades torcicas, estaba abierto.

DESARROLLO HISTRICO DE LA NEUMOLOGA

Mientras tanto, en estos inicios del siglo XX, la lucha contra la tuberculosis adquira dimensiones de autntica cruzada. Ante la falta de un agente quimioterpico especfico, la idea de colapsar el pulmn para favorecer el proceso curativo, dio pie a la introduccin de la colapsoterapia, idendose mltiples sistemas y agujas para practicar el neumotrax teraputico. El impacto de la I Guerra Mundial tambin se hizo notar en la epidemiologa de la tuberculosis. La cura sanatorial y el neumotrax teraputico se generalizaron. La colapsoterapia desarroll nuevas tcnicas (toracoplastia, neumotrax extrapleural, plombajes, oleotrax).

DESARROLLO HISTRICO DE LA NEUMOLOGA

Entre 1940-1960 la broncoscopia rgida adquiere la mayora de edad y entra a formar parte del bagaje diagnstico y teraputico de los tisilogos, los cuales empiezan a interesarse por otras enfermedades respiratorias.

La colapsoterapia quirrgica de la tuberculosis pulmonar tuvo dos consecuencias beneficiosas para el futuro de la especialidad: el desarrollo de estudios funcionales pulmonares pre-operatorios, y el diseo de programas de rehabilitacin respiratoria

DESARROLLO HISTRICO DE LA NEUMOLOGA

La ciruga continu en aumento rpido con predominio de la toracoplastia, de los Plombajes con aceite, bolas de lucita, esponjas de ivalon,

El trnsito de la Tisiologa a la Neumologa se inicia en la dcada de los 50. Otras enfermedades, en especial la neumopata obstructiva crnica y el cncer de pulmn, empezaban a tomar el relevo a la tuberculosis.

Colapsoterapia
En el mismo ao que Robert Koch descubri el bacilo causante de la tuberculosis (1882) public Forlanini los primeros resultados obtenidos en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar cavitaria con su tcnica del neumotrax artificial, consiguiendo la curacin de las lesiones con el colapso prolongado del pulmn. Las primeras resecciones costales se atribuyen a De Cerenville , en el ao 1885.

TORACOPLASTIA
Consiste en la remocin quirrgica del soporte esqueltico de parte del trax. Se ejecuta por extirpacin subperistica de arcos costales. Ello permite la cada de la pared hacia el mediastino favoreciendo el colapso del espacio pleural subyacente as como del pulmn

TORACOPLASTIA
Objetivo principal:
Tratamiento del empiema rebelde Algunas escuelas son tajantes en no utilizarle en Enf. Tuberculosa, EXCEPTO para el manejo de enfermedad instalada en la pleura o en ocasiones de extensin pleuropulmonar. Para resolver neumotrax residuales post cirugas resectivas.

TORACOPLASTIA
Descrita inicialmente por ALEXANDER (1937) para Empiema rebelde en un solo tiempo y para Tuberculosis en dos o tres tiempos. Habitualmente se resecan 7 a 8 costillas. Si se resecan cinco, se requiere entonces el apoyo de una reseccin parcial de la punta de la escpula.

TORACOPLASTIA
Toracoplasta de Sawamura :
Toracotoma posterolateral, exposicin de todas las costillas que avecinan al espacio empiematoso Abordaje del mismo por el medio, curetaje de la pleura parietal y remocin del peel visceral Cierre de las fstulas bronco-pleurales Instalacin de un dren Desperiostizacin de las costillas haciendo caer la pared La posterior reabsorcin del exudado seroso permite la reexpansin pulmonar.

TORACOPLASTIA
Toracoplasta de Semb :
A diferencia de la descripcin original de la Toracoplasta, en que se respetan la 1a y 2a costilla, Semb propone en 1935 la TORACOPLASTIA EXTRAFASCIAL con lo que se aade la APICOLISIS que facilita la cada definitiva de la cpula pleural.

TORACOPLASTIA
Toracoplasta y plombaje :
Para paliar secuelas defectuosas de la Toracoplasta. Para asegurar una completa cada del pice pleuroparietal. Utilizamos: Parafina, esferas de lucita, Bolas de Spongostan, de Ping-pong, Fibra de vidrio. Contraindicado en casos de Empiema crnico.

TORACOPLASTIA
Toracoplasta de Schede (1890) :
Extirpacin de costillas y paquetes intercostales Extirpacin del peel parietal pleural Suturade los msculos de pared y piel parcialmente sobre paquetes de gasa estril La gasa se retira das despus dejando un lecho mejor irrigado y dispuesto a la granulacin. Modificaciones de Grow y Kergin

HISTORIA DE LAS RESECCIONES PULMONARES

Brunner escribe en su libro Chirurgie der Lungen und des Brustfelles que la primera operacin en el tratamiento de una tuberculosis pulmonar fue la apertura de una caverna (espeleotoma), que se habra practicado en el siglo XVIII. En el tratado Handbuch der Tuberkulose de Hein-KleinschmidtUelinger se refiere que en el ao 1861 Pean resec un tumor pulmonar. En el mismo libro se atribuye la primera lobectoma por tuberculosis, en el ao 1883, al ingls Lawson, y se cita que Doyen habra llevado a cabo la reseccin de un vrtice pulmonar en 1886. Intervenciones como las citadas raramente conseguan un resultado positivo

