MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) es:

Se define como la integracin de las mejores evidencias de la investigacin con nuestros conocimientos y experiencia clnicos y con los valores y circunstancias nicas de nuestros pacientes.

La MBE es en esencia un proceso que integra la experiencia clnica con la mejor evidencia y las expectativas del paciente.
lLos

buenos mdicos utilizan a la vez la experiencia clnica y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por s sola.
Sin

la primera, los riesgos de la prctica son tiranizados por las evidencias externas

Sin

la segunda, los riesgos de la prctica quedan desfasados en seguida, en detrimento del paciente

POR QU MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

Sackett informa sobre un estudio Canadiense en el cual qued claro que la decisin de formular antihipertensivos se relacion ms con el tiempo de la graduacin que con el nmero de rganos comprometidos en el paciente.

LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA

Realizamos una campaa de screening en 6.000 trabajadores del metal y detectaron 300 hipertensos no tratados ni controlados.

Evaluaron y confirmaron su hipertensin durante los 3 meses siguientes.

Entonces se enviaron a consultas con 85 mdicos locales.

6 meses despus, slo 2/3 haban recibido tratamiento

Los determinantes de la decisin clnica de tratar a algunos hipertensos pero no a otros fueron:

1. El nivel de presin arterial diastlica. 2. La edad del paciente. 3. La existencia de lesiones en rganos diana.

Los determinantes de la decisin clnica de tratar a algunos hipertensos pero no a otros fueron:

El ao de graduacin del mdico en la Facultad de Medicina.

Faba-Beaumont G, Snchez-Mendiola M. La Colaboracin Cochrane en Mxico. An Med Asoc Med Hosp ABC 2001; 46:130-6

* QU

ES HACER MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

Evaluar crticamente su validez y aplicabilidad

Acceder a la informacin cientfica

Incorporarla a la prctica clnica cotidiana

Modelo de Decisiones Basado en la Evidencia

Experiencia Clnica

Evidencia

Preferencias de Pacientes

*
* La mitad de las cosas que les enseamos no
sern correctas dentro de cinco aos. Lamentablemente, no sabemos qu mitad Sydney Burwell HMS- BMJ 1956 Solucin posible: Aprendizaje Basado en el Problema

*
Cuntos minutos lee Usted acerca de sus pacientes?
Grupo Tiempo (minutos por semana) 60-120 0-20 10-90 % de NO lectura en la ltima semana 0% >75% >40%

estudiantes residentes post- residentes

Sackett, Richardson, Rosemberg Evidence -based medicine

 EL PROBLEMA CON LA MAYORIA DE NOSOTROS NO ES QUE SEAMOS IGNORANTES, SINO QUE SABEMOS MUCHAS COSAS QUE NO SON CIERTAS

J. BILLINGS

*
I. Es Vlida la Evidencia de Este Estudio?

Descartar

NO II. Son Importantes los Resultados? NO III. Se Pueden Aplicar al Cuidado de mi Paciente?

La mejor evidencia depende del tipo de pregunta

Si la pregunta es sobre: Diagnstico Pronstico Terapia El estudio que usa es: Transversal Cohortes Aleatorios y meta-anlisis

Entonces cmo actualizarse?

Existen alrededor de 20.000 revistas mdicas que publican cerca de 2 millones de artculos al ao!. Si un mdico pretende estar bien actualizado "a punta de revistas", deber leer 19 artculos diarios, 365 das al ao! (Sacket 1997) Adems, no todo lo que las revistas publican tiene sentido cientfico ni relevancia clnica. En el siguiente cuadro ver la cantidad de artculos verdaderamente tiles .

NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO

Revista

No de artculos con resumen

No (%) de artculos con sentido cientfico y relevancia clnica

No(%) de artculos seleccionados para el ACPJC

New Engl J Med

254

43 (16.9%)

31 (13.4%)

JAMA

303

37 (12.2%)

20 (6.6%)

Ann Int Med

246

33 (13.4%)

17 (7.3%)

Lancet

410

30 (7.3%)

16 (3.9%)

BMJ

283

24 (8.5%)

17 (6.0%)

La MBE ofrece un sistema de aprendizaje auto-dirigido, en el cual:

1. Convertimos nuestras necesidades de informacin en

preguntas clnicas contestables, 2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas 3. Evaluamos crticamente la evidencia 4. Aplicamos los resultados en nuestra prctica clnica 5. Evaluamos nuestro desempeo

1. Convertir las necesidades de informacin en preguntas clnicas contestables Un error frecuente: intentar abarcar todo el tema cuando nos proponemos resolver alguna inquietud. Ejemplo: deseamos saber el efecto de los AINES sobre la funcin renal, tomamos el libro de nefrologa, buscamos en "falla renal aguda" y comenzamos nuestra lectura. Resultado: 4 horas despus nos hemos actualizado en la epidemiologa, fisiopatologa, manifestaciones clnicas de la falla renal, etc.., pero sobre AINES, nada. Esta dificultad se soluciona si: CONCRETAMOS LA PREGUNTA y buscamos su respuesta.

2. Buscamos la mejor evidencia para responder nuestra pregunta Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la evidencia: Publicaciones secundarias Revisiones sistemticas Protocolos basados en la evidencia publicados por otros

Los resmenes NO BASADOS en la evidencia no son tiles porque: Expresan opiniones personales, son de baja calidad y no son reproducibles .

Publicaciones Secundarias El ACP Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son ejemplos de publicaciones secundarias. Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalan los artculos publicados y seleccionan los que tengan relevancia cientfica y sentido clnico. Aquellos artculos que renen los requisitos de calidad, son resumidos en forma estructurada para su publicacin A este resumen, se agrega un comentario de un clnico experto seleccionado por los editores. Es decir, que nos ofrecen La mejor evidencia (el artculo) y la experiencia clnica (comentario).

Revisiones sistemticas
Se trata de un examen sistematizado de TODOS los ensayos existentes, publicados y no publicados para seleccionar aquellos que renen todos los requisitos de calidad. Una vez seleccionados, los artculos son sometidos a un proceso de agrupacin y resumen (Meta-anlisis). Estas publicaciones, cuando son realizadas "con todas las de la ley", constituyen la gua ms exacta y ms autorizada sobre un tema especfico. Uno de los ms prestigiosos es la Colaboracin Cochrane.

La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos Es un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clnico". En otros trminos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la prctica clnica.

1. Identifique el problema clnico 2. Convirtalo en una pregunta contestable 3. Seleccione la fuente de bsqueda 4. Disee la estrategia de bsqueda 5. Evale y resuma la evidencia 6. Aplique la evidencia con su paciente .

EVALUAR LA EVIDENCIA
Azar: cmo se mide ? qu es la P? qu es el Intervalo de confianza?
Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%, podemos confiar en que ste "es real". En un artculo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 Sesgo: qu es el error sistemtico? Como no se pueden descartar, asegrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realiz una asignacin aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Asegur que los clnicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto. Variables de confusin: Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a travs de: a) Asignacin aleatoria, b) Definicin precisa de variables y sujetos, c) Anlisis estratificado y/o d) Anlisis multivariado

CMO INCORPORAR LA MBE A LA PRCTICA PROFESIONAL?

No confiar ciegamente en el criterio de autoridad No abusar del razonamiento fisiopatolgico No practicar una medicina emprica S utilizar la mejor evidencia disponible S tomar la mejor decisin posible en caso de incertidumbre S considerar las preferencias de los pacientes