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Nutrio e Metabolismo

Filipe S. Gomes Mdico CLM - HRSJ

METABOLISMO NO JEJUM NO-COMPLICADO E NO STRESS

INTRODUO:
. Duas fases na homeostase da digesto e metabolismo:
Ps-prandial

(Anablica) Jejum (Catablica)

Fase ps-prandial
Ingesto alimentar
Interrupo da produo heptica de glicose Utilizao de glicose como fonte de energia Armazenamento de glicognio e gorduras e sntese de protenas

Aumento da glicemia Incretinas

insulina

Fase de jejum
4 a 6 horas aps ingesto alimentar: Insulina Glucagon, epinefrina, hormnio do crescimento e cortisol Glicogenlise Gliconeognese Liplise Protelise Cetognese

Resposta adaptativa ao jejum


Objetivo: Manter suprimento energtico para as funes vitais do organismo *Glicose: principal substrato energtico para o crebro

Resposta adaptativa ao jejum


Outros mecanismos: Reduo do metabolismo basal Diminuio de atividade fsica Perda de massa tecidual metabolicamente ativa Menor converso T4 T3 Reduo nos nveis de insulina

No jejum sem estresse, h melhor resposta com retorno da terapia nutricional, em relao ao jejum na vigncia de estresse e desnutrio grave.

Estresse
[Do ingl. Stress.]S.m. Med. Conjunto de reaes do organismo a agresses de ordem fsica, psquica, infecciosa, e outras, capazes de perturbar-lhe a homeostase...
FERREIRA, 2004

JEJUM +

Estresse

RESPOSTA CATABLICA INTENSA!

JEJUM +
Produo de clulas de defesa Produo de protenas de fase aguda

Estresse
Combate ao agente agressor Reparao tissular

No h economia de protenas!

Metabolismo no estresse
CUTHBERTSON (1977): Ebb phase hipodinmica (72-96h) Refluxo Fase de Choque Flow phase hiperdinmica Fluxo

Metabolismo no estresse
A perpetuao da resposta leva a grande desgaste orgnico, com grande consumo protico e instalao de desnutrio precocemente.

Metabolismo no estresse
Liberao de hormnios catablicos e mediadores inflamatrios
Catecolaminas, cortisol, glucagon TNF, interleucinas, metablitos do cido araquidnico

Metabolismo no estresse
Glicocorticides Alterao da relao insulina / glucagon Interleucinas

Gliconeognese sem feedback negativo; resistncia perifrica insulina.

Metabolismo no estresse

Fator de necrose tumoral (TNF) Hormnios catablicos

Reduo na sntese protica Mobilizao de aminocidos do msculo esqueltico Aumento no consumo protico

Metabolismo no estresse
A supresso da protelise no ocorre, mesmo com oferta otimizada objetivo do suporte nutricional melhor equilbrio no balano nitrogenado.

Metabolismo no estresse
Perda da resposta cetonmica adaptativa insulinemia Quebra na capacidade de poupar nitrognio

Liplise

intensa Hipertrigliceridemia Reduo na atividade da carnitina menor aproveitamento de triglicrides de cadeia longa

Metabolismo no estresse

RESUMO
Jejum: Liplise e resposta cetonmica adaptativa como mecanismo poupador de protenas

RESUMO
Estresse: Hiperglicemia, hiperinsulinemia, aumento da protelise e da liplise Hipercatabolismo prevalece, a despeito da terapia nutricional

AVALIAO DOS REQUERIMENTOS ENERGTICOS

GASTO ENERGTICO
Metabolismo

basal definido como o mnimo de calor produzido por um indivduo Taxa de metabolismo basal (TMB): energia gasta para manuteno das atividades metablicas bsicas

GASTO ENERGTICO
Gasto

energtico de repouso (GER) a TMB acrescida da energia gasta aps o despertar com o mnimo de atividade Efeito trmico dos alimentos

GASTO ENERGTICO
O gasto energtico pela atividade fsica varivel com a idade, sexo, composio corporal e rea de superfcie.

