INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA HOSPITAL REGIONAL 1 DE OCTUBRE

TERAPUTICA MDICA

GUERRERO VALDEZ BRENDA 6CM23

Sndrome clnico caracterizado por disnea y fatiga (inicialmente con el ejercicio y posteriormente tambin en reposo), acompaado de alteraciones funcionales y estructurales del corazn lo que le impide cumplir con las exigencias metablicas del cuerpo

Pronstico nefasto Cncer cardiovascular

Uno de los principales problemas de salud pblica (Junto con DM y obesidad) Primera causa de hospitalizacin, siendo mayor en pacientes de raza negra. En Mxico, se estima que existen 750,000 pacientes afectados

Causa ms frecuente de mortalidad en >65 aos

Causas de mortalidad:
Muerte Sbita IC progresiva Tromboembolismo pulmonar o sistmico

HTA Enfermedad coronaria

Infarto agudo de miocardio Angina de pecho

DM Obesidad Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad valvular Tabaquismo Edad avanzada Alcoholismo Cardiopatas congnitas

Causas precipitantes
Factores que llevan a IC en un corazn con disfuncin sistlica o diastlica que lograba mantener GC adecuado gracias a mecanismos compensadores
Cardacos No cardacos Infarto de miocardo Arritmia HTA no controlada Anemia Tromboembolismo pulmonar

Causas fundamentales
Alteracin en miocitos, pierden capacidad de contraccin normal. - Cardiomiotas idiopticas - Enfermedad coronaria (+ frecuente)

Causas primarias (subyacentes)

Anormalidades estructurales del corazn o grandes vasos, producen sobrecarga hemodinmica.

Infecciones (Neumona) Insuficiencia Renal Excesos Peso Ejercicio Estrs emocional Temperatura Incumplimiento Medicamentos Dieta Medicamentos -bloqueadores, Antagonistas de calcio, AINES, estrgenos, corticoesteroides.

- Valvulopatas
- Cortocircuitos

2.-

1.- Lesin o sobrecarga en el corazn

1 Lesin
2 Hipertrofa
Compensacin

3.- Adaptaciones compensadoras

- Activa SRAA,

vasopresina. - Aumenta retencin de NA, induce vasoconstriccin perifrica - Activa Sistema Nervioso Simptico, aumenta [catecolaminas] as aumenta contractilidad miocrdica.

Vas neurohormonales causan toxicidad celular directa - Fibrosis - Arritmias

La disminucin de GC

Hipoperfusin de rganos

FRACASO DE LA BOMBA

Congestin venosa pulmonar y sistmica

Trmino anatmico y topogrfico:

Relacionada con parte del ciclo cardaco afectada: Tiempo de evolucin:

IC aguda IC crnica
Signos de congestin pulmonar o perifrica, edema pulmonar, edema perifrico, con o sin signos de hipoperfusin perifrica

IC derecha (Congestin venosa sistmica) IC izquierda (Congestin venosa pulmonar)

IC sistlica (Disminucin de funcin contrctil) IC diastlica

Disnea o fatiga en reposo o durante ejercicio, edemas maleolares, disfuncin cardaca en reposo

Clasificacin por la American College of Cardiology y la American Heart Association con fundamento fisiolgico, epidemiolgico y teraputico.
Estadio B Estadio C Estadio D
Ausencia de cardiopata estructural y de sntomas.
Presencia de factores de riesgo:

Estadio A

Enfermedad arterial coronaria

DM HTA Cardiotoxinas Miocardiopata familiar

Pacientes asintomticos con enfermedad cardaca estructural. Alteraciones en funcin sistlica del VI Infarto de miocardio

Pacientes en estado terminal de IC crnica

Cardiopata estructural con sntomas de IC

Resistentes al tratamiento mdico mximo Requieren reiteradas y prolongadas hospitalizaciones y/o estrategias de soporte especializado

SIGNOS

SNTOMAS

ANAMNESIS

EXAMEN FSICO

Registro cuidadoso de: TA en posicin sentado, en decbito y de pie (excluir la hipotensin ortosttica) Frecuencia cardiaca Caractersticas del pulso Frecuencia y patrn respiratorio

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Estudios iniciales:
Hemograma completo Panel metablico exhaustivo (Incluya electrlitos, BUN, creatinina, calcio, magnesio, glucemia en ayunas y pruebas de funcin heptica) Perfil de lpidos en ayunas Anlisis de orina Pruebas de funcin tiroidea Uso de marcadores bioqumicos: - BNP (pptido natriurtico cerebral)

ELECTROCARDIOGRAFA

No hace DX, pero orienta sobre causa etiolgica Descarta datos de: - Isquemia (Alteracin de la onda ST-T) - Infarto de miocardio previo (ondas Q) - Retrasos en la conduccin - Arritmias (supraventriculares y ventriculares)

Radiografa de trax, ayuda a evaluar silueta cardiaca y a identificar signos de congestin, presencia de signos de hipertensin venocapilar, existencia de derrame pleural.

