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DEFINICION
La Neumona Adquirida en la Comunidad tiene como cdigo correspondiente el J189 en el C.I.E 10. La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar (alveolo y/o intersticio) producida por microorganismos y manifestada por signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos que se presentan en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3 semanas. El diagnstico definitivo de neumona requiere biopsia y cultivo del parnquima pulmonar. Sin embargo, estos procedimientos no se deben realizar de rutina y el manejo de esta condicin debe basarse en los hallazgos clnicos y radiolgicos
* Presencia de enfermedad aguda de menos de 2 semanas de evolucin caracterizado por sntomas respiratorios y sistmicos asociados a hallazgos focales en el examen fsico respiratorio. Si se cuenta con radiografa de trax, y se demuestra un infiltrado radiolgico de inicio reciente el diagnstico pasa de categora presuntivoa categora probable.
** Criterios de referencia: Confusin mental Taqunea (F Respir >30/min) Baja presin arterial (P A <90/60 mm Hg) Edad mayor de 65 aos
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Confusin mental Urea elevada (>60 mg/dl) Respiracin rpida (F.R >30 x min) Baja presin arterial (PA <90/60) Edad mayor de 65 aos Oximetra de pulso <90% Compromiso radiolgico multilobar Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardca congestiva, desnutricin severa, postracin crnica o dependencia fsica, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica descompensada) Intolerancia a la va oral Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia
EPIDEMIOLOGIA
Consideraciones Generales La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) sigue siendo un problema de salud pblica a nivel mundial. A pesar de la aparicin de nuevos antibiticos, los ltimos reportes de la OMS la definen como la tercera causa de mortalidad a nivel mundial(1). En nuestro pas se inform como primera causa de muerte, con el 12.7% de todas las causas registradas del ao 2001(2). El Ministerio de Salud report a la NAC como la tercera entidad nosolgica responsable de 21.414 hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del ao 2003(2).
1. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2004. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra. Suiza. 2004. 2. Ministerio de Salud - Oficina de estadtica e informica. Informe Estadtico de Defuncin Informtica. 2001. Disponible en http://www.minsa.gob.pe/ estadisticas/estadisticas/Mortalidad/092000DI00.htm
FACTORES DE RIESGO
Factores que favorezcan la colonizacin bacteriana orofarngea o presencia de alteraciones que disminuyan los mecanismos de defensa pulmonares (barreras anatmicas o los componentes del sistema inmune) aumentan probabilidad de desarrollar neumona. Los principales factores de riesgo incluyen: enferm. estructural bronquial y/o parenquimal (EPOC, bronquiect) inmunodeficiencia congnita o adquirida, tabaquismo, alcoholismo, terapia inmunosupresora, infecciones respiratorias virales recientes, insuficiencia cardiaca,, hepatopatas crnicas, neoplasias (especialmente la metastsica), edad mayor a 65 aos, y exposicin a temperaturas bajas, particularmente en ancianos.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
ND= Dato no consignado 18. Varela C. Neumonas bacterianas: cuadro clnico radiolgico y evaluacin de los factores predisponentes y de mortalidad en relacin al germen causal. Tesis (Bach en med). Lima 1984. UPCH. 19. Aguilar F, Almandos J, Amoretti A, Antoniolli V, Avila J, Bazan A et al. Levofloxacino en el tratamiento de Neumona adquirida en la comunidad (NAC) y exacerbacin aguda de bronquitis crnica (EABC). Trib Med 1999; 65(1): 19-24. 20. Riveros A. Evaluacin de los factores de riesgo y evolucin clnico-radiogrfica de los pacientes con neumona del Hospital Edgardo Rebagliatti Martins. Tesis de bachiller en Medicina, UNMSM, 2000.
No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen ms frecuente. (Evidencia III-b)
Visualmente, existe una tendencia hacia el incremento de la resistencia con los aos, sin embargo esto no logra significancia estadstica. A nivel latinoamericano, hay un estudio incluyendo 17,303 cepas de neumococo de cuadros invasivos, de las cuales el 32.7% son en adultos. De estas cepas, 172 son peruanas. Este estudio reporta una resistencia a la penicilina que vara entre 6-36%.
RECOMENDACIN
No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen ms frecuente. En base a la informacin no existe evidencia cientfica suficiente para determinar la magnitud real de la resistencia elevada a la Penicilina (definida como CIM >4 mg/L) en el Per. Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayos clnicos de uso emprico de terapia antimicrobiana para neumona, teniendo cuidado en evitar asumir recomendaciones sustentadas en otros contextos donde la alta resistencia a la penicilina es un problema mayor. (Evidencia III-b)
DIAGNOSTICO DE NAC
Sntomas y signos clsicos de NAC (fiebre, tos productiva, polipnea, taquicardia, estertores crepitantes), varios estudios y revisiones al respecto demuestran su falta de correlacin con el diagnstico. Numerosas reglas de prediccin clnica, usualmente bajo la forma de sistemas de puntaje (scores) derivadas con la finalidad de lograr el diagnstico clnico de neumona muestran exactitud diagnstica comparable al criterio clnico per se. La radiografia de trax por otra parte presenta hallazgos de mayor validez y reproducibilidad y es recomendada por la mayora de Guas de Practica clnica. En base a toda esta evidencia se puede afirmar que es recomendable contar con un examen radiolgico para el diagnstico clnico, dada su mayor exactitud diagnstica con relacin a la historia clnica en forma aislada.
33. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med 1990;113: 664-70. 34. Khalil A, Kelen G, Rothman RE. A simple screening tool for identification of community-acquired pneumonia in an inner city emergency department. Emerg Med J. 2007 May;24(5):336-8. 35. BTS guidelines on CAP. Community acquired pneumonia. Thorax. 2002 Jul;57(7):657
RECOMENDACIN Dx NAC
El diagnstico probable de NAC, en el primer nivel de atencin, se establece de acuerdo a los siguientes criterios de diagnstico clnico: Enfermedad de inicio reciente (< 2 semanas) con presencia de: 1) Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea) ms 2) Sntomas sistmicos (fiebre o taquicardia o taqupnea), ms 3) Hallazgos focales al examen fsico de trax (Evidencia IV) (Grado de recomendacin C) En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel , el Dx debe de ser sustentado con una Radiografa de Trax, completando el cuarto criterio para la definicin de diagnstico radiolgico: 4) Cambios radiogrficos recientes (Evidencia Ia) (Grado de recomendacin A)
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50
Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.
Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.
C: Confusin U: Urea elevada R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min) B: Baja presin arterial (Presion arterial <90/60 mm Hg) 65: Edad mayor de 65 aos. Na < 135 mEq/L albmina < 2.8 gr/dl derrame pleural en Rx anemia, Hb < 11.2 gr/dl hipotermia < 36.2
p < 0.05
Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157
Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157
La validacin de CRB-65 en nuestro medio tambin ha obtenido excelentes resultados, alcanzando una sensibilidad de 98% y valor predictivo positivo de 98.2% para neumona severa
Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157
ESTUDIOS NACIONALES QUE EVALAN LOS FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD EN NAC
RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
En establecimientos de salud del primer nivel, todo paciente con diagnstico de NAC que presente al menos uno de los siguientes criterios: Confusin mental Frecuencia Respiratoria >30/min Baja presin arterial (PA <90/60) Edad mayor de 65 aos.
CRB 65
Debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel para su manejo (Evidencia IIa) (Grado de recomendacin B)
RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, se debe considerar la hospitalizacin de todo paciente con diagnstico de NAC que presente al menos uno de los siguientes criterios de
CURB-65 :
Confusin mental Urea elevada (>40 mg/dl) Respiracin rpida (F.R >30 x min) Baja presin arterial (PA <90/60) Edad mayor de 65 aos.
RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
Adicionalmente, ser criterio de hospitalizacin la presencia de cualquiera de los siguientes: Oximetra de pulso <90% Compromiso radiolgico multilobar Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutricin severa, postracin crnica o dependencia fsica, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica descompensada) Intolerancia a la va oral Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia (Evidencia IIa) (Grado de recomendacin B)
EVALUACION DE LA NECESIDAD DE INGRESO A UCI Criterios de Ingreso Unidad Cuidados Intensivos (NAC Severa)
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
DECISIN DEL ANTIMICROBIANO DE ELECCIN CONSIDERACIONES GENERALES Evidencia ideal para determinar qu ATB es ms apropiado para manejo de NAC en nuestro pas sera la disponibilidad de resultados de ensayos clnicos locales comparando efectividad clnica de distintos ATB, como por ejemplo penicilinas, macrlidos y otros tipo de antibiticos en pacientes con NAC. Lamentablemente, este tipo de evidencia no existe en la literatura nacional. Es importante la realizacin a futuro de estos estudios. Estudios internacionales: amplia gama ATB efectivos en NAC ATB oral es segura y efectiva en casos NAC no severa con tolerancia oral adecuada. NAC severa, (germen ms frecuente es neumococo), aumenta la incidencia de Staphylococcus aureus y germenes gram negativos => usar ATB de amplio espectro administrados por va parenteral a fin de lograr concentraciones apropiadas en el parenquima pulmonar.
AGENTES EFICACES PARA TRATAMIENTO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, DE ACUERDO A RESULTADOS EN ENSAYOS CLNICOS
DECISIN DEL ANTIMICROBIANO DE ELECCIN CONSIDERACIONES GENERALES Sin embargo, la eleccin de los agentes a ser recomendados no slo debe basarse en su disponibilidad, ya que la mayora son igualmente efectivos en el tratamiento de NAC no severa sino adicionalmente en los siguientes criterios: Cobertura para los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados en los cuadros de NAC a nivel local. Perfil local de resistencia a antibiicos Capacidad de generacin de resistencia Costo Seguridad
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Tpicos Especiales Si se considera Pseudomona Un B - lactmico antipneumococo, antipseudomnico (piperacilina / tazobactam, cefepima, imipenem, o meropenem) + ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg) o b-lactmicos anteriores + aminoglucsidos y azitromicina o b-lactmicos anteriores + aminoglucsidos y una fluoroquinolona antineumocccica (para pacientes alrgicos a penicilina, substituir b-lactmico con aztreonam) (recomendacin moderada; nivel III evidencia) Si se considera CA-MRSA, agregue vancomicina o linezolid ( recomendacin moderada; nivel III evidencia)
NOTE. Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice from local specialists. Refer to local references for appropriate doses. ATS, American Thoracic Society; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IDSA, Infectious Diseases Society of America; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole a Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (not a first-line choice for penicillin susceptible strains); ciprofloxacin is appropriate for Legionella and most gram-negative bacilli (including H. influenza). b Azithromycin is more active in vitro than clarithromycin for H. influenza.
NOTE. Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice from local specialists. Refer to local references for appropriate doses. ATS, American Thoracic Society; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IDSA, Infectious Diseases Society of America; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole c Imipenem-cilastatin, meropenem, ertapenem. d Piperacillin-tazobactam for gram-negative bacilli, ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam or amoxicillin-clavulanate. e Ticarcillin, piperacillin, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, meropenem. f 750 mg daily. g Nafcillin, oxacillin flucloxacillin.