TUMORES GASTRICOS Y DEL DUODENO

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Some current considerations on gastric cancer

Dra. Ledis Subirat Esquivel I; Dra. Dunia Guilln Isern
II

I Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagey. Cuba. lediss@finlay.cmw.sld.cu II Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagey. Cuba.

ABSTRACT Background: gastric cancer is one of neoplasias that produce greater mortality in the worldwide population. Development: a bibliographic review on the risk factors better documented and accepted by the scientific community: infection by helicobacter pylori, diet, genetic sensitivity and socioeconomic level. Besides, the ways to face this disease are analyzed, and it is emphasized in the questions and challenges that are present in the new knowledge, with the aim to go into this relevant topic in greater depth for gastroenterologists, surgeons, pathologists and doctors in general, and specifying the most original aspects as to handling, paying special attention to diagnosis and endoscopic therapeutics. Conclusions: an early diagnosis by carrying out endoscopy is the fundamental strategy to decrease the mortality by this disease.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1025-02552011000200019&script=sci_arttext

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Sumario
1. Tumores malignos del estomago
1.1. Adenocarcinoma gstrico 1.2. Cncer gstrico 1.3. Linfoma gstrico 1.4. Tumores mesenquimales

2. Tumores del duodeno

2.1. Adenocarcinoma duodenal 2.2. Plipos duodenales

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TUMORES MALIGNOS DEL ESTOMAGO

Adenocarcinoma Gstrico (cncer) Linfomas Carcinoides, tumores mesenquimales y estromales Carcinoma escamoso, coriocarcinoma

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Adenocarcinoma Gstrico (cncer)

90%-95% neoplasias malignas primarias

Segunda neoplasia maligna digestiva Primera causa de muerte Tipos

Intestinal

Difuso

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EPIDEMIOLOGA
Tasas de mortalidad (x100.000hbts al ao) > 70x100.000: Japn, Chile, China, Costa Rica 18x100.000: Espaa 10x100.000: Canad, Australia, EEUU, Tailandia. 80x100.000: Soria, Burgos

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ETIOLOGA

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Enfermedad de Mntrier Gastritis hipertrfica Muy infrecuente Malignizacin de hasta el 15%, lo que aconseja un control evolutivo endoscpico y bipsico.

Plipos gstricos Poco fracuentes >1% Polipectomia, vigilancia endoscopica

Esofago de Barrett (Adenocarcinoma esofago distal) Cancer cardial y subcardial Antecedentes de ciruga gstrica Gastrectoma tipo Billroth II y I, Mayor riesgo de cncer gstrico. Reflujo biliar Inmunodeficiencia Comn Variable Proceso raro frecuencia de adenocarcinoma gstrico de hasta un 8%, en edades tempranas.

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 Displasia lesiones planas, a veces polipoidea Carcinoma incipiente

Tipo I Protruyente Tipo IIa Elevado Tipo IIb Plano Tipo IIc Deprimido Tipo III Excavado

Carcinoma avanzado Clasificacin de Borrmann

Tipo I poliposo, bien delimitado, sin ulceracin marcada (poco

frecuente) Tipo II tumor bien delimitado por rodete, ulcerado Tipo III ulcerado, en parte delimitado por rodete incompleto (ms frecuente) Tipo IV infiltrativa (sin lmites netos), con ulceracin superficial (como un crter) e infiltrativo con lcera superficial. Forma poliposa excepcional Tipo V Linitis plstica

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Anatoma patolgica

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SITUACIONES PREMALIGNAS Gastritis crnica atrfica multifocal (tipo B) Gastritis crnica atrfica difusa (tipo A) autoinmune Asociada a anemia perniciosa Metaplasia intestinal completa (tipo I) < riesgo/ cncer Metaplasia intestinal de tipo incompleto (tipo II o III) > riesgo / cncer Displasia Menos frecuente Leve: confirmacin y control Moderada: confirmacin y control Grave: lesiones neoplsicas, progresin a cncer

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CLASIFICACIN TNM T: Tumor primario