GASTO ENERGTICO
Gasto Energtico Total: GET

MTODOS PARA O CLCULO


Calorimetria

indireta Frmulas prticas Harris-Benedict

Calorimetria Indireta
Baseia-se na mensurao do consumo de oxignio (VO2) e produo de gs carbnico (VCO2) e clculo do quociente respiratrio (QR); a oxidao de cada macronutriente leva ao QR especfico.

Frmulas Prticas
Requerimentos

Dirios: 25 a 30 Kcal/Kg Situaes especiais

Harris-Benedict
Gasto Energtico Basal: : GEB = 66 + (13,7 x P) + (5,0 x A) (6,8 x I) : GEB = 655 + (9,6 x P) + (1,7 x A) (4,7 x I)
P = Peso em Kg A = Altura em cm I = Idade em anos

Harris-Benedict
Gasto Energtico Total: GET = GEB x FA x FI
FA = Fator de Atividade FI = Fator de Injria

Harris-Benedict
FA = Fator de Atividade

Acamado = 1,2 Acamado + mvel = 1,25 Deambulando = 1,3

Harris-Benedict
FI = Fator de Injria
No complicado = 1,0 Ps- operatrio de neoplasias malignas = 1,1 Fratura = 1,2 Sepse = 1,3 Politrauma + sepse = 1,6 Queimaduras = 1,7 / 1,8 / 2,0

FISIOLOGIA DOS NUTRIENTES

PROTENAS:
FUNES BIOLGICAS IMPORTANTES PARA A PERFEITA HOMEOSTASE!!!

PROTENAS: formao de enzimas, hormnios, secrees e anticorpos

Processos anablicos Diviso celular Transporte de vitaminas, minerais, lpides, drogas Sistema de defesa Equilbrio cido-bsico

Manuteno da homeostase

Fonte de energia:

1g =

4Kcal

No organismo, no existem reservas de aminocidos (AA)! Perdas de 30 a 50% do total de protenas podem resultar em morte!

Necessidades Dirias
Indivduos normais: 0,8g/Kg; Hipermetablicos: 1,5g/Kg; Falncias renal e heptica no acompanhadas de SIRS ou trauma: menor necessidade

Deficincia:

Ingesto baixa de protenas

Edema Deteriorao de tecidos Esteatose heptica Dermatose Resposta imune Perda de peso

Diminuio drstica da excreo urinria de nitrognio

Ponto crtico!!!

LIPDEOS

Fonte e reserva de energia

1g =

9Kcal

Necessidades Dirias
Valores de referncia norte-americanos: 65g total (~30% VCT) 20g AG saturados (~10% VCT) 300mg Colesterol * -3

CARBOIDRATOS
FUNO BIOLGICA: Fonte energtica Regulador de funes metablicas e fisiolgicas Papel estrutural

Fonte energtica:

1g =

4Kcal

Necessidades Dirias
Valores de referncia norteamericanos: 300g (~ 60% VCT)

FIBRAS
Misturas

complexas e heterogneas Solveis / Insolveis

Pectinas, gomas, mucilagens

Celulose, hemicelulose

GUA

65 a 70% do Peso Corpreo Homeostase depende da interao SNC Rim (Hormnio Antidiurtico) Ingesto controlada pela sede (osmolaridade, hipovolemia) gua endgena

Requerimentos Dirios

1500mL/m2 1500mL para os primeiros 20Kg +20mL/Kg acima dos 20Kg 30 a 35mL/Kg 30mL/Kg (55 a 65 anos) 25mL/Kg (> 65 anos) RDA: 1mL/Kcal 1mL/Kcal + 100mL/g N

