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ESOFAGO
ANATOMIA
Inicio cartlago cricoides C6 Termino orificio gstrico T11 Mide 24 cm. aprox. (2 a 6 cm. intraabdominal) EES msculo Cricotiroideo 15 AD EEI hiato esofgico 38 cm. Unin EG a 40 cm. de AD.
ESOFAGO
HISTOLOGIA Mucosa: epitelio escamoso. Excepto 1-2 cm. distal que es columnar. Capa muscular: CILE 1/3 superior msculo estriado 2/3 distal msculo liso No tiene serosa No tiene mesenterio
ESOFAGO
VASCULARIZACION Arterial Ramas Tiroidea inferior Ramas bronquiales Ramas intercostales Frenica inferior Gstrica izquierda Venoso Plexo venoso subepitelial sup. V. Hipofaringea Plexo venoso subepitelial inf. V. Gstrica Izq.
ESOFAGO
Linfticos Esfago superior Esfago inferior
Disfuncin del EEI Factores: Hernia hiatal por deslizamiento Esclerodermia Tabaco, Alcohol Sntomas: tpicos : regurgitacin, ardor retroesternal. atpicos : respiratorios alto y bajo
Angulo de Hiss.
Crura diafragmtica. EEI. Peristaltismo Amplitud 35-180 mmHg
CLEARENCE ESOFAGICO
No es peristaltismo
Disminuido: ELA, AR, LES.
Operacin de Nissen
ESOFAGO DE BARRETT
Epitelio glandular heterotrpico en esfago distal Se encuentran 3 tipos de clulas metaplasia intestinal epitelio columnar simple epitelio de fondo gstrico La metaplasia tiene un alto grado de degeneracin maligna Indicaciones para ciruga antirreflujo: esofagtis ulcerativa estenosis lcera sangrante Si Bx. informa displasia el tto. como carcinoma
TUMORES BENIGNOS
LEIOMIOMA Mas frecuente (2/3 de tumores benignos) Disfagia (tumor > 5 cm.) Diagnostico: endoscopa, eco endoscopia, TAC. Tratamiento quirrgico Enucleacin (abordaje extraluminal) Reseccin esofgica (unin EG)
TUMORES MALIGNOS
CARCINOMA ESOFAGICO Incidencia blancos 0.3/100,000 negros 13 /100,000 chinos 130/100,000 Factores tabaco alcohol nitrosaminas mala higiene dental bebidas calientes
TUMORES MALIGNOS
CARCINOMA ESOFAGICO Tipos -Carcinoma escamoso (+ F) -Adenocarcinoma (Barret) -Carcinoma mucoepidermoide Diagnostico Esofagoscopa Ecoendoscopa Broncoscopa y TAC TRATAMIENTO Esofaguectoma + reconstruccin Sobrevida a los 5 aos 5 15% Sobrevida sin nodos linfticos 30% Radioterpia Quimioterpia
CARCINOMA ESCAMOSO
ADENOCARCINOMA
ACALASIA
Enfermedad de origen desconocido Anarqua en la Peristalsis. Aumenta presin de EEI. Dilatacin del esfago. 10 veces mas frecuentes Ca. Sx: Disfagia, regurgitacin, baja de peso, Sx respiratorios por aspiracin
PERISTALTISMO
MOTILIDAD ESOFAGICA
ONDAS PRIMARIAS ONDAS SECUNDARIAS
MANOMETRIA
ACALASIA
Diagnstico Rx esfago contrastado manometra esofgica esofagoscopa Tratamiento Medico: dilatacin del EEI Toxina botulnica Quirrgico esofagomiotoma (Op. De Heller)
DIVERTICULOS
DIVERTCULO DE ZENKER
Unin faringoesofgica (tringulo de Laimer). Borde superior: msculo constrictor inferior Borde inferior : msculo cricofarngeo. incoordinacin motora por falta de relajacin del EES. Clnica: Halitosis, Regurgitacin, Disfagia x compresin Tratamiento: < 5 cm : miotoma longitudinal del cricofarngeo > 5 cm: diverticulectoma + miotoma. Diverticulopexia + miotoma. Operacin endoscpica de Doholman (faringoesofagotoma endoscpica)
DIVERTICULO DE ZENKER
Hernia de Bochdalek
Hernia de Morgagni
HERNIA HIATAL
Tipo