RESECCION PULMONAR
Indicaciones:
Ndulo solitario : Tuberculoma Lesiones activas inmanejables Lesiones secuelares Complicacin hemorrgica : Hemoptisis Cavernas contaminadas por hongos : Micetoma

RESECCION PULMONAR
Segmentectoma
Lobectoma Neumonectoma

RESECCION PULMONAR
Abordaje : Toracotoma posterolateral
Toracotoma lateral (oblicua axilar)

Toracotoma anterolateral

RESECCION PULMONAR Procedimiento :

Toracotoma Liberacin de adherencias Verificacin de lesiones y cisuras Diseccin y ligadura de arterias tributarias. Diseccin y ligadura de venas de drenaje Diseccin, seccin y sutura de bronquio Pleurizacin de mun bronquial Revisin de hemostasia Instalacin de drenes Cierre de incisin reparando planos

RESECCION PULMONAR
Manejo post operatorio :
Antibioterapia Manejo del dolor Control del drenaje, succin continua, retiro oportuno. Rehabilitacin respiratoria, ejercicios. Control radiogrfico Alta y control ambulatorio

EMPIEMA TUBERCULOSO
Habitualmente es por extensin de un proceso parenquimal roto a pleura. Otra va es por difusin del bacilo a pleura a partir de ganglios hiliares comprometidos. La Pleuresa tuberculosa es el tipo ms comn de TBC extrapulmonar Evolucin variable desde efusin leve y transitoria a una cavidad pleural llena de grueso material orgnico piognico, organizado asociado a fstulas broncopleurales

EMPIEMA TUBERCULOSO
Los sntomas son abruptos en dos tercios de casos, de instalacin de 1 semana a un mes. En un tercio son sntomas crnicos, que demoran ms de un mes en instalarse simulando cuadros de neumona bacteriana. Sntomas : dolor pleurtico que precede a la tos (75 %). Tos no productiva (80%) La mayora de casos hacen febrcula de 37.8 a 38.3 C

EMPIEMA TUBERCULOSO
La efusin pleural secundaria a TBC es casi siempre unilateral. La cuenta de glbulos blancos perifricos es usualmente normal. Rx de trax : pequea efusin pleural con lesin parenquimal o sin ella, o avanzadas lesiones parenquimales con severo engrosamiento pleural entre pulmn y pared, inclusive con calcificaciones.

EMPIEMA TUBERCULOSO
Confirmacin de la etiologa en base a uno o ms de los siguientes criterios :
1.- Identificacin del BK en muestra de esputo o en contenido gstrico 2.- Bacilo cultivado en la efusin pleural. 3.- Granuloma TBC identificado en la biopsia pleural

EMPIEMA TUBERCULOSO
Manejo de la efusin pleural individual :
PPD, biopsia puncin, toracocentesis Manejo anti-TBC, observacin / \ Mejora Atrapamiento pulmonar / \ Estable Inestable | | Observacin Decorticacin

EMPIEMA TUBERCULOSO
Manejo del empiema tuberculoso mixto , SIN fstula broncopleural: Instalacin de dren pleural / \
Mdicamente inestable | Flap Eloesser / \ xito Falla Mdicamente estable | Decorticacin c/s reseccin / \ xito Falla | Flap Eloesser

EMPIEMA TUBERCULOSO
Manejo del empiema tuberculoso mixto , CON fstula broncopleural: Instalacin de dren pleural | Flap de Eloesser / \ \

xito

Falla

|
Mdicamente estable : * Reseccin + Decorticacin

* Toracoplasta * Pleuroneumonectoma

* Reseccin + flap muscular

ASPERGILLOMA
Las severasdestrucciones de tejido pulmonar son lecho de sobreinfecciones, fcil presa de hongos como el Aspergillus fumigatus La gran amenaza de esta combinacin es el sobrevenimiento de severas hemoptisis que amenazan la vida del paciente,

 Modalidades clnicas de afeccin : Bronquitis aspergilar Aspergiloma : Bola fngica Aspergilosis invasiva, necrotizante.
(A. fumigatus, A.flavus, A. niger, A. nidulans, A. clavatus)

ASPERGILLOMA

 Las lesiones afectan preponderantemente el Lbulo Superior. La Bola Fngica es realmente un amasijo de hifas, fibrina y clulas inflamatorias tomando la forma de una masa oval o esfrica parda, rojiza o verde obscura La cavidad que la alberga suele tener paredes lisas, generalmente gruesas , con poca evidencia de reaccin inflamatoria. El origen de la cavidad est en un proceso pulmonar crnico como enfermedad cavitaria TBC, o sarcoidosis, o histoplasmosis , o quiste broncognico, absceso pulmonar crnico, bronquiectasias o neoplasia abscedada

ASPERGILLOMA

ASPERGILLOMA

MANEJO QUIRURGICO :
Lobectoma Reseccin segmentaria Cavernectoma Cavernostoma Limpieza quirrgica + colgajo muscular Instilacin intracavitaria de Anfotericin B Embolizacin de arterias bronquiales.

ASPERGILLOMA

Tratamiento de Empiema a Aspergillus :

Drenaje pleural Instilacin pleural de Anfotericin B o Nistatina Pleurectoma Toracoplasta Reparacin de fstula bronquial.

Gracias . . .
achata_j@hotmail.com