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O FINANCIAMENTO DE

SISTEMAS DE SADE

Alguns conceitos
O financiamento de sistemas de sade diz respeito s fontes de recursos atravs das quais se d o gasto em sade de dada sociedade. Esse gasto pode ser efetuado por: 1. o Estado (nas distintas esferas de governo, por meio de tributos ou de emprstimos e doaes internacionais), 2. pelas famlias (atravs da compra direta de servios de sade, medicamentos e outros materiais ou mediante pagamento pela aquisio de planos privados de sade) e 3. pelas empresas (quando participam do nus financeiro da compra de planos de sade coletivos para seus empregados).

FINANCIAMENTO DO GASTO PBLICO EM SADE

Fontes de recursos do gasto pblico em sade O gasto pblico em sade financiado fundamentalmente por tributos (impostos e contribuies sobre a folha de salrio). Nos pases mais pobres, emprstimos e doaes de organismos internacionais cumprem tambm

papel expressivo.

TRIBUTOS: incluem impostos e as contribuies sociais No Brasil, as contribuies sociais so aquelas que tm vinculao em termos de sua alocao (como, por exemplo, as contribuies sociais destinadas especificamente ao Oramento da Seguridade Social). Diferentemente, os impostos no tm destino predefinido; so impostos gerais, cuja alocao do livre arbtrio dos governantes.

Os tributos podem incidir: sobre os indivduos e as firmas ou sobre as transaes comerciais e os produtos comercializados.

Estes podem ser arrecadados pelas distintas esferas de governo. Ainda, os tributos podem ser:

impostos gerais ou tributos vinculados (ou seja, cuja arrecadao est diretamente vinculada a um tipo de gasto por exemplo, ao gasto em sade)

IMPOSTOS DIRETOS

IMPOSTOS INDIRETOS

A principal distino a ser feita entre os tributos tem relao com o agente econmico que onerado ao final do processo: => os impostos diretos incidem sobre as famlias e as empresas, no podendo ser transferidos, ao longo do processo econmico, a um terceiro agente econmico.

Portanto, incidem sobre a renda dos indivduos e das empresas (Imposto de Renda, Pessoa Fsica ou Jurdica), sobre a propriedade (Imposto Predial e Territorial, Urbano ou Rural) ou sobre o lucro das empresas.

IMPOSTOS DIRETOS x IMPOSTOS INDIRETOS

os impostos indiretos incidem sobre as transaes comerciais ou sobre o valor de venda das mercadorias (o exemplo mais comum o Imposto sobre o Valor Agregado IVA).

Eles costumam ser transferidos ao consumidor final, posto que esto embutidos nos preos das mercadorias comercializadas.

Uma importante categoria de anlise dos tributos a de sua progressividade. Ela est relacionada eqidade do sistema tributrio, ou seja, distribuio do nus do pagamento de tributos entre indivduos de distintos nveis de renda. Os tributos podem ser progressivos, proporcionais ou regressivos.

TRIBUTOS PROGRESSIVOS
Os impostos progressivos incidem mais do que proporcionalmente sobre aqueles que mais renda tm. No Brasil, por exemplo, o Imposto de Renda Pessoa Fsica tem distintas alquotas, que so maiores para os segmentos sociais mais ricos. => penaliza mais do que proporcionalmente os indivduos de maior renda e, por isso, imposto progressivo. Uma condio necessria, mas no suficiente, para que um imposto seja progressivo a de que seja imposto direto, que incida sobre a renda ou a propriedade.

TRIBUTOS PROPORCIONAIS
Os tributos proporcionais penalizam igualmente todos os segmentos sociais, incidindo com a mesma alquota sobre a renda ou a propriedade.

Um exemplo desse tipo de tributo a Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras (CPMF), que penaliza de forma proporcional (com uma mesma alquota) as movimentaes financeiras efetuadas por pessoas fsicas -de distintas classes de rendae jurdicas.

TRIBUTOS REGRESSIVOS
Os tributos regressivos penalizam mais do que proporcionalmente queles que menos renda tm. o caso dos impostos indiretos, que so repassados ao consumidor atravs dos preos. Estes sempre penalizam os segmentos sociais mais pobres, pois eles gastam toda a sua renda no consumo (diferentemente das classes de mais alta renda, que poupam boa parte de sua renda).

Embora alguns pases estabeleam alquotas menores para o imposto sobre o consumo de mercadorias pertencentes a uma cesta bsica, ainda assim esse tipo de tributo continua sendo regressivo.

