Defisiensi Vitamin D dan Rakhitis

Wildan Saputra 030.04.229 Pembimbing: Dr.Christofel Panggabean,Sp.OG Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Bekasi

Perspektif Sejarah
Eropa tahun 1600an anak-anak di kota industri mengalami deformitas tulang parah retardasi pertumbuhan, deformitas kaki, kelemahan otot, pembesaran epifisis tulang panjang, penonjolan tulang rusuk, dan tulang belakang yang melengkung. Akhir abad 19an otopsi dan penelitian di Boston dan Leiden Belanda 80% - 90% anak menderita rakhitis.

 1822, Sniadecki meneliti pengaruh sinar matahari untuk penyembuhan rakhitis. 1919, Huldschinski anak yang terekspos radiasi sinar lampu sun quartz (lampu merkuri) atau lampu karbon selama 1 jam, 3x seminggu, menunjukkan peningkatan mineralisasi pada tulang, terutama ujung-ujung tulang panjang pada foto X-Ray, sedangkan anak-anak yang tidak mendapat radiasi hanya mengalami sedikit perbaikan.

Photobiologi Vitamin D
Sinar matahari
UV B

7 Dehydrocholesterol Kulit
Suhu

Previtamin D3

Vitamin D3
masuk

Ruang ekstraseluler
di ikat

Vitamin D Binding Protein (DBP)

 Efisiensi sintesis dari Vitamin D3 di kulit tergantung dari jumlah foton dari UV B yang menembus ke kulit. Pigmen kulit dan penggunaan tabir surya akan menghalangi radiasi foton UV B terhadap kulit produksi Vitamin D3 90%. Paparan berlebihan sinar matahari tidak akan menimbulkan keracunan Vitamin D sinar matahari akan menghancurkan kelebihan Vitamin D3 yang di produksi di kulit.

Metabolisme Vitamin D dan Peranannya Dalam Metabolisme Kalsium dan Fosfor

Defisiensi Vitamin D dan Kalsium Sebagai Penyebab Rakhitis

Kekurangan Vitamin D akan mencegah penyerapan kalsium dan fosfor secara efisien 10% - 15% dari kalsium diet dan 50% 60% fosfor diet yang diserap. Akibat penyerapan kalsium , serum kalsium terionisasi sensor kalsium dalam kelenjar paratiroid menjadi aktif sehingga ekspresi, sintesis, dan sekresi hormon paratiroid (PTH) PTH menghemat kalsium dengan reabsorbsi tubular kalsium di tubulus distal. PTH, seperti 1,25 (OH)2D akan ekspresi RANKL pada osteoblas untuk osteoklas matang sehingga akan memobilisasi kalsium dari tulang. PTH juga akan reabsorbsi fosfor dalam ginjal sehingga fosfor dalam urin akan menghilang.

 Defisiensi Vitamin D menyebabkan mineralisasi tulang yang buruk terutama pada tulang yang sedang tumbuh, meliputi epifisis tulang panjang dan persambungan costochondral sehingga rakhitis kebanyakan dapat diamati sebelum usia 18 bulan dengan gambaran penonjolan tulang dada seperti dada merpati (pectus carinatum), kelainan bentuk tulang pada tungkai atas dan bawah akibat gaya gravitasi menyebabkan tulang membengkok ke sisi dalam maupun luar, perkembangan erupsi gigi terganggu, enamel hipoplasia, karies gigi dini, dan tulang pelvis yang rata.

 Karena tingginya angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi pada ibu yang terkena rakhitis, maka kelahiran banyak dilakukan secara Sectio Caesaria. Manifestasi ekstraskeletal dapat berupa laryngospasme, myocardiopathy hipokalsemi, hipokalsemi tetani, osteomalacia, nyeri tulang, gaya berjalan terhuyung-huyung, dan kelelahan. Pada hematologi dapat ditemukan anemia hipokromik dan von jacksch-luzet syndrome yang langka (anemia berat, leukemia myeloid kronis dengan eritroblastosis, leukositosis, myelocitosis, myeloblastosis, hipoplasia sumsum tulang dan pembesaran hati serta limpa karena hematopoesis ekstramedular). Sindrom ini dapat disembuhkan dengan terapi sederhana Vitamin D.

