Presentasi Kasus NEFROLITIASIS DEKSTRA

Oleh: Pramita Yogaswari Bhadara G1A209030

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Petani Status : Menikah Alamat : Cindaga Rt 1/5 Kebasen, Banyumas Tgl. masuk RSMS : 10 November 2010 Tgl. Periksa : 10 November 2010

ANAMNESIS
1.Keluhan Utama : Nyeri pinggang sebelah kanan 2. Keluhan Tambahan : demam, mual, muntah 3. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan utama sakit pinggang kanan bagian belakang. Dirasakan sejak 1 tahun yang lalu yang hilang timbul. Pertama kali keluhan adalah sering sulit buang air kecil, kadang keluar batu pada urin. Nyeri pinggang tersebut semakin lama semakin berat, dan dalam 6 bulan ini membuat pasien kesulitan beraktifitas seharihari.

 Nyeri dirasakan bertambah berat jika beraktifitas berat, dan berkurang jika beristirahat. Nyeri dirasakan seperti diremasremas yang hilang timbul, dan kencing bertambah banyak dalam 7 hari ini. Dalam sehari biasanya pasien minum 4 gelas air putih tetapi mempunyai kebisaan minum kopi yang sering, bisa minimal 2 kali sehari.

 Pasien juga mengeluhkan demam sudah 4 hari dan membuat pasien menggigil. Pasien juga merasa mual muntah. Muntahnya tidak menyemprot. Dalam sehari biasanya muntah sampai 2-3 kali. Volumenya kira-kira gelas belimbing

 Mual yang dirasakan bertambah berat jika makan makanan yang pedas dan mengandung santan dan jika minum minuman yang bersoda. Dan berkurang jika minum air putih. Karena keluhan ini pasien jadi kurang nafsu makan sehingga menjadi lemas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit maag diakui Riwayat penyakit tuberkulosis disangkal Riwayat penyakit tekanan darah tinggi tidak disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal diakui

Riwayat penyakit hati diakui Riwayat penyakit empedu disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat terjatuh disangkal

 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama. Riwayat penyakit tuberkulosis disangkal Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat keganasan disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang petani dengan 1 istri dan 2 anak. Pola makan 2-3 kali sehari dengan nasi 1 centong, lauk (tahu, tempe, ikan), sayur (bayam, kangkung, sawi), buah kadang-kadang 1 kali sehari, dan minum kopi di pagi hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran : Vital sign : N R S : : : : Sedang Compos mentis T : 120/80 mmHg 84 x/menit 20 x/menit 37,6 C

 Status Umum Kepala : temporal (-) Rambut : mudah dicabut. Pemeriksaan Mata Konjungtiva Sklera : Pemeriksaan Telinga Discharge Pemeriksaan Hidung Discharge Deviasi septum

Mesocephal, simetris, venektasi

Warna hitam, distribusi merata, tidak

: Anemis (+/+) Ikterik (+/+)

: : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada

 Pemeriksaan Mulut Sianosis Lidah tremor Pemeriksaan Leher Trakhea Kelenjar thyroid JVP

: Tidak ada : Tidak ada :Tidak ada deviasi :Tidak teraba :Tidak Meningkat (5+2 cm H2O)

Pemeriksaan Dada 1. Paru-paru Inspeksi : Dinding dada simetris, Ketinggalan gerak (-) Spider nervi (-) Palpasi : Vokal fremitus apex paru kanan = kiri Vokal fremitus basal paru kanan = kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Batas paru hepar SIC VI LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Wheezing (-/-) diseluruh lapang paru, Ronkhi basah kasar (-/-) diseluruh lapang paru, Ronkhi basah halus (-/-) diseluruh lapang paru

2. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V, 2 jari Medial LMCS Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat. Perkusi : Batas jantung Kanan atas SIC II LPSD. Kiri atas SIC II LPSS. Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri bawah SIC V, 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1 > S2 murni di apeks, reg-reg murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Perut cembung, strie (-), venektasi (-), caput medusa (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Pulsasi epigastrium (-) Perkusi : Tympani (+)

Pemeriksaan khusus Ascites : shifting dullnes (-) Murphy sign : (+) Nyeri ketok costovertebra : (+)

 Pemeriksaan Ekstremitas Superior : Edema (-/-), radang (-/-), deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), sensibilitas (+/+), eritema palmaris (-/-), nyeri tekan (-) Inferior : Edema (-/-), radang (-/-), deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), sensibilitas (+/+), nyeri tekan (-/-)

RESUME
Laki-laki usia 52 tahun, pekerjaan petani dengan keluhan sakit pinggang kanan belakang sejak 1 th yll dan dirasakan hilang timbul. Keluhan pertama kali adalah sulit bAK, kadang keluar batu pada urin. Nyeri smakin berat jika aktifitas berat dan ringan jika istirahat

 Nyeri seperti diremas-remas yang hilang timbul Kencing smakin banyak sudah 7 hari Mengeluhkan demam sudah 4 hari Muntah 2-3 kali dan tidak nyemprot

 Pemeriksaan Fisik a. Status generalis : dbn b. Status lokalis :

Pemeriksaan khusus Ascites : shifting dullnes (-) Murphy sign : (+) Nyeri ketok costovertebra : (+)

 Pemeriksaan Penunjang USG Abdomen (11November 2010) Ginjal dengan gambaran proses kronis, ginjal kanan dengan gambaran nefrolitiasis dan hidronefrosis grade 3, ginjal kiri tidak jelas tanda obstruksi, nefrolitiasis dengan batu di kaliks bawah ukuran 16,4 mm.

 DIAGNOSIS KERJA - HIDRONEFROSIS ec NEFROLITIASIS

KOLELITIASIS

DIAGNOSIS BANDING
Insfeksi saluran kemih atas Neoplasma kaput pankreas

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Hidronefrosis e.c nefrolitiasis IPDx: Urin rutin, Sedimen urin, dan BNO IVP IPTx: IVFD D5 20 tetes/mnt Ampicillin 3x 1 g (iv) Rantin 2 x 1 g (iv) Furosemid 3 x 1 amp (iv) IPMx: BAK IPEx: Menjelaskan tentang penyakit, pengelolaanya, dan prognosisnya

Problem 2. Cholelitiasis IPDx: Ro:OMD IPTx: Urdahex 2 x1 Interhistin 2 x 1 Kaltrofen supp 3 x 1 supp k/p IPMx: Ikterus IPEx: Menjelaskan tentang penyakit, pengelolaanya, dan prognosisnya

 PROGNOSIS
Dubia

 Trimakasih