Cardiomegalia

Ecocardiograma
Suministra datos de DX etiolgico y tipo de disfuncin (sistlica, diastlica o mixta) Permite identificar:
Alteraciones estructurales Alteraciones funcionales de las vlvulas cardacas Dimensin de las cavidades

Objetivo: Bloquear vas neurohormonales que contribuyen a la progresin de IC Reducir los sntomas, ingresos hospitalarios y mortalidad. Base del TX mdico: Vasodilatadores Bloqueadores -adrenrgicos Diurticos

Estadio A
Gran riesgo de insuficiencia cardaca. Sin cardiopata ni sntomas. Con factores de riesgo. Corregir HTA Abandono de tabaquismo Tratar trastornos de lpidos Prctica regular de ejercicio Evitar consumo de bebidas alcohlicas y uso de drogas IECA

Estadio B
Cardiopata estructural Asintomticos Han tenido IM, valvulopata.

Estadio C
Cardiopata estructural con sntomas previos o actuales de IC Disnea, fatiga, menos tolerancia al ejercicio. Todas las medidas del estadio A Frmacos para empleo corriente: Diurticos, IECA, Betabloqueadores, Digitlicos. Restriccin de sodio en alimentos

Estadio D
IC terminal Pacientes resistentes al TX mximo

Todas las medidas de estadio A IECA en pacientes apropiados Betabloqueadores

Todas las medidas de estadios A, B y C. Dispositivos de auxilio mecnico Trasplante de corazn Goteo IV continuo de ionotrpicos con fin paliativo. Cuidados en instituciones de enfermos terminales

Estrategias de cuidado personal y educacin

Condiciones bsicas: 1.- El px debe tener conocimiento bsico para interpretar significado de sntomas 2.- Un miembro de la familia debe aportar soporte emocional efectivo en el cuidado del px. 3.- Necesario un estricto programa de seguimiento del mdico y enfermera. 4.- El plan de tx debe incluir prevencin primaria y secundaria, as como tx de condiciones clnicas subyacentes.

RESTRICCIONES DE SODIO 3 g de sal al da < 2 g de sal al da px con IC resistente a tx

Razn: Pacientes con incapacidad para excretar sodio.

CONTROL DE LQUIDOS
Se recomienda restringir su consumo en caso de hiponatremia.

Pacientes hospitalizados con IC grave: 800 1,000 mL al da Paciente ambulatorio: 1,200 1,500 mL al da

CONSUMO DE ALCOHOL Depresor miocrdico Debe restringirse en px con IC Abolirse completamente en px con cardiomiopata por alcohol.

NUTRICIN: Eliminar leche, quesos, pan, cereales, verduras y sopas enlatadas, algunos cortes de carnes saladas y algunas verduras frescas (espinaca, apio y betabel). Permitidas diversas frutas frescas, hortalizas verdes, algunos panes y leches especiales y sustitutivos de la sal de mesa.

ACTIVIDAD Flebotrombosis y embolia pulmonar disminuyen con anticoagulantes, ejercicios de extremidades plvicas y medias elsticas. Px con IC intensa, no reposo absoluto, se debe sentar en una silla. Px ambulatorios: - Periodos de reposo en fin de semana - Evitar ejercicio agotador - Ejercicios isotnicos regulares: Marcha, bicicleta estacionaria.

OTRAS MEDIDAS GENERALES: 1.Inmunizacin neumococo contra influenza y

2.Evitar intervenciones farmacolgicas delteras (AINES pues inhiben efecto de diurticos e IECA y empeoran IC y funcin renal).

