ANTICOAGULACION ORAL

Dr. Jos Caravedo Hematologa Clnico

Medicacin antitrombtica

Profilctica
Via EV HNF

Teraputica

Antitrombinico Directo Via S.C. HNF HBPm

Via Oral

Warfarina
Heparina
Antitrombinico Directo

WARFARINA
HISTORIA - 1920s Primer desorden hemorragico - 1930s Se aisl bishidroxicoumarin como causa de enfermedad hemorrgica - 1940s Se prob experimentalmente induccin de estado hipocoagulable. - 1940s producto 42 = WARFARINA. - 1950s estudios clnicos en pacientes con trombosis. - 1950s Estudios experimentales de revrsin de efectos hemorrgicos por Vit. K

WARFARINA
Mecanismos de Accin
Factor de Coagulacin Inactivo
Hidroxiquinona (KH) Quinona (K) CO2 Epxido (KO) Factor de Coagulacin Activado (II, VII, IX, X) Vit-K Epxido Repuctasa

O2

Inhibido por Warfarina

WARFARINA
FARMACOCINETICA Inicio de efecto anticoagulante : 36 - 72 hrs Efecto pico : 5 - 7 dias Absorcin VO : rpida 90% unida a albmina. Metabolismo: heptico ( citocromo P450 ) Vida media : 42 horas. Excrecin : Renal

Indicaciones de anticoagulacion oral con WARFARINA

Protesis valvulares cardiacas. Fibrilacion auricular. Tratamiento y profilaxis de TEP y TV Embolismo sistmico recurrente. IMA Prevencin de TIA recurrente.

WARFARINA
DOSIS
Pediatrica : 0.05 - 0.34 mg / Kg / dia Adultos : 5 - 15 mg por dia por 2-5 dias Dosis de mantenimiento : 2 - 5 mg

Control de Coagulacin Oral con WARFARINA

Via Intrnseca IX IXa VIIa VII Via Extrinseca

Factor Tisular

X
Xa Protrombina

T.P.
Trombina
Fibringeno Fibrina

Control de Anticoagulacin oral con WARFARINA

CONCEPTO DE INR
ISI INR = ( TP pac / TP control ) INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensivity Index

Rangos de INR
IMA con complicaciones FA Protesis valvular Aortica FA FA + ASA Protesis valvular Aortica Protesis valvular Mitral Protesis valvular Mitral +ASA 2.5 ( 2-3) 2.5 (2-3) 3.0 (2.5-3.5) 2.5 (2.0-3.0) 2.5 (2-3) 3.0 (2.5-3.5) 2.5 (2-3)

Rangos de INR
Protesis valvular Aortica Mitral biolgicas con FA Eventos isqumicos cerebrales cardioemblicos Portesis valvular con embolismo sistmico Tromboembolismo Venoso
2.5 (2-3) 2.5 (2-3)

2.5 (2-3) 2.5 (2-3)

Manejo de INR elevado

> 3 y <5 No sangrado No requiere reversin rpida
No dar siguiente dosis. Re-iniciar luego a dosis bajas hasta alcanzar INR deseado.

Manejo de INR elevado

>5y<9 A. No sangrado o no requiere reversin rpida: Omitir siguiente dos dosis. Monitorizar INR diario. Re-iniciar a bajas dosis. Puede usarse Vit. K VO: 1 - 2.5 mg ??

Manejo de INR elevado

>5y<9 B. No sangrado pero requiere revrsin rpida
Vit. K 2-4 mg VO en 24 horas. Dosis adicional 1-2 mg si INR est alto luego de 24 hrs,

Manejo de INR elevado

> 9 y < 20 No sangrado D/C Warfarina Vit K 3-5 mg VO INR diario Repetir Vit K si es necesario. Re-evaluar el caso antes de re-iniciar warfarina.

Mnaejo de INR elevado

> 20 Requiere reversin rapida Sangrado serio D/C Warfarina Vit K 10 mg EV lento en infusin. Puede repetirse dosis c / 12 hrs. Plasma fresco complejo protrombinico

WARFARINA Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Enfermedad hepatica o renal severas. Heridas abiertas. Sangrado no controlado. Ulcera gastrointestinal. Procedimientos neuroquirurgicos recientes. Gestacin. Hipertensin arterial maligna.

WARFARINA Reacciones adversas

Lesiones en piel, alopeca, necrosis. Anorexia, nauseas, vmitos, diarreas y clicos abdominales. Leucopenia, agranulocitosis. Hemoptisis. Fiebre. Toxicidad heptica o renal. Rash

Anticoagulacion oral Miscelnea

La edad no es una contraindicacin. Evitar polifarmacia. Instrur al paciente. Evitar el estreimiento. No siempre es lo ms importante. Cuidado con ginseng y gingobilowa. No temer.

Factores importantes en Anticoagulacin Oral

1. Intensidad de tratamiento. 2. Caractersticas del paciente. 3. Tiempo en rango terapetico (TTR) 4. Frecuencia del test.

Jack Ansell MD;Boston University School of Medicine

Intensidad del tratamiento

Es el factor ms importante como riesgo de sangrado. INR bajo, el riesgo de sangrado es bajo. El riesgo de sangrado se incrementa en forma exponencial cuando el INR es mayor de 5.0

Intensity of anticoagulation versus outcome.

Study
Hull 198298 DVT

No. of Patients
96

INR Range
3.0 - 4.5 2.0 - 2.5

Total Bleeds
22.4% 4.3%

Turpie 198899 Tissue valves

210

2.5 - 4.0 2.0 - 2.5

13.9% 5.9%

Saour 1990100 Mechanical valves

247

7.4 - 10.8 1.9 - 3.6

42.4% 21.3%

Altman 1991101 Mechanical valves

99

3.0 - 4.5 2.0 - 2.9

24.0% 6.0%

Caractersticas del paciente

Alto riesgo de sangrado = Historia de hemorragia gastrointestinal. Otros factores de riesgo:
Antecedente de srtoke. IRC. Anemia. HTA Edad

Tiempo en Rango Terapeutico

Porcentaje de INR en rango terapetico Porcentaje de INR en rango terapetico en un momento determinado. Dias que pasa un paciente en fuera del rango terapetico

Frecuencia de Test
Depende de: 1. Aceptacin del paciente. 2. Fluctuacin de condiciones asociadas. 3. Cambiar o descontinuar medicacin. 4. Cambios en la dieta. 5. Decisin acertada en el ajuste de dosis. 6. Anticoagulacin reciente o tarda.

Mtodos para manejar Anticoagulacin

A) Protocolo institucional ( Anticoagulation clinics ) B) Esquema individual ( Usual care ) A) Reduce en un 40% complicaciones tromboemblicas y/o hemorrgicas comparado con B)

Clinical outcomes with usual care versus anticoagulation clinic care.

Studies
Patient Years (%/pt yr) Major Hemorrage (%/pt yr) Thrombo embolism (%/pt yr) Combined

Usual care Studies

1,537

6.8%

8.1%

-15%

Anticoagulation clinic studies

19,361

4.3%

4.8%

- 9%

Comparison Studies:
Usual care vs Anticoagulation clinic 944 986 5.7% 1.6% 8.4% 1.5% -14% - 3%