 Defisensi kalsium Asupan diet kalsium

rakhitis kalsium terionisasi hiperparatiroidisme sekunder

Pertumbuhan terhambat cacat mineralisasi tulang Defisiensi kalsium pada trimester 3 kehamilan defisensi kalsium pada rangka janin Remaja kulit putih yang vegetarian defisiensi kalsium rakhitis

Vitamin D Resistensi Rakhitis

Beberapa penelitian pada anak-anak dengan rakhitis berat, alopecia dan tingkat 1,25(OH)2D yang sangat tinggi ditemukan adanya resistensi dari Vitamin D. Mutasi pada gen VDR diperkirakan bertanggung jawab atas resistensi Vitamin D ini. VDRE mencegah kompleks 1,25(OH)2D-VDR-RXR mengikat ke elemen responsifnya, sehingga anak-anak yang menderita sindrom ini sering menderita cacat tulang dan hipokalsemia yang lebih menonjol dibandingkan dengan penderita rakhitis karena defisiensi Vitamin D. Pengobatannya dengan memberikan analog 1-hydroxyvitamin D3 dan infus intravena yang mengandung kalsium dan fosfor.

Hipofosfatemia Rakhitis
Gangguan ini ditandai dengan hipofosfatemia, penurunan reabsorbsi fosfor oleh tubulus ginjal, penurunan penyerapan kalsium dan fosfor dari saluran pencernaan, osteomalacia, dan kadar 1,25(OH)2D yang normal atau berkurang. Pada awalnya hipofosatemia disangka disebabkan oleh cacat pada protein transportasi fosfat ginjal, namun bukti baru menunjukan Faktor Pertumbuhan Fibroblas 23 (FGF23), Phosphoglycoprotein Matriks Ekstraseluler, Frizzled-related Protein 4 (dikenal sebagai phosphatonin) berperan penting.

 Ketika FGF23 terjadi internalisasi dari co-transport Natrium Fosfat di ginjal dan usus, sehingga terjadi fosfaturia dan absorbsi fosfat di usus fosfat dan 1,25(OH)2D dalam darah gangguan mineralisasi di tulang sehingga terjadi rakhitis atau osteomalasia. Rakhitis karena hipofosfatemia disebabkan oleh ketidak mampuan untuk metabolisme FGF23 atau produksi FGF23 yang berlebihan akibat adanya tumor osteomalasia. Karena itu pengobatannya adalah diberikan fosfat oral 250-500mg sebanyak 5x sehari dan 0,5-1ug 1,25(OH)2D3 2x sehari pada ketidakmampuan metabolisme FGF23 atau pengangkatan tumor yang menyebabkan peningkatan produksi FGF23 yang berlebihan.

Pencegahan dan Pengobatan rakhitis karena defisiensi Vitamin D dan Kalsium

1940 asupan vitamin D pada bayi 100iu/hari. Sekarang dosis vitamin D 400iu/hari + kalsium diet yang cukup Eropa Komite Nutrisi untuk Masyarakat Eropa Pediatrik Gastroenterology Hepatology dan Gizi merekomendasi vitamin D 800-1600iu/hari. Bayi yang kekurangan Vitamin D tidak boleh hanya diobati dengan dosis 200-400iu/hari tetapi harus secara agresif diobati dalam rangka mempercepat perbaikan kekurangan Vitamin D sekaligus sebagai cadangan tubuh. Dosis terbaik ialah dengan memberikan total 5-15mg (200.000-600.000iu) secara oral ditambah diet kalsium yang cukup.

 Dosis ini diberikan sebagai dosis harian sebanyak 20004000iu/hari selama 3-6 bulan. Kemajuan terapi dapat dilihat dengan adanya koreksi cepat dari kadar kalsium serum dan fosfor serum dalam waktu 6-10 hari dan normalisasi tingkat PTH dalam 1-2 bulan. Kesembuhan dapat diamati dalam waktu 3-6 bulan tergantung kepada tingkat keparahan defisiensi. Pemaparan sinar matahari secara teratur dianjurkan secara fisiologis untuk mencegah defisiensi vitamin D pada anak dan bayi. Pada ibu yang kekurangan Vitamin D, bayi tidak cukup menerima asupan dari ASI, sehingga ibu perlu diberikan 4000iu Vitamin D3 setiap hari atau pemberian susu formula yang diperkaya Vitamin D untuk memenuhi kebutuhan bayi dan mencegah terjadinya rakhitis.

