Javier Benites Gamboa

Mdico Intensivista

Las enzimas celulares funcionan a un pH especfico Los trastornos crnicos/agudos leves en el estado cido-base pueden interferir con el crecimiento y desarrollo normal Los cambios agudos graves en el pH pueden ser fatales.

60 mEq/dia

0,00004 mEq/l

Ingreso

H+ 40 nEq/l

Egreso

60 mEq/dia

Na+ LEC: 142 mEq/l

Ingresa 1 mEq de H+/Kg/da (S04,P04,cidos orgnicos) *Metabolismo: Genera 13,000 a 15,000 mMoles de C02 /da. *Rin: Elimina 1 mEq de H+/Kg/da. *Pulmn: Elimina 13,000 a 15,000 mMol de C02/da.Regulado por el S.N.C

*Dieta:

CIDOS: Sustancia que en disolucin cede H+. BASES: Sustancia que en disolucin acepta H+.

Siempre que una sustancia se comporta como cido (cede H+) hay otra que se comporta como base (captura dichos H+). Cuando un cido pierde H+ se convierte en su base conjugada y cuando una base captura H+ se convierte en su cido conjugado. +

CIDO (HA) BASE (B)

+ H++ H+ C. CONJ. (HB+) H+

6

BASE CONJ. (A)

Concentracin H+ mEq/L LIQUIDO EXTRACELULAR

pH

Sangre arterial
Sangre venosa Liquido Interticial LIQUIDO INTRACELULAR ORINA HCl Gstrico

4,0 x 10-5
4,5 x 10-5 4,5 x 10-5 1 x 10-3 a 4 x10-5 3 x 10-2 a 1 x 10-5 160

7,4
7,35 7,35 6,0 a 7,4 4,5 a 8,0 0,8

Tamponamiento extracelular Tamponamiento intracelular Compensacin respiratoria

Excrecin renal de la carga neta de acido

Manejo de la carga cida diaria

100

% DE RESPUESTA

80 60 40 20 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 HORAS

E C IC PULMONAR RE NAL

Henderson-Hasselbalch
Lawrence J. Henderson. 1908. Concerning the relationship between the strength of acids and their capacity to preserve neutrality. Am. J. Physiol. 21:173-179.

Sistema bicarbonato/cido carbnico

El CO2, en presencia de anhidrasa carbnica (AC), se hidrata de la siguiente forma: CO2 + H2O <------> CO3H2 <------> H+ + HCO3En el plasma donde no existe anhidrasa carbnica, casi todo el cido carbnico est disociado en CO2 y H2O, y la concentracin del CO3H2 es muy escasa (0,003 mmol/L).

Como la concentracin de CO3H2 es tan pequea y es dificil de medir, habitualmente se recurre a incluir en la frmula el CO2, aprovechando que su concentracin es proporcional a la de CO3H2. Por lo tanto la ecuacin sera:

HCO3pH = pK + log ------------pCO2 x 0,03 La concentracin de CO2 disuelto en el plasma es proporcional a su presin parcial por la constante de solubilidad del CO2 en el agua, que a 37C tiene un valor de 0,03, expresndola en mmHg

Dado que el valor del pK del sistema bicarbonato/CO2 a 37C es de 6,1 El bicarbonato normal del plasma arterial es de 24 mmol/L, y la pCO2 arterial normal es de 40 mmHg, el pH de la sangre arterial normal ser: pH = 6.1 + log (24/1.2) = 6.1 + 1.3 = 7.4

Incluyen las protenas, el fosfato y el hueso. Los tampones proteicos son extracelulares (albmina) o intracelulares (hemoglobina). Las protenas son tampones eficaces en gran parte debido a la presencia del aminocido histidina, que tiene una cadena lateral que puede unir o liberar iones hidrgeno.

El pK de la histidina vara dependiendo de su posicin en la molcula proteica pero su pK medio es de 6.5 ste se acerca a un pH normal para hacer que la histidina sea un tampn eficaz. La hemoglobina y la albmina tienen 34 y 16 molculas de histidina respectivamente.

Los riones manejan la produccin endgena de cido.

Un adulto produce normalmente 1-2 mEq/kg/d de iones hidrgeno. Los nios producen en general 2-3 mEq/kg/d de iones hidrgeno.