To: NO HAY TUMOR Tx: TUMOR NO DEMOSTRABLE Tis: TUMOR IN SITU T1: TUMOR LIMITADO A LA MUCOSA Y SUBMUCOSA T2: TUMOR QUE INVADE LA MUSCULAR O SUBSEROSA T3: TUMOR QUE INVADE LA SEROSA T4: TUMOR QUE INVADE ORGANOS VECINOS

N: Metstasis en ganglios linfticos

Nx :NO SE PUEDE EVIDENCIAR LA PRESENCIA DE GANGLIOS No : NO HAY METASTASIS N1 : METASTASIS DE 1 a 6 GANGLIOS REGIONALES N2 : METASTASIS DE 7 a 15 GANGLIOS REGIONALES N3 : METASTASIS MAS DE 15 GANGLIOS REGIONALES

Metstasis a distancia
Mx :NO SE PUEDE EVALUAR

Mo : NO HAY METASTASIS
M1 : METASTASIS

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SNTOMAS Y SIGNOS EN EL CNCER AVANZADO Sntomas Hiporexia Nausea y/o vmito Dolor no caracterstico Dolor ulceroso Disfagia Astenia Signos Anemia Prdida de peso Ascitis Hematemesis y/o melena Hepatomegalia Ictericia Masa abdominal palpable Ganglio de Virchow Signo de Sister Joseph Acantosis Nigricans Furunculosis cutnea

SNTOMAS Y SIGNOS EN EL CNCER TEMPRANO Sntomas Baja de peso Hiporexia Dispepsia Dolor ulceroso Dolor no caracterstico Nasea y/o vmito Diarrea y/o estreimiento Signos Hematemesis y/o melena

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DIAGNSTICO
Diagnstico clnico

Diagnstico radiolgico
Diagnstico endoscpico-biopsia citologa Ecografa endoscpica para establecer profundidad TAC, cuando es posible para estadiaje preoperatorio Laparoscopa

Grupo sanguneo
Acidez Marcadores tumorales

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Datos analticos Poco tiles en el diagnstico del cncer gstrico Inespecificidad y escasa sensibilidad. Anemia ferropnica con elevacin de la VSG. Los marcadores tumorales entre ellos, el de mayor rendimiento diagnstico es el Ca 72-4, seguido del CEA, CA 19.9.

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Endoscopia Dx. Sup. al 90% + biopsia : 95% Sensibilidad: 96.1% Especificidad: 99.2% Citolgico: 99% Mnimo 6 muestras del fondo y borde de ulceras Contorno mal delimitado , nodular, Fondo necrtico o irregular Linitis: Dg complicado por infiltrado Falso negativo Carcinoma precoz: Dificultad diagnostica Cambio de color, cualquier lesion Confirmar caso sospechoso

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Tomografa Computarizada Estudio extensin Extensin tumoral 80% Diagnostico de cncer Mucosa, submucosa, Pacientes con grave muscular afectacin Estructuras adyacentes IMAGEN Estadio 3 o4RADIOGRAFICA DE UN Metstasis CANCER DE ESTOMAGO5- 10mm RX DE CA DE ESTOMAGO Lesin >
AVANZADO

Rx de trax Metstasis pulmonar

AVANZADO

el estudio radiolgico del estmago nos muestra imgenes que, en ocasiones, son de difcil interpretacin. Deformidades, zonas de rigidez "manchas suspendidas" pueden crear ms confusin que ayuda diagnstica. Unicamente las grandes zonas de falta de replecin, y sobre todo de localizacin antral pilrica tenan una clara interpretacin en el diagnstico de neoplasia. La linitis plstica era un buen ejemplo de ello. Resulta indudable el escaso valor de esta tcnica como mtodo de deteccin precoz del cncer gastrico. Adems, actualmente toda lesin sospechosa o de diagnstico incierto, obliga a la prctica de una endoscopia con toma de biopsias para su confirmacin.

