AMENORREA

Pedro J. Garca A, MD, MPH Instittuto Nacional Materno Perinatal

DEFINICION AUSENCIA TEMPORAL O PERMANENTE DE LA MENSTRUACION.

CLASIFICACION
FISIOLOGICA:
ANTES DE LA PUBERTAD EMBARAZO LACTANCIA MENOPAUSIA

NO FISIOLOGICAS:
PRIMARIAS SECUNDARIAS

AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA

La menarquia ocurre usualmente entre los 10 y 14 aos. Ausencia de menstruacin cumplidos los 16 aos en presencia de telarquia, define una amenorrea primaria. Cuando una mujer ha tenido menstruacin durante algn tiempo y posteriormente deja de tenerlas decimos que tiene una amenorrea secundaria.

ETIOLOGIA
Anomalas genticas del aparato genital Amenorreas de origen uterino Amenorreas de origen ovrico Amenorreas de origen hipofisiario Amenorreas hipotalmicas Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides

Anomalas genticas del aparato genital

Todas se comportan como Amenorrea Primaria. Imperforacin del himen (Criptomenorrea) Agenesia parcial o total de vagina (sind. de Rokitansky-Kster-Hauser) Feminizacin testicular (46 XY) Seudohermafroditismo femenino (46XX) Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales)

Amenorreas de origen uterino

Casi siempre son Amenorreas Secundarias Destruccin irreversible del endometrio
Radiacin Legrado uterino enrgico Infecciones (TBC, otras) Cauterizaciones

Sindrome de Asherman

Amenorreas de origen ovrico

Insuficiencia ovrica primaria
Falla ovrica precoz con dotacin folicular:
Sindrome de resistencia ovrica a LH y FSH Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovrica precoz). Asociada a enfermedades autoinmunes tirodeas y suprarrenal.

Falla ovrica con deplecin de la dotacin folicular:

Alteraciones cromosmicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY, etc

Amenorreas de origen ovrico

Factor iatrognico (castracin, radioterapia, quimioterapia) Infecciones (poco frecuente) Tumores del ovario (productores de andrgenos) Sindrome de ovario poliqustico Idioptica

Amenorreas de origen hipofisiario

Casi siempre producen amenorrea secundaria Tumores hipofosiarios Benignos la mayora Prolactinomas Tumores productores de ACTH o GH Craneofaringioma Sindrome de silla turca vaca Sindrome de Sheehan

Amenorreas de origen hipotalmico

Se definen por exclusin No existe alteracin de los otros compartimientos (tero ovario hipfisis) Existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH (hipogonadotrficas)

Amenorreas de origen hipotalmico

Causas Psquica o stress Desnutricin Ejercicio extremo Lesiones no neoplsicas (TBC Hidrocefalia etc)

Amenorreas de origen suprarrenal y tirodeo

Hiperplasia suprarrenal congnita Hiperfuncin suprarrenal 2 (de origen hipofisiario o suprarrenal) Sindrome de ACTH ectpico
Hiper o hipotiroidismo

ESTUDIO

PRIMERO DESCARTAR CAUSAS FISIOLOGICAS

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

PRL elevada

HIPOTIROIDISMO

HIPERPROLACTINEMIA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

P. Progesterona

PRL elevada

HIPOTIROIDISMO

HIPERPROLACTINEMIA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

P. Progesterona +

PRL elevada

PRL y TSH normal

HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

ANOVULACION

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona +

Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe un endometrio decidualizado: Altos niveles de andrgenos (SOP) Altos niveles de progesterona

ESTUDIO Etapa 1
El manejo de la pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / da por 10 das cada mes. Anovulatorios cclicos

Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin.

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Puede existir un problema en el rgano efector o no haber estmulo previo con estrgenos.

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

PRUEBA

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

PROBLEMA ORGANO EFECTOR O TRACTO DE SALIDA

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

PRUEBA

Estrgeno ms Progesterona

FALLA ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3
FALLA ESTEROIDOGENESIS

Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario. Evaluar entonces niveles de FSH y LH:
FSH y LH niveles elevados FSH y LH anormalmente bajos FSH y LH normales

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

PRUEBA

Estrgeno ms Progesterona

FALLA ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3
Estrgeno ms Progesterona
PRUEBA

MEDIR FSH y LH

BAJA

NORMAL

ALTA

AMENORREA HIPOFISIS HIPOTALAMO

TAC SILLA TURCA

FALLA OVARICA