Antagonistas del receptor -adrenrgico

Actan mediante bloqueo de efectos txicos estimulacin adrenrgica crnica sobre el corazn. de la

Mejoran FE, incrementa tolerancia al ejercicio

Reduccin de arritmias cardacas y de incidencia a murte sbita cardaca (2-3 meses despus de TX) En algunos px retienen transitoriamente diurticos. volumen, debe emplearse

Frmaco
Carvedilol Succinato de metoprolol

Dosis Inicial
3,125 mg c/12h 12,5-25mg diarios

Objetivo
25-50 mg c/12 h 200 mg diarios

Bisoprolol

1,25 mg diarios

10 mg diarios

Poner atencin en TA y FC

Los frmacos venodilatadores reducen precarga y presiones de llenado ventricular. Los vasodilatadores arteriales reducen poscarga al reducir la resistencia vascular sistmica, lo cual incrementa el GC y reduce sobrecarga en pared del miocardio.

Vasodilatadores arteriovenosos e hipotensores Bloquean formacin de Angiotensina II Disminuyen vasoconstriccin Mejoran hipoperfusin de rganos vitales, hiponatremia, hipopotasemia y retencin de lquidos. De primera eleccin para antagonizar SRAA Mejoran sntomas y supervivencia en IC

Frmaco
Captopril Enalapril Fosinopril

Dosis inicial
6,25-12,5 mg c/6-8h 2,5 mg 2 veces al da 5-10 mg diarios (2 veces al da)

Objetivo
50 mg 3 veces al da 10 mg 2 veces al da 20 mg diarios

Lisinopril
Quinapril Ramipril Trandolapril

2,5 5 mg diarios ( 2 veces al da)

2,5-5 mg 2 veces al da 1,25-2,5 mg 2 veces al da 0,5-1 mg diarios

10-20 mg diarios
10 mg 2 veces al da 5 mg 2 veces al da 4 mg diarios

Adversos: Tos, angioedema, reacciones cutneas.

Bloquean receptor AT1 y as inhiben SRAA Reducen morbilidad en IC de pacientes sin IECA No incrementan [bradicidina], no hay tos. Se debe vigilar periodicamente funcin renal y [potasio]. Tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal y estenosis bilateral de la arteria renal, pues los ARA II pueden producir hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda.

Frmaco
Valsartn Losartn

Dosis Inicial
40 mg 2 veces al da

Objetivo
160 mg 2 veces al da

25 mg diarios (2 veces 25-100 mg diarios al da) 75-100 mg diarios 2-16 mg diarios 20 mg diarios 75-300 mg diarios 2-32 mg diarios 20-40 mg diarios Contraindicados en embarazo

Irbesartn Candesartn Olmesartn

Acta directamente sobre msculo liso arterial Produce vasodilatacin y reduce poscarga En combinacin con nitratos aumenta supervivencia en px con IC Manejar con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica pues puede aparecer taquicardia refleja con incremento del consumo de oxgeno miocrdico

Nitroglicerina Potente venodilatador Alivia congestin venosa pulmonar y sistmica Vasodilatador coronario eficaz Vasodilatador preferido para TX de IC con presencia de infarto agudo de miocardio o angina inestable

Digoxina Aumenta contractilidad del miocardio Puede atenuar activacin neurohormonal de la IC Reduce ingresos hospitalarios Dosis diaria habitual: 0,125-0,25 mg Relacin txico-terapetica es estrecha.

Diurticos tiazdicos
Hidroclorotiazida Metolazona Inhibidor del simporte Na-Cl Cuando se desea diuresis leve

Diurticos del asa

Bumetanida Furosemida Torasemida Inhibidor del simporte NaK-2Cl Pacientes que necesitan diuresis importante y los que muestran reduccin en funcin renal.

Antagonistas de aldosterona
Eplerenona Espironolactona Aumenta supervivencia y reduce ingresos hospitalarios

Principalmente en IC grave

Dopamina

Para estabilizar a px hipotensos

Dobutamina

Anlogo sinttico de dopamina, su tolerancia aumenta mortalidad.

Milrinona

Inhibidor de fosfodiesterasa Aumenta contractilidad miocrdica, produce vasodilatacin. Indicada en TX de IC resistente

Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi, Shivak Sharma. Manual Washington de Terapetica Mdica. 33 ed. pp155-166. Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Texto de Cardiologa. pp 695727. Kasper Hauser, Braunwald Longo, Fauci Jameson. Harrison, Medicina Interna. 16ed. pp 75137554. Argente, lvarez. Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedetica. pp 405-409.