Distribuio da Renda e dos Pagamentos dos Tributos concernentes ao Financiamento do SUS, por decil de renda Brasil, 2002
Decil de RENDA COFINS Renda (%) (%) Familiar p/c 1 1,00 1,26 2 1,92 2,40 3 2,74 3,41 4 3,56 4,38 5 4,53 5,42 6 5,80 6,72 7 7,59 8,51 8 10,43 11,06 9 16,34 16,11 10 46,10 40,73 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 Sub-Total (ltimo dcimo) TOTAL 2,20 2,41 2,61 2,86 3,25 3,64 4,22 5,01 6,76 13,14 46,10 2,09 2,23 2,39 2,59 2,87 3,25 3,75 4,38 5,84 11,35 40,73

CPMF (%) 0,40 1,65 2,84 3,97 5,07 7,02 9,01 11,57 16,75 41,72 2,17 2,31 2,44 2,65 2,93 3,32 3,83 4,48 5,98 11,62 41,72

ICMS (%) 1,36 2,55 3,60 4,61 5,68 6,98 8,79 11,33 16,18 38,92 2,06 2,18 2,33 2,51 2,74 3,13 3,60 4,15 5,51 10,71 38,92

IPI (%) 1,37 2,57 3,61 4,64 5,75 7,10 8,98 11,55 16,36 38,07 2,05 2,16 2,31 2,48 2,68 3,07 3,53 4,05 5,34 10,39 38,07

IRPF (%) 0,00 0,03 0,15 1,30 11,23 87,29 2,79 3,50 3,43 4,50 6,04 6,26 7,50 10,36 14,58 28,34 87,29

IPVA (%) 0,31 0,60 0,85 1,18 2,95 3,18 6,32 10,24 21,12 53,26 3,36 2,87 3,24 4,06 5,03 4,89 6,63 5,68 7,92 9,59 53,26

ISS (%) 1,37 2,57 3,61 4,64 5,75 7,10 8,98 11,55 16,36 38,07 2,05 2,16 2,31 2,48 2,68 3,07 3,53 4,05 5,34 10,39 38,07

IPTU (%) 1,19 0,86 2,32 6,44 3,08 6,94 8,35 11,12 16,89 42,80 2,04 1,28 4,71 3,10 2,58 3,77 4,45 4,17 6,43 10,26 42,80

100,00

100,00

100,00

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100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

Fonte: POF/IBGE 2002/3 SIOPS/MS

Composio do financiamento da parcela de Tributos concernete ao Financiamento do SUS, por decil de renda familiar per capita. Brasil, 2002
100% 90% 80% 70%

IPTU
60%

ISS
50% 40% 30%

IPVA IRPF IPI ICMS

20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 Decil de Renda 7 8 9 10

CPMF COFI NS

Fonte: POF/IBGE 2002/3 SIOPS/MS

Esfera de governo que arrecada os tributos e que deles se apropria. Argumentos a favor de que os governos locais tenham competncia tributria (isto , sejam a esfera de governo que se apropria desses tributos): maior transparncia entre a arrecadao e o gasto em nvel local; maior accountability dos polticos locais, que esto mais prximos do seu eleitorado nas decises de arrecadao e gasto; maior resposta dos governos locais s preferncias e necessidades da sociedade, em termos do gasto em sade.

Entretanto, h um forte argumento em favor dos tributos que so de competncia dos governos centrais: a potencialidade redistributiva da arrecadao central, tendo em vista que a receita tributria arrecadada centralmente pode ser objeto de uma alocao de recursos redistributiva, norteada pela equidade, que favorea as regies menos desenvolvidas.

Questo semelhante relacionada margem de manobra na utilizao de recursos diz respeito discusso sobre as vantagens e desvantagens dos impostos gerais e dos tributos com vinculao especfica.
os tributos vinculados a gasto especfico (p.ex, no Brasil, a CPMF) garantem recursos a determinado setor de poltica pblica e estabelecem relao clara entre a arrecadao e o gasto pblico, tornando o gasto mais transparente e responsvel. mas eles introduzem o engessamento do gasto pblico, pois os recursos arrecadados atravs desses tributos s podem ser gastos no setor a eles vinculado.

FINANCIAMENTO E TIPOS DE GASTO PRIVADO EM SADE

O financiamento dos gastos privados em sade se d atravs da renda das famlias e das empresas. As famlias gastam atravs de: seguros e planos privados de sade, gasto direto (out-of-pocket) na compra de bens e servios de sade ou

atravs do modelo mais recente de poupanas compulsrias destinadas especificamente a gastos mdico-hospitalares (medical savings accounts).

Gasto privado direto em sade efetuado pelas famlias:


Os pagamentos diretos (out-of-pocket), referentes compra de bens e servios de sade no providos pelo sistema pblico (ou providos por este, mas com altos custos no monetrios, como , por exemplo, o tempo de espera); Os co-pagamentos ou as co-participaes realizados no ato da utilizao de servios de sade prestados por esquemas privados de asseguramento ou, ainda, por alguns sistemas pblicos que introduziram a participao do usurio no financiamento setorial.

Gasto privado direto em sade efetuado pelas famlias:


Convencionou-se denominar co-pagamento aqueles desembolsos, efetuados no ato da utilizao de servios, que tm tarifa fixa (por exemplo, determinada tarifa para consultas ambulatoriais; outra, para diria hospitalar, independente do tipo). A co-participao corresponde a determinado percentual do custo real do servio utilizado (por exemplo, 15% do valor da internao).

