TUMORILE MALIGNE ORO-FACIALE

GENERALITI

Definitie:

Boala canceroasa

semnalata inca din cele mai vechi timpuri, considerata ca o

modificare in repartitia spatiala a celor mai mici particule ce alcatuiesc organismul uman, echivalent azi cu atipiile produse la nivelul celulelor normale

2.Frecventa
Cancerul oro-facial reprezinta 2-5% din totalul tumorilor maligne in S.U.A. in 2004 Tot in S.U.A. au fost semnalate ca posibile cazuri de cancer oro-facial 50.000 de noi cazuri in ultimul an 98% au fost intalnite la persoane peste 40

ani

3.Etiopatogenie
Sunt

incriminati factori si cofactori oncogeni rezultati din mediul inconjurator care determina modificari imunologice si mutatii genetice capabile sa declanseze cancerul

Astfel amintim:
a) Tutunul si alcoolul concentrat (distilat)

-tutunul = agent mutagen -alcoolul: scade eficacitatea mecanismelor de reparare ale ADN-ului => modificari in structura celulara normala=> degenerare

tumorala susceptibilitate individuala intrinseca

(ex: organism tarat din infectiile virale)

b) Absenta igienei

orale
- sunt incriminati factori: iritativi, mecanici, chimici, bacterieni =>dezechilibru structural la nivel celular c) Agenti industriali

poluanti
-se elimina prin saliva =>procese degenerative

d) Agentii virali ex: virusurile: Papiloma uman, Herpes simplex =>leziuni ca: veruci si condiloame / pot popula diskeratozele =>modificari la nivelul epiteliului =>displazie evidenta /cancer

limfoamelor maligne de 10.000 ori => evolutie mai rapida a tumorilor de natura epiteliala(cc spinocelular in special)

virusul HIV =>depresie imunitara =>crestere a incidentei

e) Factori de mediu extern

radiatii
vant, afectiuni

solare,

cutanate premaligne

f) Tratamente antitumorale: chirurgical, radioterapia, chimioterapia => scaderea imunitatii naturale a pacientului => cresterea posibilitatilor de multiplicare ale celulelor maligne reziduale sau aparitia metastazelor tumorale g) Varsta, ereditatea, felul alimentatiei, anemiile

h. Genele supresoare de tumori gena p53

proteina cu greutatea moleculara mare(53 kDaltoni) situata pe cromozomul 17 uman GARDIANUL GENOMULUI UMAN

ROLURI:

indepartarea oricarei celule cu leziuni la nivelul materialului genetic(ADN) reglarea duplicarii ADN controlul ciclului normal de viata al celulelor ce include:

nasterea, viata si moartea celulara: APOPTOZA apoptoza=moartea celulara programata ce nu include un proces inflamator intricat

CICLUL DE TRANSFORMARE A ADN SUB ACTIUNEA GENEI P53

Influiena apoptozei n cadrul diviziunii celulare

LEZIUNI ORALE CU POTENTIAL DE MALIGNIZARE

A.. ERITROPLAZIA
-

considerat de OMS singura leziune precanceroas

mucoasei orale

Frecven: brbai, peste 60 ani T.clinic: S: asimptomatic Ob:- pat de culoare roie vie, catifelat - solitar/multipl cu tendin de confluare - marginile leziunii vag delimitate
Forme: Hipertrofic, Atrofic Clinic: izolat/pe fond leucoplazic-LEUCOPLAZIA PTAT Histopatologic: cc in situ / displazie epitelial

B. LEUCOPLAZIA

=leucokeratoz/metaplazie epidermoid a mucoasei orale

Etiologie: factori iritativi locali, predispoziie
individual datorit aciunii unor factori generali: lues, avitaminoza A, coroborai cu aciunea altor factori:

tutun, alcool, igien deficitar

Clinic: S: asimptomatic/asperitate la
contactul cu limba Ob: pat sau plac alb-sidefiecenuie, neted, omogen/papilomatoas uor rugoas -nu mai mic de 5 mm diametru ce nu poate fi ndeprtat prin tergere Forme: VERUCOAS, PTAT, PROAS(HIV)

LEUCOPLAZIA

C.LICHEN PLAN ORAL

=keratoz cutaneo-mucoas cu un polimorfism lezional accentuat T.clinic: S:- debut insidios-asprime a mucoasei -uscciune, arsur -sensibilitate la alimente condimentate/fierbini Ob:- suprafee albe, uniforme-placarde cu aspect verucos n centru - reea de arborizaii(frunz de ferig)

LICHENUL PLAN ORAL

D.LUPUSUL ERITEMATOS
=afeciune autoimun -frecvent la femei, ntre 20 i 40 ani T.CLINIC: S: arsur, prurit Ob:- erupie cutanat/mucoas - uscciune (datorit atrofiei glandelor secretorii mucoase) Forme clinice:-f.cronic: discoid/cutaneo-mucos -f.acut: sistemic/diseminat

E.PAPILOMATOZA FLORID A CAVITII ORALE F.CANDIDOZA ORAL

LEZIUNI FACIALE CU POTENIAL DE MALIGNIZARE

A.