Situaes Especiais
Situao Clnica Sepse Trauma TCE DPOC Insuficincia Heptica Requerimento Energtico / Proteico
Protenas: 1,5 a 2,5g/Kg/dia Protenas 1,5 a 2,0g/Kg/dia 25 a 30Kcal/Kg/dia Relao Kcal no protica/g N 100 : 1 METAS: VCT: 1,4 x GEB 40 a 50 Kcal/kg/dia Protenas: 2,0g/kg/dia Lipdeos: 30 a 50% do VCT Protenas 0,8 1,2 g/kg/dia Restante das calorias no proticas divididas igualmente entre carboidratos e lpides Protenas: Compensados: 0,8 1,5 g/kg/dia (sob avaliao peridica) Stress: at 1,5 2,0 g/kg/dia (dificultada por encefalopatia heptica e restrio hdrica / salina) Aporte energtico: 25 30 Kcal/kg/dia

Situaes Especiais
Situao Clnica Insuficincia Renal Requerimento Energtico / Proteico
Avaliar influncia do tratamento dialtico: Frmula da taxa de aparecimento de nitrognio urico Avaliao do grau de catabolismo para formulao do plano de nutrio: - baixo: 0,5 a 0,8g/protena/dia - moderado: 0,8 a 1,2g/protena/dia - alto: 1,2 a 1,5g/protena/dia Dar preferncia a protenas de alto valor biolgico

ICC

ICC moderada: 25 a 30Kcal/Kg/dia ICC grave: 15 a 20 Kcal/Kg/dia

Situao Clnica Queimaduras

Situaes Especiais
Requerimentos
MEDIDAS: Frmula de Parkland: Reposio volmica (1s 24 horas) = 4 X peso X % SCQ - em 8 horas - prximas 16 horas * Reposio com Ringer Lactato GASTO ENERGTICO: a) 40 70 Kcal / kg / dia b) GEB (Harris-Benedict) X Fator de injria - queimadura moderada: 1,5; - grande queimado 1,5 1,8; - queimadura macia 1,8 2,2. APORTE PROTEICO: Adultos: 1g / Kg + 3g X %SCQ Crianas: 3g / Kg + 1g X %SCQ

RISCO NUTRICIONAL

IDENTIFICAR SITUAES DE RISCO NUTRICIONAL PLANO DE CUIDADO NUTRICIONAL PROGRAMAO DIETTICA E ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

Plano de Cuidado Nutricional


Abordagem multidisciplinar Metas a curto e longo prazos Avaliaes do estado clnico e do mtodo de suporte empregado Plano para alta e cuidado domiciliar

POR QUE QUANTIFICAR RISCO NUTRICIONAL?

DESNUTRIO
AUMENTO DA MORBIMORTALIDADE

DESNUTRIO
Alteraes da mecnica ventilatria

Reduo do dbito cardaco

Reduo da imunidade

QUANDO QUANTIFICAR RISCO NUTRICIONAL?

Em cuidados intensivos, dentro de 24 horas Em cuidados no-intensivos, dentro de 72 horas Cuidados domiciliares: primeira visita

QUAIS SO AS SITUAES E CONDIES QUE ENVOLVEM RISCO NUTRICIONAL?

RISCO NUTRICIONAL
BAIXA

INGESTO PERDA METABOLISMO AUMENTADO

AGUDA CRNICA

BAIXA INGESTO!
Anorexia Disfagia Obstruo

/ Bulimia

gastrintestinal Pobreza / isolamento social Drogadio / Alcoolismo

BAIXA INGESTO!
Nuseas Dor Patologias

odontolgicas Idade avanada Depresso

PERDA AUMENTADA!
Doenas

disabsortivas Sangramento Nefropatia Enteropatia perdedora de protena

PERDA AUMENTADA!
Diarria Glicosria Fstula

METABOLISMO AUMENTADO!
Febre Neoplasia Trauma Medicaes

METABOLISMO AUMENTADO!
Infeco Cirurgia Queimadura Hipertireoidismo

RISCO NUTRICIONAL!
IMC

< 18,5 Kg/m IMC > 30,0 Kg/m2 IMC = Peso (Kg) / Altura (m )
2

RISCO NUTRICIONAL!
HISTRIA DE PERDA DE PESO
>10%

em 6 meses >5% em 1 ms

% PERDA DE PESO:
Peso usual Peso atual X 100 Peso usual

RISCO NUTRICIONAL!
ALTERAO DE PESO:
maior que Peso Ideal ou 20% menor que Peso Ideal
20%

RISCO NUTRICIONAL!
Sintomas Gastrintestinais: Nuseas e vmitos Diarria Plenitude ps-prandial Epigastralgia, etc.

