Foro Gastroenterolog a Las Palmas

PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnstico y tratamiento

Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn

DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a rganos a distancia

DEFINICION

SEGUN GRAVEDAD
P.A. Leve (80%)
Intersticial Excelente pronstico

P.A. Grave (20%)

Insuficiencia de rgano

Alta mortalidad

(shock, fallo respiratorio o renal)

Complicaciones locales
(necrosis, absceso, pseudoquiste)

HISTORIA NATURAL
Estudio prospectivo (Glasgow)

86 pacientes P. severa (32%) - 27 pacientes Mortalidad (43%) - 12 pacientes

7 fallecieron por FMO 6 en la primera semana

P.A. GRAVE
Fase precoz (<14 das) Respuesta inflamatoria sistmica

Fracaso multiorgnico
Fase tarda (>14 das) Necrosis infectada Sepsis

CIRUGIA
Fase precoz: La ciruga no est indicada Fase tarda: Sin ciruga Mortalidad 100% Con ciruga Mortalidad 24-30%

CASO CLINICO
Mujer de 63 aos con sobrepeso Dolor abdominal intenso en abdomen superior de

12 horas de evolucin con nauseas

EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera

defensa y dolor a la descompresin. Hipoventilacin base pulmonar izda.

Analtica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280

VALOR ENZIMATICO
Amilasa
Simple, disponible, alta sensibilidad Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clnica
Pancreatitis alcohlica Hipertrigliceridemia

Poco especfica

Lipasa Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.

VALOR DE CORTE (3 X VN) E

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Perforacin de vscera hueca Isquemia intestinal Obstruccin intestinal Colecistitis / Clico biliar Pancreatitis aguda

VALOR ENZIMATICO
No se ha demostrado el valor de:

Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa Medicin combinada (amilasa + lipasa) Pronstico y seguimiento

ETIOLOGIA
Otras 11% Idioptica 20% Biliar 35%

Alcohol 30%

Otras: HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Frmacos Neoplasia Vascular Gentica Inecciones

ETIOLOGIA BILIAR

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Amilasa <1000 :
11% de las biliares y 94% de las alcohlicas.

Lipasa:
Mayor sensibilidad en las PA no biliares.

Lipasa/amilasa ratio >2:

Muy indicativo de origen alcohlico (S91%/E76 %).
RATIO S y E .

ALT >150 (3 veces valor normal):

VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%.

VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de Imrie
> 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medicin Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

Puntuacion APACHE-II
12 variables fisiolgicas + edad + salud previa Indice ms fiable en las primeras 48 horas Valoracin continua Complejo y laborioso

VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos clnicos Shock, disnea, oliguria, peritonitis Antes de 48 horas: S= 40 % E Despus de 48 horas: otros ndices Obesidad Derrame pleural

VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de Imrie
> 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medicin Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

Puntuacion APACHE-II
12 variables fisiolgicas + edad + salud previa Indice ms fiable en las primeras 48 horas Valoracin continua Complejo y laborioso

VALORACION DE LA GRAVEDAD
Marcadores
PCR: Barata y disponible

Mejor marcador para detectar gravedad Se eleva despus de 48 horas Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h VPN 96%

VALORACION DE LA GRAVEDAD
La evaluacin clnica por un observador experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad Insuficiencia de rgano morbilidad y mortalidad

TAC
Indicaciones.
<48h:
Cuando hay un diagnstico dudoso.

>48h:
Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante).

Contraste v.o e i.v.

Identifica las reas de necrosis. Contraindicaciones del contraste i.v.
Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste.

