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CAUSAS PARA O

HERRO UMANO
erro | s. m.
PSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO DEZEMBRO 2011

1 pess. sing. pres. ind. de errar Acto de errar. Inexactido. Desvio do bom caminho. Engano. Desacerto. Incorreco

ERRO HUMANO

INTRODUO
O comportamento humano nem sempre constante e racional por isso no segue padres rgidos pr-estabelecidos O factor humano pode influenciar de maneira substancial a confiabilidade de um sistema e as perdas decorrentes de um acidente O erro humano um desvio anormal em relao a uma norma ou padro estabelecido. Os processos de percepo e aceitao do risco e de tomada de deciso, caracterizam-se como os principais catalisadores do erro humano.

ANLISE DO ERRO
1930 Unicausal (homem) Predisposio ao risco; Anlise estatstica que separava Factores materiais e individuais;

ANLISE DO ERRO
1960 Multicasualidade; Sistema Homem-Maquina; Acidente sintoma de disfuno do sistema; Anlise Homem-Sistema.

ANLISE DO ERRO
1970 rvore de Causas; Anlise do Factor Humano;
Identificar causas e Factores de risco;

Explicaes sobre o evento inferir consequncias em eventos similares; Procedimento reactivo.

ANLISE DO ERRO
1980 Vnculos: acidente segurana confiabilidadeerro humano preveno. Confiabilidade Humana:
Avaliada em relao a um dada dispositivo; medida para o erro humano.

ANLISE DO ERRO
1990 Procedimento Proativo; Erros so dinmicos: organizacionais, de concepo ou latentes; Gesto da Segurana; Auditorias de Segurana.

CAUSAS DO ERRO HUMANO


HEXGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
Falta de Informao/ Formao 5 4 6

3 1

Falta de Ateno

1 - ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENO

Inerente a natureza humana

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENO


Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o passo anterior Abrir duas vlvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente Accionamento de tecla ou boto errado No perceber uma mensagem/informao Erros em clculos que so feitos de forma automtica Falhar em ter mais cuidado

2 - ERRO HUMANO POR CONDIES ERGONMICAS INADEQUADAS A situao/condies de trabalho

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIES ERGONMICAS INADEQUADAS


Instrumento de leitura inadequado para a situao

Comandos confusos (uso errado de boto porque existe um outro semelhante mas com alguma diferena) Uso errado porque os comandos ou botes no esto em ordem
Comandos fora do esteretipo universal

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIES ERGONMICAS INADEQUADAS

Alavancas sem diferenciao de forma


Posio ergonmica do corpo Processos lentos, comando errado Tarefas difceis ou impossveis de serem feitas Sobrecarga de informaes ou tarefas

3 - ERRO HUMANO POR AUSNCIA DE APTIDO FSICA OU COGNITIVA


Erro de seleco

Efeitos de condies ambientais

Perda temporria de aptido fsica ou mental devido problemas emocionais ou financeiros

Presso de tempo

Sobrecarga de trabalho

4 - ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE

Deficincia na formao

Falta de formao base

Polivalncia emprica

Empreiteiros

5 - ERRO HUMANO POR FALTA DE FORMAO/INFORMAO


Falta de informao/formao

Avaliao errada de informaes confusas

Pessoas ausentes ou de frias quando a informao comunicada

Falhas na comunicao verbal

Erros na comunicao em situaes crticas

Arquivo tcnico desactualizado

6 - ERRO HUMANO POR FALTA DE MOTIVAO


Motivao incorrecta intencional

Valores diferentes

Situaes conflituantes

Decises deliberadas de nveis superiores

Factores no ambiente de trabalho induzem para a aco errada

rvore de causas do erro humano

Sequncia de condies que levam ao erro humano Unicausal: erro humano Y causado por um factor X Multicasual: erro humano Y causado por X1 + X2 + X3... factores

rvore de causas do erro humano

H regras para a funo? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? As regras so revistas periodicamente? A informao escrita corresponde realidade? Compreendeu-se a ordem transmitida? A informao foi passada de forma completa?
SIM

NO

ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAO Algum sabia algo que o executante no sabia?

A pessoa tem competncias para a funo que exercia?


SIM

NO

ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE Algum melhor preparado teria tido a atitude adequada?

Houve algum factor que tenha contribudo para eliminar ou reduzir o grau de aptido fsica ou mental para o trabalho? (ex.: stress, tenso, doena, rudo alto, calor, vibrao, alcoolismo, medicamentos, drogas)
NO

SIM

ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDO FSICO-MENTAL Havia a suspeita prvia de que o indivduo possivelmente no estivesse em condies adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?

A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa? Baseou o seu comportamento no exemplo dos superiores? ou na tolerncia da superviso? A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefcio da empresa, porm utilizando caminhos que no deveria? A pessoa vem adoptando prticas erradas, contrariando conhecimentos bsicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as prticas ou regras da empresa? A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

rvore de causas do erro humano

SIM

ERRO HUMANO POR MOTIVAO INCORRETA Quando sabendo-se observado o indivduo desenvolve a tarefa correctamente?

NO

A condio de trabalho contm situaes de dificuldades prticas para a maioria das pessoas?

SIM

ERRO HUMANO POR CONDIO ERGONMICA DESFAVORVEL Se melhorar alguma coisa na rea ou na condio de trabalho a hiptese do acto inadequado fica muito reduzida?

