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Autores: Ida Maria de Alcantara , Iva Maria Soares , Maria Luzia F.

Almeida, Neide Chiquim, Luciana Orientadora: Enf Francislaine de Almeida

1. INTRODUO Registro feito pela equipe de enfermagem referentes s condies biopsicosocial e espirituais ao paciente, aos cuidados prestados, aos exames submetidos ou justificados da no realizao dos cuidados ou exames planejados, bem como as reaes do paciente frente ao tratamento e exames. Seus contedos d subsdios para a avaliao do desenvolvimento do paciente em relao a assistncia planejada. 2. OBJETIVO Proporcionar um registro escrito de todos os fatos do paciente e tem como finalidades: *Proporcionar uma comunicao entre a equipe de enfermagem e demais profissionais. *Colaborar para o planejamento da assistncia a ser prestado. 3. MATERIAIS E MTODOS Foram utilizados para a realizao desta pesquisa livros e sites.

O QUE ANOTAR?

ADMISSO

PR-OPERATRIO

TRANS-OPERATRIO

PS-OPERATRIO

TRANSFERNCIA UNIDADE/SETOR

ALTA HOSPITALAR / BITO

Importante ressaltar que o uso de siglas, deve ser utilizado somente os padronizados. Devemos nos atentar durante o relato sobre o estado do paciente/cliente, a forma ideal de realizarmos a escrita.

Art. 72 Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

Os registros realizados no pronturio do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais.Os dados anotados devem corresponder rigorosamente realidade, de forma exata e correta, deve-se apontar esses dados to logo se tenha conhecimento deles, para que no seja comprometida a ordem seqencial de registro. Esses registros so de fundamental importncia para que se tenha valorizao as aes da enfermagem. ANOTAO DE ENFERMAGEM SEGUNDO COREN Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas; Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro; No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos; Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrncia, sinais e sintomas observados; Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao obtida; Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma; No conter termos que deem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientfico. No correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame fsico do paciente, como abdome distendido, timpnico; pupilas isocricas, etc., visto que, para a obteno destes dados, necessrio ter realizado o exame fsico prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro.

RESULTADOS E DISCUSSES A partir dos materiais e mtodos de pesquisa utilizados, conseguimos avaliar e discutir sobre a necessidade das anotaes de enfermagem, sabemos que relatar tudo durante o perodo do paciente em uma unidade hospitalar extremamente necessrio para uma boa comunicao em equipe sobre procedimentos e evoluo do paciente/cliente. Porm relatar tudo de forma clara e objetiva. Os registros so de extrema importncia para todos por isso tem que ser realizado com grande responsabilidade. CONSIDERAES FINAIS Este trabalho evidenciou que a maioria dos profissionais de sade, no tem conhecimento para realizar um registro de enfermagem de forma adequada e precisa. Consideramos a partir de vrias pesquisas que necessrio a conscientizao de toda uma equipe. Realizar um trabalho de educao continuada, treinamento mais eficaz e a conscientizao dos mesmos, para que assim possa ocorrer uma boa comunicao entre a equipe. Lembrando, uma anotao de enfermagem bem relatada pode servir como defesa e respaldo legal a todos.
Referncias Bibliogrficas: Santos, Viviane Euzbia Pereira; Viana, Dirce Laplaca Fundamentos e Prtica para Estgio em Enfermagem -3.ed. So Caetano do Sul: Yendis editora, 2008. Site: www.coren-sp.gov.br www.medicina.ufmg.br/edumpi/cir/gastros:htm