El contraste no afecta el curso de la pancreatitis

INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC

Balthazar A B C D E Ptos
0 1 2 3 4

% necrosis

Ptos

0 <33 33-50 >50

0 2 4 6

>7 ptos Mortalidad del 17%

TRATAMIENTO - P.A. LEVE

Hidratacin IV + Monitorizacin Analgesia (meperidina, ACP-mrficos)
* Am. J. Gastroenterology (2001)

Dieta absoluta

TRATAMIENTO - P.A. LEVE

SNG?: Ileo gastrointestinal o vmitos Inicio de dieta:
Desaparicin dolor e ileo (3-7 dias) Aumento progresivo de caloras y grasas (>50% HC)

COLECISTECTOMIA
Antes del alta (despus de 7 das) SIEMPRE exploracin va biliar:
- Si alta sospecha CPRE antes de ciruga - Si baja sospecha Exploracin quirrgica Colangio-RMN/Ecoendoscopia

CPRE
En los primeros 2-3 das de las PA grave biliar que cursen con fallo orgnico y/o sepsis biliar. Esfinterotoma.
Evidencia de obstruccin biliar (colangitis, ictericia). Elevacin de enzimas hepticas excepto si se normalizan rpidamente.

La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litisica graves con colangitis.

TRATAMIENTO - P.A. GRAVE

Necesidad de Cuidados Intensivos
Hidratacin intensiva + monitorizacin estricta Nutricin enteral mejor que parenteral
incidencia de infecciones (locales, necrosis) ciruga, das de estancia, coste No disminuye la mortalidad Colocacin radiolgica o endoscpica en yeyuno Beneficio de la SNG?
* Am. J. Gastroenterology (2005)

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se debe realizar en las necrosis pancreticas (infeccin en 40-70%). Eleccin de atb y dosis:
Imipenem 500 mg/8h Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h. Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??
Sharma VK. Pancreas 2001

Duracin 14 das.

NECROSIS

Buena evolucin

Mala evolucin

Tratamiento mdico

PAAF

Estril
Si empeora

Infectada

Plantear ciruga tras 4-6 semanas.

Ciruga urgente

NECROSIS INFECTADA
Gerzof (1987) Beger (1986)
40 % E. Coli 18 % Klebsiella 18 % Enterobacter 14 % Estreptococo 10 % Estafilococo Aureus 9 % Proteus 8 % Seudomona 8 % Bacteroides 8 % Enterococo 7 % Candida

Uhl (2000)
36 % Estafilococo Spp 17 % Candida 13 % Enterococo 11 % E.Coli 9 % Klebsiella 6 % Estreotococo Spp 4 % Seudomona 2 % Morganella Morgani 2 % Bacteroides Fragilis

INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS PANCREATICA

En necrosis infectada.
Mortalidad 100%20%.

En necrosis estril.
Aumento persistente de la necrosis. Pancreatitis aguda fulminante.

En complicaciones de la pancreatitis (perforacin y sangrado masivo).

TECNICAS QUIRURGICAS
Necrosectoma.
Con continuos lavados. Complicaciones:
Fstula pancretica 53% Fstula intestinal 4 - 35%

Procedimientos mnimamente invasivos.

Si existen muchos factores de riesgo quirrgico o si la infeccin est bien contenida. Drenaje percutneo. Drenaje endoscpico. Ciruga mnimamente invasiva.

DEFINICIONES
Necrosis pancretica : reas de parnquima no viable. Coleccin Aguda: coleccin de lquido en el espacio peripancretico sin pared definida. Seudoquiste Pancretico: Coleccin con pared definida (4-6s). Abceso Pancretico: Secuestro o Seudoquiste infectado.

COMPLICACIONES LOCALES
Pseudoquiste
Solo se tratan si hay clnica o infeccin 1. Ciruga: comunicacin quirrgica 2. Radiologa: Drenaje percutneo 3. Endoscopia: Cistogastrostoma Cistoduodenosma

Absceso: drenaje percutneo (eficaz)

ciruga

Reanimacin Grave TAC con contraste Evaluacin de gravedad Leve o moderada Manejo mdico

>30% de necrosis

<30% de necrosis

ATB 1 semana Ninguna mejora Aspiracin guiada por TC Infectada Qx inmediata Estril Qx programada Tratamiento de sostn Mejora Continuar los ATB 3s

GRACIAS!!