NO

O trabalhador que cometeu a falha: Conhece bem a tarefa e os riscos? Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa rotineira/obrigatria?

SIM

ERRO HUMANO POR DESATENO difcil para o prprio indivduo explicar as razes daquela falha?

CONSEQUNCIAS
- Acidente (mortal, incapacidade permanente, doena profissional) - Custos directos e indirectos - Mau ambiente de trabalho - Falta de motivao - M imagem da empresa - Perda de clientes

O CUSTO DO ERRO HUMANO


FACTOS E CONSEQUENCIAS DO ERRO HUMANO EM SITUAES REAIS

O CUSTO DA DERROCADA DE UMA PARTE DE UM MURO DE ALVENARIA DE PEDRA EM FASE DE INICIO DE OBRA

OBRA AV. MARECHAL GOMES DA COSTA - PORTO

Fase de escavao e conteno de terreno, fundaes e muros suporte.

CONDIOES DE OBRA Novembro de 2009 Previso de chuva intensa Fase de Escavao de taludes Perifricos Muro M6 c/ orientao SW paralelo ao Mar Construes a 3,0 m do limite do Terreno Escavao Faseada com conteno imediata
Inicio da escavao Muro M6 Equipa de Apoio c/ 5 operrios 1 escavadora c/ Manobrador 1 Encarregado

INICIO DA MANH

10hr DA MANH

Termino da escavao do 1 troo Muro M6 Director de Obra contacta o e Encarregado afim de aferir se as condies de segurana e os trabalhos estavam a decorrer na normalidade. Reforo da indicao da previso de chuva intensa para a tarde e reforo das condies de segurana em obra

12:15 hr

SE PREOCUPE EST TUDO TRATADO AT MEIA HORA FICA TUDO NO SITIO

ENGENHEIRO NO

O ENCARREGADO

J FALEI COM O FISCAL E EST TUDO OK

13:00 hr

Chuva intensa Vento forte


Tentativa de contacto telefnico do Director de Obra com o Encarregado Sem Resposta

Chamada de resposta do Encarregado:

ENGENHEIRO O MURO

CAIU VEI-O UMA CARGA DE AGUA E FOI TUDO POR A A BAIXO MAS NO MAGOOU NINGUEM!!!

MAS VOCES PROTEGERAM O TALUDE??? PUSERAM OS TAIPAIS E ESCORAS???...

ERA HORA E MEIA E O PESSOAL FOI COMER EU AINDA AVISEI MAS ELES NO QUISERAM SABER

RESULTADO

E QUEM PAGA???
PERGUNTOU LOGO O PATRO

Nos dias a seguir caiu o resto do muro

FOI EFECTUADO UM INQURITO PARA VERIFICAR OS CUSTOS E CONSEQUNCIAS DO ERRO


QUEDA DO MURO M6
PU /hr

CUSTO EFECTIVO DE REPARAO


DIAS

TAREFAS
PARAGEM IMEDIATA DE TRABALHOS LIMPEZA E REMOO DE ENTULHOS REFORO DOS PARAMENTOS CONEXOS BETONAGEM DE REFORO RECTIFICAO DA VEDAO VEGETAL DO VIZINHO RECTIFICAO DO PAVIMENTO DO VIZINHO ARRANJOS EXTERIORES ADICIONAIS APOS CONCLUSO SOBRECUSTO POR FALHA DE RENTABILIDADE (ESTIMADA PELA ADMINISTRAO)

MO
Total Horas

MATERAIS

EQUIPAMENTOS

SUBEMPREITADAS

MULTAS PENALIZAES
815,00

TOTAL
1.630,00

2 250,00 2 2 1 1 2 1 4 56 32 12 24 15 9,50 9,50 9,50 7,50 7,50 130,00 94,50 20,00 15,00 30,00 420,00 170,00 90,00 53,00 40,00

1.314,00 828,00 301,50 200,00 440,00 420,00 1.320,00 330,00

TOTAL Equipa envolvida:


1 Eng/DdeO 1 Encarregado 1 Tecnico de Segurana (Nivel IV) 1 Manobrador/Motorista 5 Oficiais 3 Serventes Sub de Jardinagem Sub de Cofragem

6.453,50

FORAM EFECTUADOS REGISTOS DE CULPA AOS OPERRIOS E ENCARREGADO AFIM DE IMPOR PROCESSOS DISCIPLINARES

PATRO

De quem foi a responsabilidade do ERRO???

AFINAL QUEM PAGA

CONCLUSO

COMO PREVENIR
Livrar-se de sistemas complexos

Partir do princpio de que se existe uma situao passvel de erro, um dia algum o cometer

Bloquear a aco errada

COMO PREVENIR
Mantenha seus sistemas utilizveis

Dar s pessoas um incentivo para ser responsvel

Politicas de manunteno

COMO PREVENIR
Aplicao de recomendaes ergonmicas

Sistemas com bloqueio de segurana

Substituio do homem pela mquina

COMO PREVENIR
Aprender com os prprios erros e com os de outros

Elaborao de um plano para evitar a ocorrncia do erro Identificar e investigar a origem do erro, e as fragilidades do sistema.

COMO PREVENIR
Superviso e programas de treino nas atividades

Ritmo adequado, pausas

Conforto e satisfao do operador

OBRIGADO Pela Ateno


Antnio Silva Carlos Ferreira Eusbio Oliveira Jos Romo Rui Botelho