I por deslizamiento Tipo II paraesofagica Generalmente son asintomticas hasta que dan complicaciones por el reflujo
ESTOMAGO
ANATOMIA Partes cardias, fondo, cuerpo y antro Esfnteres EEI Ploro Inervacin Parasimptico (nervios vagos) vago izq. Anterior r. gstrica r. heptica vago der. Posterior r. gstrica r. celiaca Estimula secrecin HCl (clulas Parietales) liberacin de Gastrina motilidad gstrica. Vaciamiento gstrico
VASCULARIZACION
ARTERIAS Art. Gstrica der.(art. heptica) curvatura < Art. Gstrica izq.(tronco celico) curvatura < Art. Gastroepiploica D (art. Gastroduodenal) curvatura > Art. Gastroepiploica I (art. Esplnica) curvatura > Vasos cortos (art. Esplnica, art. Gastroepiploica I) fondo VENAS Circulacin Portal - v gstrica izq. Circulacin Sistmica: v gstrica izq. plexo venoso esofgico inferior cigos cava LINFATICOS paragastricos paravasculares
VASCULARIZACION
HISTOLOGIA
Capa 1. serosa 2. muscular CI OM LE 3. muscularis mucosae 4. mucosa Mucosa rea glandular del cardias secretan mucus rea celular del estmago - clulas mucosas mucus alcalino - clulas principales pepsingeno - clulas parietales u oxnticas HCl, Factor intrnseco. - Clulas argentafines rea piloroantral. Cel. G,
DUODENO
ANATOMIA Porcin: 1 bulbo (5cm.), 2 (7cm.), 3 (12cm.) 4 (2.5cm.) Arterias Art. Pancretico duodenal superior (Art. Heptica) Art. Pancretico duodenal inferior (Art. Mesentrica Sup) Venas Arcada venosa anterior y posterior V. Pancretico duodenal Drenan a vena porta y mesentrica superior
DUODENO
Capas mucosa, muscular mocosae, muscular (CILE), serosa (anterior) Glndulas de Brunner. Duodeno proximal (mucus) Secrecin gstrica Fase ceflica: nervio vago- cel. Parietal - est. Secrec. gastrina Fase gstrica: distensin antral libera gastrina Fase intestinal: pH < 4.5 duodenal = secretina inh. de secrecin gstrica
pylori
FACTORES DEFENSIVOS Mucus Barrera mucosa Integridad de epitelio Irrigacin sangunea Secrecin de HCO3
PROFUDIDAD
EUP Y HP
HP
presenta en el 95% de UD HP presente en el 85% de UG Erradicar HP disminuye recurrencia EUP Patogenia relacionada a gastritis HP (+) aumenta gastrina plasmtica efecto trfico en cel. Parietales metaplasia gstrica en duodeno HP (+)
DIAGNOSTICO DE INFECCION HP
METODOS INVASIVOS Biopsia de mucosa antral Histologa Cultivo Test rpido de la ureasa METODOS NO INVASIVOS Serologa (anticuerpos) Test espiratorios con urea marcada (C13 C14) Antgenos en deposiciones
ulceroso: dolor epigastrio moderado, ritmo horario (nocturno), peridico. Asintomtico con debut complicacin (perforacin, hemorragias) 10% Examen fsico negativo. Permite descartar otras patologas
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Visualiza, toma biopsia, detecta HP Rd EED DOBLE CONTRASTE Menor sensibilidad. GASTRINA SERICA Hipersecrecin Zollinger Edinson SONDEO GASTRICO
TRATAMIENTO DE LA UP
MEDICO Reposo Dieta Disminuir acidez gstrica Erradicar HP Proteccin de la mucosa Anticidos QUIRURGICO Electiva Urgencia complicaciones
TRATAMIENTO MEDICO
DISMINUIR SECRECION GASTRICA Bloqueadores H2 - Ranitidina 300 mg/noche Inhibidor de la bomba de protones Omeprazol 20mg/d Lanzoprazol 30mg/d Pantoprazol 40mg/d Raveprazol 40mg/d Esoprazol 40mg/d
8 sem
4 a 6 sem
SEGUIMIENTO