IDOSO:

Demncia ou depresso graves Escaras e leses de pele Restrito ao leito ou em cadeira de rodas Deambula, mas no capaz de sair de casa

2 ou mais fatores = RISCO NUTRICIONAL!

AVALIAO NUTRICIONAL

OBJETIVOS

AVALIAR OS PACIENTES QUANTO AO ESTADO NUTRICIONAL IDENTIFICAR RISCO NUTRICIONAL ESTABELECER PARMETROS PARA MONITORIZAO NUTRICIONAL

AVALIAO NUTRICIONAL
Reviso

da histria nutricional Dados antropomtricos ndices bioqumicos Reviso do estado clnico Exame fsico e nutricional

AVALIAO NUTRICIONAL
NO

H CONSENSO SOBRE QUAIS SO OS MTODOS MAIS SENSVEIS NA AVALIAO DO PACIENTE GRAVE

PARMETROS CLNICOS
AVALIAO GLOBAL SUBJETIVA AGS (Detsky et al, 1987):
Histria clnica, hbitos alimentares e exame fsico Peso, sintomas gastrintestinais, atividades fsicas e a demanda metablica

PARMETROS CLNICOS
PESO CORPORAL:
Conhecimento e comparao com peso usual e ideal (IMC) Mensurao de pregas / circunferncia do brao Fontes de erro...

PARMETROS CLNICOS
FORA MUSCULAR:
Fora

de msculos respiratrios Preenso manual Estimulao eltrica

PARMETROS CLNICOS
FORA MUSCULAR:
Boa

preditora na avaliao properatria Considerar em CTI: neuro- e miopatias

PARMETROS LABORATORIAIS
BALANO NITROGENADO:
Diferena entre a quantidade de nitrognio recebida e a excretada BN= N fornecido N excretado

BALANO NITROGENADO
Protena fornecida (g) x 0,16 N urinrio = Uria urinria 24h x 0,46 N Perdas insensveis = 2 a 4g/dia

= N fornecido N excretado

PARMETROS LABORATORIAIS
PROTENAS VISCERAIS Albumina Pr-albumina Transferrina

PARMETROS LABORATORIAIS

Hemograma

PARMETROS LABORATORIAIS
TESTES IMUNOLGICOS Desnutrio acompanha-se de diminuio da resposta imune Especificidade muito

PARMETROS LABORATORIAIS
TESTES IMUNOLGICOS Contagem de linfcitos Testes cutneos

NUTRIO ENTERAL

NUTRIO ENTERAL
Primeira

opo teraputica na Interveno Nutricional: Presena intraluminar de nutrientes importante para a manuteno da fisiologia do Trato Gastrointestinal (TGI)

ESTUDOS EM ANIMAIS JEJUM E NPT: atrofia da parede intestinal aumento da permeabilidade a alguns solutos diminuio das dissacaridases *alteraes reversveis com introduo de suporte nutricional enteral

Fornecimento de nutrientes especficos importantes para manuteno do trofismo e funo da parede intestinal: glutamina, cidos graxos de cadeia ultracurta; menor incidncia de lceras de estresse, colecistite alitisica.

NUTRIO ENTERAL NUTRIO ENTERAL (NE): 200 a 300 mL / 24h ajudam a preservar integridade mucosa intestinal!

NUTRIO ENTERAL
Menor

custo Mais segura Previne translocao bacteriana Atenua resposta metablica Auxilia na manuteno da imunidade local e sistmica

NUTRIO ENTERAL
Menor

custo Mais segura Previne translocao bacteriana Atenua resposta metablica Auxilia na manuteno da imunidade local e sistmica

Custos

50% menores comparativamente Nutrio Parenteral Total (NPT)!

*Procedimentos que visam acesso (endoscopia digestiva alta, gastrostomias e jejunostomias endoscpicas ou cirrgicas) levam a aumento dos custos.