Bahan makanan sumber vitamin D Bahan Makanan Susu fortifikasi Jus jeruk fortifikasi Susu formula bayi Yoghurt fortifikasi Butter fortifikasi Margarin fortifikasi Keju fortifikasi Sereal sarapan pagi fortifikasi Kuning telur Jamur shiitake fresh Tuna kaleng Mackarel kaleng Sarden kaleng Salmon kaleng Salmon fresh Jamur shiitake kering Drisdol (vitamin D2) Minyak hati ikan cod Kandungan Vitamin D 100 IU/8 oz 100 IU/8 oz 100 IU/8 oz 100 IU/8 oz 56 IU/3.5 oz 429 IU/3.5 oz 100 IU/3 oz ~100 IU/saji ~20 IU/yolk 100 IU/3.5 oz 236 IU/3.5 oz ~250 IU/3.5 oz ~300 IU/3.5 oz ~300600 IU/3.5 oz ~400500 IU/3.5 oz 1,600 IU/3.5 oz 8,000 IU/cc 400 IU/cth

Produksi Autokrin dan Fungsi 1,25(OH)2D

Peredaran 1,25(OH)2D yang sangat rendah atau tidak terdeteksi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis telah diasumsikan bahwa ginjal merupakan sumber tunggal 1,25(OH)2D. Namun ternyata dari penelitian, sebagian besar sel dalam tubuh mempunyai VDR dan memiliki kemampuan mengekspresikan CYP271B1. Jadi otak, paru-paru, kulit, usus, prostat, payudara, dan plasenta tidak hanya mengekspresikan VDR tetapi juga dapat memproduksi 1,25(OH)2D. Saat ini diakui 1,25(OH)2D dapat mengontrol ekspresi lebih dari 200 gen dan dapat bertindak dalam mempertahankan kesehatan seluler dan juga sebagai sentinel untuk mencegah keganasan.

 Liu melaporkan penelitiannya bahwa aktivasi TLR dengan LPS menyebabkan upregulation ekspresi VDR dan CYP27B1. 1,25(OH)2D yang diproduksi sel-sel lokal mengekspresi anti mikrobial peptid cathelicidin yang merupakan faktor kunci dari respon imun ketika TLR teraktivasi oleh agen infeksi seperti contohnya Mycobacterium Tuberculosis. Cathelicidin (CD) akan merusak agen-agen infeksi, oleh karena itu dalam pengobatan TB, pasien sering ditempatkan di solarium agar terkena sinar matahari atau dibawa ke ketinggian dimana produksi Vitamin D3 dalam kulit lebih efisien. Selain itu hal ini juga menjelaskan mengapa pada anak-anak kulit hitam lebih sering kekurangan Vitamin D dan lebih sering terkena rakhitis, infeksi TB, dan flu.

Penutup
Rakhitis karena kekurangan Vitamin D adalah penyakit defisiensi sinar matahari. Paparan sinar matahari dapat mencegah dan mengobati rakhitis sehingga disarankan untuk memberikan paparan yang cukup pada anak-anak serta memberikan diet yang telah diperkaya dengan Vitamin D, fosfor, dan kalsium. Bayi yang mendapat ASI dari ibu yang mengalami kekurangan Vitamin D akan menyebabkan bayi terkena rakhitis sehingga diperlukan suplemen Vitamin D bagi ibu dan menjemur bayi agar terkena sinar matahari. Kekurangan Vitamin D pada masa kehamilan akan menimbulkan resiko lebih besar pada bayi. Dalam penelitian disebutkan bayi dapat memiliki resiko 50% terkena multiple skelerosis, 2.4x lebih besar menderita DM tipe 1, peningkatan resiko osteoporosis dan patah tulang di kemudian hari. Kekurangan vitamin D harus segera diobati dengan memberikan minimal 1000iu/hari Vitamin D selama 3-6 bulan demi kesejahteraan bayi dan anak.

TERIMA KASIH