ERRADICAR HP Esquema triasociado IBP + 2 ATB 7 a 14 d. HP (-) a las 4 semanas 85 95% OMEP + AMOX + CLARITRO
ULCERA GASTRICA
Mas frecuente: cuerpo curvatura < (zona de transicin) Mas frecuente varones, ancianos, socioeconmico bajo. Etiologa dao de la mucosa, reflujo biliar, AINES, esteroides, etanol Dolor epigastrio cede con alimentos y luego reaparece Rd EED doble contraste Endoscopia + biopsia 10% de UG son cncer
Tratamiento Quirrgico
INDICACIONES Descartar malignidad Ulcera no cierra 8 a 12 semanas de tto. Recurrencia Complicaciones: Hemorragia, perforacin TECNICA Hemigastrectroma (60%. B-I, B-II) Vagectoma + antrectomia
ULCERA DUODENAL
Mas frecuente 1 porcin, 5% post bulbares Etiologa Hipersecrecin. aumenta masa de clulas parietales mas sensibilidad a Gastrina plasmtica Resistencia disminuida por HP (95% HP) Diagnstico Dolor epigastrio, cede con comidas (nocturno) Endoscopa, Rx EED, gastrina en suero (>200pg Zollinger Ellinson)
Complicaciones de la EUP
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA microscpica anemia ferropnica macroscpica 30% de todas las HDA PERFORACIN penetrada dolor trasfixiante a espalda libre peritonitis, abdomen agudo ESTENOSIS PILORICA sind. Pilrico (crnica) d/c malignidad
Perforacin
Mas frecuente en cara anterior de duodeno Inicio sbito Dolor abdominal epigstrico irradiado a hombros (penetrada) o a HCD y flanco derecho. Shock, abdomen en tabla, Sx Joubert Neumoperitoneo Medico soporte Hidro Electroltico Quirrgico Sutura de perforacin
Tcnica
Ulcera duodenal duodenotoma, ligadura, piloroplasta, vagotoma (opcional) Ulcera gstrica gastrotoma ligadura de vaso, sutura de ulcera reseccin en cua
Obstruccin
Ulceras prepiloricas cicatrizadas. Sndrome pilrico, dolor abdominal, nauseas, vmitos alimentarios, estmago dilatado, alcalosis metablica hipoclormica Tratamiento mdico SNG, hidratacin Tratamiento quirrgico Antrectoma + vagotoma Piloroplasta + vagotomia
TUMORES GASTRICOS
90-95% malignos (95% adenocarcinomas) CA GASTRICO Sx tardos, dolor, anorexia, baja de peso Dx endoscopa: biopsia + localizacin Pre Qx: ecografa, TAC, ecoendoscopia. Metstasis vecina, intraperitoneal, a distancia (Krukenberg)
Factores de Riesgo
Factores epidemiolgicos
Localizacin Geogrfica Raza Edad Anemia Perniciosa Gastritis Atrofica Crnica Metaplasia Intestinal Helicobacter pylori Gastrectomia parcial por enfermedad benigna Historia familiar Grupo Sanguneo Tipo A Sindrome de Cancer Colorectal de origen no polipsico
Condiciones precursoras
Factores Geneticos
HISTORIA DE LA ENDOSCOPIA
Dr. Schlinder y su equipo durante una gastroscopia en 1940 con el gastroscopio rgido
Endoscopio flexible
CANCER DE ESTOMAGO
Ecoendoscopa
Cncer Gstrico
Histolgico Adeno Ca bien diferenciado Adeno Ca indiferenciado (cel. en anillo) Quirrgico: reseccin Estomago comprometido + ndulos linfticos + omento mayor
BORMAN
EARLY
Ganglios : Nivel II ( 7 12 )
Billroth I
Billroth II
Linfoma Gstrico
Primario o secundario Linfoma no Hodking. 5% de tumores gstricos Estmago mas comn del TGI Origen: tej. Linfoide de lmina propia (m y sm) Sensible a Qx y Rx. Histologa: 90% de clulas B (linfomas MALT) Tratamiento quirrgico gastrectoma + Rx + Qx Pronstico 90% sobrevida a los 5 aos.