NUTRIO ENTERAL
Menor

custo Mais segura Previne translocao bacteriana Atenua resposta metablica Auxilia na manuteno da imunidade local e sistmica

No

rompe barreiras de defesa importantes; mantm o principal sistema regulador da absoro e metabolismo: TGI / Fgado.

NUTRIO ENTERAL
Menor

custo Mais segura Previne translocao bacteriana Atenua resposta metablica Auxilia na manuteno da imunidade local e sistmica

Permeabilidade seletiva funo do TGI.

Diminuio da aderncia bacteriana;


doente crtico:

alterao da permeabilidade com translocao bacteriana e manuteno de quadro sptico sem foco definido.

NUTRIO ENTERAL
Menor

custo Mais segura Previne traslocao bacteriana Atenua resposta metablica Auxilia na manuteno da imunidade local e sistmica

NUTRIO ENTERAL
Menor

custo Mais segura Previne traslocao bacteriana Atenua resposta metablica Auxilia na manuteno da imunidade local e sistmica

Estmulo

ao tecido linfide Colecistocinina aumento Ca+2 nos linfcitos Preservao do sistema nervoso intestinal

Nutrio Enteral X Parenteral:


Menores ndices de infeco em pacientes com nutrio enteral que os em NPT (mais evidente naqueles mais graves e com suporte enteral precoce).

NUTRIO ENTERAL: melhor escolha em relao NPT sempre que as funes digestivas e absortivas do TGI estiverem ntegras.

INDICAES

INDICAES
NEUROLGICAS / PSIQUITRICAS Acidentes vasculares Neoplasias Trauma Inflamao Doenas desmielinizantes Depresso grave Anorexia nervosa

INDICAES
CLNICO CIRRGICAS Neoplasias Inflamao Trauma Cirurgia gastrintestinal Pancreatite Doenas inflamatrias intestinais Sndrome do intestino curto Preparo intestinal pr-operatrio Fstulas digestivas

NUTRIO ENTERAL QUANDO INICIAR?

Suporte nutricional precoce ?

Instabilidade

hemodinmica Drogas vasopressoras Ressuscitao volmica

CONTRA-INDICAES

Vmitos incoercveis Diarria importante (1.500 ml/dia) leo adinmico importante Obstruo intestinal completa Fstula digestiva de alto dbito (>500 ml/dia ) Instabilidade hemodinmica importante

ACESSOS ENTERAIS
Naso-

ou oroenteral Gastrostomia Jejunostomia

ESCOLHA DO ACESSO
VARIVEIS : Risco de broncoaspirao Limitaes estruturais do trato digestivo Disponibilidade de acesso cirrgico e/ou endoscpico para a sonda em questo >6 a 8 semanas: ostomia

DIETAS: CRITRIOS PARA SELEO DA FRMULA

Integridade do TGI Presena de doena especfica Situao metablica Tipo de macronutriente da dieta em relao capacidade absortiva e digestiva do paciente

Capacidade para atingir as necessidades nutricionais Contedo de minerais e eletrlitos Densidades calricas e protecas (Kcal/mL; g protena/mL; relao N:Kcal) Custo / benefcio

DIETAS: CLASSIFICAO

MODO DE PREPARO: Artesanais (naturais) Industrializadas (quimicamente definidas)

FORNECIMENTO DE MACRONUTRIENTES: Nutricionalmente completa Nutricionalmente incompleta (suplementos dietticos ou alimentao suplementar)

COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES: Elementares (monomricas): macronutrientes na sua forma mais simples - hidrolisados Peptdicas (oligomricas) Polimricas: macronutrientes em forma intacta

OSMOLARIDADE: Hipotnicas (<350 mOsm/L) Isotnicas (350 mOsm/L) Hipertnicas (>350 mOsm/L)

Dietas

modulares ou especializada

Especial

DIETAS: ADMINISTRAO
Intermitente Contnua

Intermitente (gavagem): posio gstrica cabeceira a 30 checar estase

Contnua: dificuldades no esvaziamento gstrico distenso abdominal risco de aspirao diarria posio ps-pilrica
*Pausa noturna: mimetiza pausa fisiolgica do sono; diminuio da populao bacteriana intragstrica