KERATOZELE ACTINICE T.clinic: Ob: pete pigmentare, bine delimitate, brunmurdare, 2-3 mm, plane/reliefate apoi: rugoase, acoperite de scuame uscate, aderente ce sngereaz prin ndeprtare Forme: Solar/Senil

B.Radiodermitele cronice C.Cornul cutanat D.Boala Bowen E.Keratoacantomul F.Nevii G.Cheilitele H.Melanoza Dubreuil

Diagnosticul precoce al cancerului oro-facial

Exist metode ce pot semnala transformarea malign nc din stadiul ei genetic. Obiectiv -cancerul poate fi semnalat cnd ncepe s se manifeste clinic Subiectiv -doar cnd manifestarea clinic este deja ntr-un stadiu mai evoluat.

O situaie special este reprezentat de cancerul cu debut n spaiile profunde care dei sunt evoluate, se exteriorizeaz mai nti prin semne subiective ca: -parestezii/anestezii -pareze/paralizii -otalgie -glosodinie -disfagie -sngerri spontane din sinusuri/provocate de masticaie -limitarea micrilor limbii asociat cu dureri -trismus

In perioada de debut pot fi depistate prin:

1.Examen clinic
-orice modificri superficiale: cutanate/mucoase, privind: culoarea, aspectul, textura, anumite leziuni elementare(vezicule, ulceraii, proliferri/noduli, vegetatii) -orice alterri subcutanate/submucoase ce presupun o distorsiune/ tumefacie -zonele ascunse i de risc pentru tumorile maligne

La nivelul LIMBII

a)debut: ulcerativ
-localizare: marginea poriunii mobile -rar pe esut normal -fercvent: pe zon de esut keratozic - superficiale/profunde b)debut: nodular -localizare: n parenchimul lingual, mai aproape de faa dorsal -superficial/profund

ATENTIE! anul paralingual, amigdaloglos, plica gloso-epiglotic

La nivelul LIMBII

a)debut: ulcerativ
-localizare: marginea poriunii mobile -rar pe esut normal -fercvent: pe zon de esut keratozic - superficiale/profunde

La nivelul LIMBII
b)debut: nodular -localizare: n parenchimul lingual, mai aproape de faa dorsal -superficial/profund

La nivelul LIMBII

ATENTIE! anul paralingual, amigdalo-glos, plica gloso-epiglotic

CC LIMBII: forme de debut

La nivelul PLANEULUI ORAL

-debut ulcerativ: pe fond keratozic T.clinic: Ob: -fisur la jonciunea pelvi-lingual sau pelvi-alveolar, la nivelul plicilor glandelor sublinguale, la jonciunea frenului cu papila canalului Wharton --la fumatori+consumatori de alcool - eroziuni superficiale diseminate, pe fond diskeratozic, n zona anterioar a planeului bucal

CC planeu oral

La nivelul MUCOASEI JUGALE 1.Debut ulcerativ - n asociere cu o leziune premalign - pe fond diskeratozic indurat ulceraii, fisuri la nivelul suprafeei epiteliului, cu o baz dur mai larg i profund dect limitele acesteia

ATENTIE! iritaii cronice 2.Debut proliferativ (tot pe fond diskeratozic) 3.Debut sub forma unui papilom pediculat/sesil 4.Debut nodular n grosimea obrazului
dg dif: nodul salivar

La nivelul COMISURII INTERMAXILARE

Debut ulcerativ: # pe fond diskeratozic -ntreinut de:- pericoronarita cr. a M3 - iritaii mecanice(poziii vicioase ale unor dini) - iritaii alcoolo-tabagice cr. # pe fond leucoplazic - Debut nodular
-

La nivelul GINGIEI sau CRESTEI ALVEOLARE

-

Debut proliferativ - imit un: epulis/ gingivit hiperplazic/ gingivit parodontal/ gingivit gravidic - schimbarea n timp scurt a poziiei unui dinte/grup de dini cu mobilizarea acestora, fr existena unei parodontopatii + proliferare gingival =>SUSPICIUNE DEGENERARE TUMORALA IN PROFUNZIME