TUMORES BENIGNOS
Leiomimas Tumor gstrico mas frecuente Submucosos y bien encapsulados Asintomtico. Puede causar hemorragia Plipos Gstricos Plipos Hiperplsicos, mas comunes, no premalignos Plipo Adenomatoso, alto riesgo de malignidad, sobretodo si es > 1.5cm. Otros Fibroma, neurofibroma, pncreas aberrante, angiomas.
TUMORES DUODENALES
MALIGNOS Adenocarcinoma de duodeno, periampular Tratamiento quirrgico Pancreatoduodenectoma (Op. Whipple) BENIGNOS Lipoma, leiomima, adenoma. Tratamiento escisin local
ODESIDAD MORBIDA
ndice de masa corporal (IMC) peso (Kg) / talla (m)2 Normal 18.5 a 24.9 Sobrepeso 25.0 a 29.9 Obesidad I 30.0 a 34.9 Obesidad II 35.0 a 39.9 Obesidad Mrbida > 40.0 Mega Obesos > 50.0
Tipos de Operacin
a.- restrictivas. Reducir ingesta de alimentos b.- malabsortivas. Disminuir superficie de absorcin c.- combinado. a. Banda Gstrica Envoltura Gstrica Gastroplasta vertical By pass intestinal (yeyonoileal) By pass gstico By pass gstrico en y de roux By pass biliopancretico (Scopinaro)
b. c.
RESTRICTIVA
MALAABSORTIVA
MIXTA
BANDA GASTRICA
MISCELANEAS
Enfermedad de Mallory Weis Lesiones lineales de la M en la unin EG Vmitos repetidos-forzados. Causa de HDA Dx Endoscpico. Tratamiento quirrgico 10%. Sndrome de AMS Obstruccin de la 3 porcin del duodeno Pinzamiento ngulo aorto-mesentrico Jvenes, falta grasa retroperitoneal, postrado, adelgazado Tto. Eliminar factores contribuyentes, aumento de peso Quirrgico. Liberar ligamento de Treitz.
Bezoares
Masa
aglutinada de pelos (Tricobezoar) o materia vegetal (Fitobezoar) Tricobezoar frecuente en mujeres jvenes, neurticas Fitobezoar en pacientes PO reseccin gstrica, varones, 3 edad. Sx obstruccin Tratamiento quirrgico
Tricobezoar gstrico
Enfermedad de Menetrier
Anormalidad de la mucosa gstrica, origen desconocido Hiperplasia de la mucosa gstrica (radiografa) En antro grandes pliegues Clulas mucosas aumentadas Clulas parietales y principales disminuidas (escasa secrecin) Hipersecrecin de moco (prdida de protena) Tto. Soporte nutricional. Gastrectoma.
Reflujo Asa
alcalino
aferente
Dumping
INTESTINO DELGADO
Anatoma Desde el ploro hasta el ciego Duodeno (retroperitoneal): ploro a ligamento de Treitz Yeyuno (40%) e ileon (60%) intraperitoneales Mide 3 metros, D 30 cm., Y 110 cm., I 160 cm. Vascularizacin AMS (duodeno tronco celico) AM yeyunales 1 a 2 arcadas vaso recto largo AM ileales mltiples arcadas vaso recto corto
ARTERIAS
VENAS
YEYUNO
ILEON
Estructura interna Vlvulas conniventes (Kerkring) o pliegues circulares Yeyuno de mayor dimetro, pared mas delgada, vlvulas mas pronunciadas. Ileon tiene menos grasa Placas de Peyer submucosa ileon terminal
Fisiologa
Movimientos de mezcla Absorcin Agua en yeyuno. Electrolitos. Lpidos. CHO. Vitaminas
ENTEROSCOPIA
Transito intestinal
TUMORES DE ID
TUMORES BENIGNOS Frecuentemente asintomtico 10 veces mas frecuente que tumores malignos Quirrgico: hemorragia, obstruccin, intususcepcin. Se malignizan.