CUIDADOS

Checagem de estase Lavagem da sonda Tempo / durabilidade Decbito elevado em 30 a 45 Pausa antes do banho e do tratamento fisioterpico 30 minutos se em posio gstrica Observar tolerncia frmula (plenitude, nuseas, vmitos, diarria) Pesagem pH gstrico Troca de equipos

MEDICAMENTOS x NUTRIO ENTERAL

As drogas podem alterar o processo nutricional e interferir na ingesto, funo e requerimento de nutrientes, com modificao do apetite, prejuzo da digesto, inibio da absoro, alterao funcional, mudana no metabolismo e excreo.

A dieta pode afetar o metabolismo, a ao e a potncia, a absoro e a excreo da droga.

RECOMENDAES: No administrar medicamentos misturados a frmulas enterais; administrar cada medicamento separadamente; lavar a sonda com 20 mL de gua, sob presso, antes e aps cada medicamento; se possvel, observar / dosar resposta teraputica medicamentosa

utilizar formulaes lquidas preferencialmente; se sonda fina ou posicionamento jejunal, formulaes hipertnicas ou viscosas, reconstituir com 15 a 60 mL de gua antes da administrao; no macerar formulaes com revestimento entrico ou para liberao programada; cpsulas gelatinosas: abrir e reconstituir o p com 15 a 30 mL de gua antes da administrao;

modo intermitente: administrar entre horrios das dietas; modo contnuo: interromper por 30 minutos, administrar, aguardar mais 30 minutos.

COMPLICAES

SONDA NASO- OU OROENTERAL: Eroses, necroses e abscessos nasais Sinusite aguda / otite mdia Faringite / esofagite Rouquido Ruptura de varizes esfagicas Obstruo da sonda Deslocamento da sonda Intubao inadvertida das vias respiratrias Broncoaspirao

OSTOMIA: Leso ao redor da insero da sonda Necrose da parede abdominal Obstruo Soltura do estmago/ jejuno da parede abdominal Hemorragia gastrintestinal Pneumoperitneo Sada acidental da sonda Vazamento em redor da sonda

DIARRIA: n de evacuaes > 3 vezes ao dia, com fezes lquidas ou semi-lquidas.

Diarria osmtica: solutos osmoticamente ativos na luz intestinal. Causas:


medicamentos ou veculos osmticos; intolerncia lactose; atrofia da mucosa intestinal ou hipoalbuminemia com edema de parede; superalimentao ou velocidade de infuso acima da capacidade absortiva

Diarria secretora: secreo ativa de eletrlitos e gua pelo epitlio. Causas:


enterotoxinas; Clostridium difficile; laxantes irritantes; sais biliares; cidos graxos de cadeia longa

COMO PROCEDER: Checar histria clnica Checar exame fsico Checar fecaloma Checar durao e extenso da antibioticoterapia Checar drogas associadas Checar diarria infecciosa

Hiato osmolar fecal: 290 [2 x (Na++ K+ fecais)] > 100 mOsm = osmtica < 100 mOsm = secretora

Prover equilbrio hidroeletroltico adequado Administrar fibras Dieta menos osmtica, sem lactose Infuso contnua ou reduo da velocidade de infuso (se j em modo contnuo) Avaliar probiticos

DIARRIA PERSISTE?
SIM

NO
Aumentar gradualmente a dieta

Considerar loperamida

DIARRIA PERSISTE?
SIM

NO
Aumentar gradualmente a dieta

Considerar dieta oligomrica ou elementar

DIARRIA PERSISTE?
SIM

NO
Aumentar gradualmente a dieta

Jejum + Nutrio Parenteral Perifrica (NPP) por 5 dias

REFLUXO: retorno de mais de 50% do infundido nas ltimas 2 horas.