Ecografa Disponibilidad, bajo coste Estudia extensin Ecografista dependiente Metstasis, diseminacin Suficientes datos

Resonancia Magntica Escasa aportacin Mayor costo Menor disponibilidad

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Tomografa Computarizada Extensin tumoral 80% Mucosa, submucosa, muscular Estructuras adyacentes Metstasis Lesin > 5- 10mm

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IMAGENES

POLIPO HIPERPLASICO GASTRICO

POLIPO INFLAMATORIO GASTRICO

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NEOPLASIA GASTRICA ULCERADA

IMAGEN ENDOSCO CANCER DE ES CANCER DE ESTOMAGO AVANZADO AVANZA

S g y v o l a c l s p l o r h p p

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Ecoendoscopa
Profundidad de penetracin en la pared gstrica, (85%). Presencia o no de ndulos locales, (80%). Afectacin de pncreas, hgado, adenopatas Puncin-aspiracin.

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Tomografa por emisin de positrones

Afectacin ganglionar Metstasis a distancia Respuesta al tratamiento

Laparoscopia
Metstasis, hgado y peritoneo Resecabilidad del tumor (98%) Indicados, tumores localmente avanzados (cardias a. subcardial).

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Diagnostico diferencial

Tuberculosis, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad de Crohn. Cncer ulcerado y ulcera pptica gstrica.

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Tratamiento
Cncer gstrico precoz
Solo a la mucosa = reseccin endoscpica de mucosa. T. tipo intestinal, elevados 20 mm y deprimidos 10 mm sin ulceracin.

Cncer gstrico localmente avanzado y potencialmente resecable

IB, II, IIIA, IIIB, IV, excepcin M1 y T4. Recidiva (35%-50%), 34 a 46 peritoneal, 26 a 31 a distancias.

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Cncer gstrico localmente avanzado y/o metastsico no resecable

No indicada la ciruga radical. Ciruga paliativa (hemorragias u obstrucciones) Quimioterapia si no hay contraindicaciones Radioterapia externa, calmar dolor seo, hemorragias.

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Pronostico

Supervivencia en 5 aos, 90% en estadio 0, 5% en estadio IV. Gastrectoma subtotal o total, secuelas.
Dieta rica en vegetales, frutas y refrigeracin, cereales, carotenoides, ajo y te verde. Vitamina c, AAS. Sndrome de cncer gstrico difuso hereditario.

Profilaxis

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Linfoma gstrico
Linfoma no hodgkin diseminados 6 dcada, + en hombres Linfoma MALT y linfoma difuso de clulas B grandes. H. pylori.

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Cuadro clnico y diagnostico

Asintomtico Dispepsia, ulcera pptica, hemorragia dig. alta. Pliegues gstricos engrosados, ulcera nica o mltiples. Baja diseminacin a distancia. Biopsia. LDH, B2-microglobulina srica, anillo de waldeyer, TC toracoabdominal Ultrasonografia.

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Tratamiento
Erradicacin del H. pylori. Regresin completa en 80% de los casos, parcial 10% no responden 10%. Quimioterapia = clorambucil, rituximab. Gastrectoma local.

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Tumores mesenquimales
De la estroma gastrointestinal: submucosa, a partir de clulas intersticiales de Cajal, inmunohistoquimica la diferencia, imatinid mesilato. Tumor carcinoide: tipo 1, 2 y 3, sndrome carcinoide, octreotido o ciproheptadina. Tumores metastasicos en el estomago: mama, pulmon, colon, ovario y testiculos, ulcera central.

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Plipos gstricos
Por gastroscopia Hiperplasicos o inflamatorios 90% maligno 2% Adenomatosos 10% Sintomatico + 2 cm reseccion - 2 cm biopsados y extirpados.

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Tumores de duodeno
Adenocarcinoma duodenal
Adenomas o reas de displasia, poliposis. Ictericia o pancreatitis aguda. Reseccin tumoral, limpieza ganglionar, prtesis biliar.
Asintomticos, sangrado. 90% poliposis adenomatosa familiar dan adenoma en duodeno y 5% cncer.

Plipos duodenales

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MUCHAS GRACIAS
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Palabras claves
Adenocarcinoma gstrico Adenocarcinoma duodenal Linfoma gstrico Plipos gstricos y duodenales. Helicobacter pylori

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Referencia bibliogrfica
Ahmad A, Govil Y, Frank B, Quinteros E, Nicolas D. et al. en Farreras Rozman, medicima interna, 16 edicion el siever, madrid 2008 seccion 2 Enfermedades del aparato digestivo, tumores gastricos, pag: 150 159.

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