Um terceiro tipo de gasto privado em sade surgiu nos pases asiticos, mediante o sistema de poupanas individuais compulsrias para gastos em sade, sob o modelo dos Medical Savings Accounts.

Essa nova concepo de financiamento do sistema de sade tem em Singapura o seu modelo mais acabado, embora os medical savings accounts j sejam tambm aplicados na Coria, constituam forte alternativa em discusso na Malsia e na China e, desde h uma dcada, sejam tambm analisados como opo nos EUA.

um sistema em que o Estado protege o indivduo contra gastos no muito importantes ou gastos extraordinariamente elevados.
Dessa forma, existe a faixa de gasto em que o pagamento do bolso ser necessrio: a que corresponde aos gastos com servios ambulatoriais e quelas despesas hospitalares superiores a determinados valores.

Para fazer face a esses gastos, os indivduos tm que estabelecer compulsoriamente contas particulares de poupana exclusivas para gastos em sade, os medical saving accounts.

H distintos esquemas de seguros e planos de sade:


O seguro puro, predominante em um modelo de sade de cunho liberal. O caso tpico so os EUA, onde a sade de responsabilidade fundamentalmente do indivduo e onde o Estado intervm na proviso de servios para grupos especficos; O denominado seguro substitutivo, que um seguro alternativo disponvel quelas pessoas que optem por se retirar do acesso ao sistema nacional de sade ou ao seguro pblico de sade. Esse o caso, por exemplo, da Holanda e do Chile, pases nos quais os cidados so obrigados a optar por um tipo de seguro (pblico ou privado);

O seguro suplementar, mediante o qual os cidados que optam por obt-lo compram um seguro ou plano de sade que lhes proporciona, fundamentalmente, diferenciais na hotelaria hospitalar e ambulatorial provida pelo sistema pblico, de seguro social, como nos casos francs e alemo; O seguro complementar, que oferece cobertura de servios excludos ou apenas parcialmente cobertos pelos sistemas pblicos de sade, como o caso do Canad.

Os pases que tm maior participao dos planos e seguros privados de sade no gasto em sade exibem maior gasto per capita do que aqueles alicerados em sistemas nacionais de sade, nos quais o gasto fundamentalmente financiado por tributos. Isto porque os seguros privados tm finalidade de lucro e pesados custos administrativos e de marketing, que introduzem, portanto, importantes custos adicionais ao sistema de sade.

REGRESSIVIDADE DO GASTO PRIVADO

O CASO BRASILEIRO

Distribuio da Renda, dos Pagamentos dos Tributos concernentes ao Financiamento do SUS e dos Pagamentos Privados Direto (OOT), por decil de renda familiar p/c. Brasil, 2002

Decil da Populao Organizada pela Renda falimiar p/c 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total


Fonte: POF/IBGE 2002/3 SIOPS/MS

Renda

TOTAL SUS % 0,78 1,45 2,56 4,39 4,26 6,40 8,23 10,93 16,89 44,11 100,00 Peso na Renda 3,42 3,28 4,06 5,34 4,08 4,78 4,70 4,54 4,48 4,15 -

SUS Tributos Diretos % 0,67 1,23 2,36 4,36 3,98 6,29 8,13 10,86 17,05 45,08 -

Tributos Indiretos % 1,32 2,50 3,53 4,53 5,59 6,89 8,70 11,24 16,16 39,53 -

% 1,00 1,92 2,74 3,56 4,53 5,80 7,59 10,43 16,34 46,10 100,00

OUT-OF-POCKET Medicamen Total OOP tos Peso na % Renda % 1,76 6,76 2,59 2,79 5,58 3,66 3,99 5,59 5,16 5,14 5,52 6,62 6,21 5,26 7,51 7,00 4,62 8,24 9,38 4,74 10,55 12,26 4,50 13,28 14,44 3,39 14,55 37,05 3,08 27,84 100,00 -

Peso do financiamento da sade sobre a renda familiar


Peso do Financiamento do Setor Sade sobre a Renda familiar per capita, segundo tipo de gasto, por Decil de Renda familiar per capita - Brasil, 2002
12,00

10,00

Peso % sobre a renda

8,00

6,00

Peso Privado direto

Peso Planos de Sade 4,00

Peso SUS 2,00

Fonte: POF/IBGE 2002/3 SIOPS/MS

5 6 Decil de Renda

10

Ug, M.A.D. e Santos, I. 2005

Composio do gasto privado direto em sade


por decil de renda familiar p/c. Brasil, 2002.

100%

Outras Material de Tratam. Exames diversos


60%

80%

Hospitalizao + Serv. Cirrgicos


40%

Tratam. Ambulatorial Consulta Mdica Trat. Dentrio

20%

0% 1
Fonte: POF/IBGE 2002/3

10

Decil de Renda

Medicamentos

Ug & Santos, 2005