CAUSAS: Sedativos Analgsicos Anestsicos

CAUSAS: Cirurgias prvias ou durante a internao leo prolongado / Gastroparesia Hipertenso intracraniana / TCE Alteraes metablicas e DHE Miopatias / neuropatias Doenas do colgeno

COMO PROCEDER:

Checar condies clnicas Checar medicaes Checar condies abdominais (fecaloma, leo) Checar via de administrao (considerar posio ps pilrica) Checar velocidade de administrao (considerar contnua)

Identificar causas provveis, considerar procinticos (metoclopramida, bromoprida, eritromicina) e sonda em posio ps-pilrica Dbito gstrico alto: optar por sonda nasogastrojejunal

CLICAS, DISTENSO ABDOMINAL E FLATULNCIA

Geralmente relacionados a dificuldades absortivas, administrao de dieta fria e em bolus.

Conduta: Nutrientes mais facilmente absorvveis (dieta semi-elementar); modificao na maneira de administrao (contnua).

OBSTIPAO INTESTINAL

Relacionada situao clnica, alteraes hidroeletrolticas, diminuio da ingesto de gua e frmula com baixo teor de fibras.

Conduta: Corrigir distrbios hidroeletrolticos; aumentar gua livre; administrar fibras.

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

Administrao

intermitente X contnua e pausa noturna Uso de antagonistas H2 ou inibidores de bomba de prtons Decbito elevado em 30 Sonda em posio ps-pilrica para alto risco aspirao
paresia

ou intolerncia gstrica alteraes da funo do EEI episdios de aspirao prvios

HIPERGLICEMIA: desidratao hiperosmolar e coma secundrios a diurese osmtica; aumento da susceptibilidade a infeces.

Conduta: Uso de insulina contnua em bomba de infuso

NUTRIO PARENTERAL

Introduo
Soluo estril de nutrientes infundida por via intravenosa, atravs de um acesso perifrico ou central; o trato digestivo excludo no processo.

Tipos
Perifrica

(NPP) Total (NPT)

Tipos
PERIFRICA (NPP): administrada em veia perifrica; perodos curtos (7 a 10 dias); limitada a 1.000 a 1.500 Kcal/dia; osmolaridade < 900 mOsm/L.

Tipos
TOTAL (NPT):

administrada em veia central; superior a 7 dias; aporte calrico e protico total a um paciente que no possa tolerar via oral ou suporte enteral; osmolaridade > 1000 mOsm/L.

Indicaes

Vmito intratvel Diarria grave Mucosite/ esofagite quimioterapia leo grandes cirurgias abdominais Obstruo Repouso intestinal Fstula digestiva Pr-operatrio (desnutrio grave)

Indicaes
Em suma, trato digestivo no funciona, est obstrudo ou inacessvel e antecipa-se que esta condio continue por pelo menos 7 dias .

Contra-indicaes
Instabilidade hemodinmica Edema Agudo de Pulmo Anria sem dilise Graves distrbios metablicos e eletrolticos

Fatores a serem considerados : Durao da terapia Requerimento calrico e protico Infuso hidrca e limitaes Acesso venoso disponvel

CATTER VENOSO CENTRAL

Os catteres devem dirigir-se para as veias cavas inferior ou superior e devem ser documentados por Rx antes de serem utilizados.

CATTER VENOSO CENTRAL

Catteres de duplo e triplo lmen: podem ser utilizados se uma via for destinada exclusivamente para Nutrio Parenteral; maior taxa de infeco do que os de nico lmen

CATTER VENOSO CENTRAL


TIPOS DE CATTERES: Curta permanncia Longa permanncia

Catter de artria pulmonar (Swan-Ganz) NO deve ser utilizado para Nutrio Parenteral; o catter NO deve ser utilizado para monitorizar PVC, para infuso de hemocomponentes ou para uso de drogas vasoativas.

FORMULAO DE NUTRIO ENTERAL


Dieta Artesanal: Passo a Passo

Obs1: dietas industrializadas podem necessitar complementos proteicos (ex: Glutamina). Obs2: situaes especiais podem requerer aporte excepcional de lipdios ou de CH.