Las fuentes principales de iones hidrgeno son

1. 2. 3. 4.

el metabolismo de las protenas de la dieta, el metabolismo incompleto de los carbohidratos y las grasas las prdidas de bicarbonato en las heces la eliminacin de bicarbonato en la orina

Aumentan Secrecin H+ Y reabsorcin de HCOPaCO2 H+, HCO3-

Reducen secrecin de H+ y reabsorcin de HCO3PaCO2 H+, HCO3-

Vol. Liquido extracelular Angiotensina II

Aldosterona Hipopotasemia

Vol. Liquido extracelular Angiotensina II

Aldosterona Hiperpotasemia

La brecha aninica (anion gap)

12 2 mEq/l Na+ 140

HCO3 24

Cl 104

BA = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) Valores normales: 8 - 16 meq / L La [Na+] > ([Cl-] + [HCO3-]), la diferencia es la BA (protenas plasmticas, fosfatos, sulfatos) Cuando el HCO3- disminuye, puede ser reemplazado por otros aniones para mantener la electronegatividad y BA . La BA tambin aumenta por el aumento del catabolismo de grasas.

Parmetro

Valor normal Rango 95+ 5 torr 85+ 5 torr 90 - 100 80 - 90 92 - 96% 7.35 - 7.45 38 42 22 26 -3 +3

Valor Normal PaO2 < 60 a > 60 a SaO2 PH

94+ 2% 7.4+ 0.5

PaCO2 40+ 2 torr HCO3 24+ 2 mmol/l 0+ 3

Exceso de bases

Sirve para determinar la eficiencia del recambio gaseoso.

A-aO2= (FiO2(Patm-P H2O)-PaCO2/R ) -PaO2

Se altera cuando existe transtornos respiratorios que producen desequilibrio V/Q, shunt o transtornos de la difusin.

Su valor normal en el adulto sano es de 10mmhg cuya pa02 es de aproximadamente 90 mmHg. Una P (A-a)02 > 20 mmHg se considera patolgica.

%
100 S A T U R Hb A C I O N 90

OXIMETRO DE PULSO

50

30

60

100

PaO2 mmHg GASES ARTERIAL ES P50viene a ser la presin parcial de 02 a la cual el 50 % de la hemoglobina esta saturada. A una P02 de 27 mmHg, la sat 02Hb =50%

Paso 3.Valoracin del pH

Alteraciones del pH
ACUMULO DE ACIDOS PERDIDA DE BASES

AUMENTO DE H+
ACIDOSIS

DISMINUYE EL pH

Escala de pH

7,4
AUMENTA EL pH DISMINUCION DE H+

ALCALOSIS

PERDIDA DE ACIDOS

AUMENTO DE BASES

Existe una relacin inversa entre pH y PaCO2. Por tanto; cada valor de PaCO2 tiene un valor de pH calculable o estimado

PaCO2
AGUDO 10 mmHg 10 mmHg

pH
0.08 0.08

CRONICO (> 72 horas)

10 mmHg 10 mmHg

0.03 0.03

Ambos estn por encima del valor normal el disturbio primario es ALCALOSIS RESPIRATORIA. Si el pH medido est por encima del valor normal y el pH calculado se encuentra debajo de este valor, el disturbio primario es ALCALOSIS METABOLICA. Ambos estn por debajo del valor normal el disturbio primario es ACIDOSIS RESPIRATORIA. Si el pH medido est por debajo del valor normal y el pH calculado se encuentra por encima de dicho valor, el disturbio primario es ACIDOSIS METABOLICA.

En este punto se evala como esta la PCO2 y el Bicarbonato en relacin con el pH.

DISTURBIO
ACIDOSIS METABOLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS MIXTA

PRIMARIO

COMPENSATORIO

HCO3 PaCO2 PaCO2 PaCO2 HCO3 PaCO2

PaCO2 HCO3 HCO3 HCO3 PaCO2 HCO3

ALCALOSIS MIXTA

ALCALOSIS METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

En los disturbios primarios respiratorios debemos calcular el nivel esperado de bicarbonato a partir de la variacin del PaCO2 segn la regla II:

GASES ARTERIALES :REGLA II

Calcula el bicarbonato compensatorio en disturbios respiratorios primarios.

PaCO2

HCO3

AGUDO

CRONICO

10 mmHg 10 mmHg 10 mmHg 10 mmHg

1 mEq 2 mEq 3 mEq 5 mEq

2
3 4 6

Calcula el PaCO2 compensatorio en acidosis metablica como trastorno primario

A c i d o s i s
A l c a l o s i s

m e t a b l i c a
M e t a b l i c a

PaCO2 = [( HCO3 x 1.5 ) + 8 ] 2

Casos leves a moderados

PaCO2 = ( HCO3 * 0.9 ) + 15 ) +/- 2

Casos severos PaCO2 = [ ( HCO3 * 0.9 ) + 9 ] +/- 2

Valorar el estado de compensacin: Ver el valor del pH. Si el pH es normal el disturbio es compensado de lo contrario es descompensado.