Tumores Benignos
POLIPO Plipo adenomatoso. Raro en ID. Polipsis familiar premaligno. Plipo Hamartomatoso. Sind. Peutz-Jeghers (pigmentacin mucocutanea + polipsis). pequeo grado de malignizacin. Plipo Juvenil (retencin). No verdaderos, frecuente en recto. Otros tumores. Leiomima, lipoma, adenomas, hemangiomas.
Tumores Malignos
Los mas frecuentes: Adenocarcinoma 40% Carcinoide 30% Linfoma 20% Sarcoma y metstasis El 75% de los tumores de ID sintomticos son malignos Sangrado, diarrea, perforacin, obstruccin (intususcepcin) Diagnstico tardo. Tratamiento reseccin
adenocarcinoma
Mas comn de las Neo de ID (50%) Mas comn en mujeres, 6 dcada. En duodeno y yeyuno proximal 25% de sobrevida a los 5 aos en tumores resecables
Tumor carcinoide
Clulas enterocromafines (APUD) apudoma SEROTONINA. Orina: 5-HIA Sndrome (10%) Diarrea, rubor, asma. TGI, bronquial, ovarico Pronostico en relacin al dimetro. Tumor <1cm. (75%) 2% metstasis 1-2 cm.(20%) 50% metstasis >2 cm. (5%) 90% metstasis Crecimiento lento, prolongada sobrevida Carcinoide de ID 30% multicentricos
Tumor carcinoide
Carcinoides de todo el tracto gastro intestinal Carcinoides del Intestino delgado
Intestino delgado
duodeno
yeyuno
apndice
ileon
recto
Linfoma de ID
10 a 15% de las neoplasias malignas de ID TGI: estmago, ID, Ileocecal y colon 25% abdomen agudo: perforacin, intususcepcin, hemorragia Debuta con fiebre de origen desconocido Mala absorcin o dolor abdominal LEIOMIOSARCOMA El mas comn de los sarcomas de ID METASTASIS Melanoma maligno 50%.
Enfermedad de Crohn
Entertis regional, iletis granulomatosa. Enfermedad inflamatoria granulomatosa transmural compromiso segmentario Causa desconocida Distribucin Slo ID 25% ID y grueso 50% Clon 25% leon distal 70%
Enfermedad de Crohn
2 y 4 dcada, diarrea, dolor abdominal, letargia, fiebre, baja de peso Enfermedad Ano Rectal: Coln (50%) e ID (20%), Sntomas. Masa abdominal, anemia, malnutricin. Rx contrastada: estenosis x segmentos en ID, fstulas
Enfermedad de Crohn
Diagnstico diferencial Colitis ulcerativa, linfoma, TBC, amebiasis, Salmonella. Tratamiento mdico Dieta baja en residuos, prednisona, ATB (sulfazalacina, metronidazol), antiespasmdicos, NPT. Tratamiento quirrgico Para complicaciones (resecciones econmicas) Complicaciones Obstruccin intestinal, abscesos y fstulas a piel, GU.
Enfermedad de Crohn
Enfermedad Diverticular
DUODENO 10-20%. Radiografa de Duodeno 90%. Asintomticos. Periampulares (obstruccin-colangtis) YEYUNOILEALES raros. Borde mesentrico Obstruccin, sangrado, perforacin. Sndrome de mala absorcin. DIVERTICULO DE MECKEL mas comn. Borde antimesentrico. Localizado: 45 a 90 cm. de la vlvula IC. Tejido ectpico gstrico (sangrado)