FORMULAO DE NUTRIO ENTERAL


PASSOS PARA A FORMULAO DE UMA NUTRIO ENTERAL (ARTESANAL): Calcular o gasto energtico total (GET) por frmula de sua escolha (Harris-Benedict ou Frmula Prtica; ver situaes especiais frmulas especiais) e definir uma carga calrica diria adequada dentro da faixa calrica calculada; Exemplo: 25 a 30Kcal x 70Kg/dia = 1750 a 2100Kcal/dia Opo: 2100Kcal/dia Calcular os requerimentos proticos, definindo uma carga protica adequada ver situaes especiais; Exemplo: sepse 1,5 a 2,0g x 70Kg/dia = 105 a 140g/dia

FORMULAO DE NUTRIO ENTERAL


Opo: 120g Calcular as Kcal proticas (1g = 4Kcal) e gramas de Nitrognio (g N) = 16% protenas Pelo exemplo, 120g = 480Kcal = 19,2g N Calcular Kcal no-proticas Pelo exemplo, 2100Kcal 480Kcal = 1620 Kcal no-proticas Calcular Kcal no-proticas/ g N Pelo exemplo, 1620 / 19,2 = 84,3 Kcal no-protica / g N

FORMULAO DE NUTRIO ENTERAL


Dividir as Kcal no-proticas entre lipdeos e carboidratos (lembrar das situaes especiais) e calcular as gramas referentes a cada um deles (1g lipdeo = 9 kcal; 1g CH = 4kcal) Opo: 50% Lpides 810 Kcal = 90g 50% CH 810Kcal = 202,5g Escolher uma densidade calrica para a dieta (= quantidade de kcal por mL) e volume dirio para a mesma de acordo com a necessidade para determinada situao; Por exemplo, 1,2Kcal/mL 2100Kcal = 1750mL Definir o modo de administrao (intermitente ou contnua) e calcular o volume a cada administrao para a primeira e a taxa de infuso para a ltima (aproximar valores, se necessrio); Exemplo 1: intermitente 290mL 6 x ao dia Exemplo 2: contnua com pausa noturna 6h 97mL/h de 5 s 23h

FORMULAO DE NUTRIO ENTERAL


Prescrio: Pelo exemplo: Nutrio enteral 1,2Kcal/mL, por SNE, 1750mL, com 120g de protenas, Kcal no-proticas divididas em 50% CH e 50% lpides, em bomba de infuso contnua a 97mL/h de 5h s 23h. Iniciar com 1/3 a do volume ou infuso calculados, com progresso mediante tolerncia ou ausncia de efeitos adversos (principalmente estase, diarria, hiperglicemia). OBS. 1: Para clculo de aporte necessrio de uma dieta j pronta (artesanal padro ou industrializada ou Parenteral), basta seguir os passos 1 e 2 e calcular um total em volume da dieta que atinja a quantidade de Calorias e protenas necessrias; OBS. 2: Utilizar Peso Atual ou Usual se dentro do IMC adequado; utilizar Peso Ideal se Peso Atual ou Usual desconhecidos. Lembrando: IMC adulto jovem 18,5 a 25,0Kg/m2; idoso 21,0 a 27,0Kg/m2.

Protocolo

Avaliao do Risco Nutricional (padronizao) Clculo padronizado para o Requerimento Energtico / Proteico (e no proteico) Dirio de acordo com cada situao clnica / paciente especficos (com registro em pronturio) Padronizao do tempo de incio da Terapia Nutricional (observar situaes de instabilidade HD) e do tipo da Dieta (artesanal ou INDUSTRIALIZADA) Clculo do Balano Nitrogenado Semanal e avaliao hidroeletroltica diria Padronizao da via e do modo de administrao das Dietas (SNG / SNE / NPP / NPT) (intermitente / contnua / contnua com pausa noturna em BIC). OBS: PAUSAS PARA OS BANHOS! PADRONIZAR CONDUTA FRENTE A COMPLICAES (ex: diarria)

Nutrio e Metabolismo

Obrigado pela ateno!

Filipe S. Gomes