La nivelul VALULUI PALATIN

- debut ulcerativ/nodular cu evoluie spre

ulcero-distructiv La nivelul TEGUMENTELOR FEEI
- asociat cu afeciunile cu potenial de malignizare de la acest nivel

- IMPORTANT! aciunea factorilor mecanici/actinici - crevase, ulceraii acoperite cu cruste ce nu rspund la tratament epitelizant i se extind mereu

2.Coloraie intravital cu albastru de toluidin

=colorant bazic ce se fixeaz de
acizii nucleici ai celulelor aflate n mitoz

Nu se fixeaz pe celulele normale; se poate fixa pe cele inflamatorii dar cu o intensitate mai mic dect de celulele tumorale Coloraie

albastru nchis

3.Coloraia intravital cu IOD

-

Soluia iodat e reinut de ctre epiteliul normal pavimentos keratinizat dar nu i de cel displazic sau malignizat Coloraie MARO-NEGRU

4.Examen citologic 5.Examen biopsic 6.Alte examinri complementare CT, RMN, Ultrasonografia, Scintigrafia

CANCERUL BUZELOR
1.Frecven
-fraciune dominant a cc. oro-facial n continu

ascensiune att n Europa ct i n ntreaga lume -9-25% din totalul cc oro-faciale i cervico-faciale -3% din totalul cc orale n S.U.A. n 2002-30.000 cazuri -20% din totalul cc. Spinocelulare ale cilor digestive superioare -87% brbai, peste 40 ani - susceptibilitate mai mare la rasa alb

2.Anatomie.Fiziologie

a)Anatomie
-

Principalul muchi al buzelor= orbicularul buzelor: -1-fibre ale buccinatorului-se ncrucieaz contralateral iar n profunzime pn la nivel cutaneo-mucos profund; -2- de la nivelul modiolusului cu direcie spre median Alti muchi: cobortor al comisurii, ridictor al comisurii, ridictor al buzei superioare, cobortor al buzei inferioare, zigomatic mare i mic; - rizorius

b)Fiziologie
-

modiolusul- controleaz coordonarea muchilor buzelor (atentie abordarea cc. comisura) Inervaie: -senzitiv: nv.infraorbital(a 2-a ramur a nv trigemen) -motorie: nv. Alveolar inferior + ramurile mandibulare ale nv. Facial +plexul cervical

- Vascularizaie: arterial: A. Labiale superioare i

inferioare- ram. A. Faciale

venoas: V. Labiale V. Facial

anterioar

limfatic:- limfonodulii faciali i

submandibulari - limfonodulii submentonieri - Funcii:- vorbire, masticaie, exprimarea unor stri

- cntat, fluierat, suflat

3.Etiopatogenie
Apar 2

etape principale-n procesul cancerizrii:

-1- cancerizarea primitiv: contact cu factorii cancerigeni-primele celule canceroase -2- cancerizarea secundar: primele celule maligne-transformarea malign

Factori cancerigeni
-primari: fizici: -mecanici: traumatisme
unice/repetate -calorici i radiani: radiaii solare, arsuri, fenomene galvanice

chimici: -substane chimice, alcool

- biologici: ageni microbieni,

factori genetici, mbtrnirea - factori de mediu

- vrsta, sexul
-secundari(celulari): - celulele maligne- prin

reacia imunomorfologic a gazdei: local, regional, general;

Leziuni cu potenial de malignizare

A. Cheilitele
- cele mai frecvente Forme: -1- Cheilita solar

cronic(cheilit exfoliativ cronic actinic/cheilit fizic)

etiologie: raze solare; obiceiuri vicioase

-2- Cheilita herpetic

- etiologie: raze solare + vir.
Herpex simplex
-

alterri profunde de natur inflamatorie i degenerativkeratoza exfoliativ

-3- Cheilita glandular

-

Afectarea glandelor salivare labiale accesorii

-4- Cheilita abraziv

-5- Cheilitele keratozice

- cheilita leucoplaziform
etiologie: factori iritativi locali(mecanici/chimici) - reversibil/evolueaz spre leziuni keratozice mai intense/ cancer
- cheilita leucoplazic localizare: versantul posterior, supraf.

semimucoas, comisurile
-keratoza senil

ext. acoperit de

-cheilitele leucokeratozice

-lichenul plan -lupusul eritematos -keratoacantomul

-6- Cheilita chimic

etiologie: cosmetice,

medicamente, produse alimentare, ngrminte chimice, insecticide

-7- Cheilita post-radioterapic

B. ULCERAIILE
ETIOLOGIE: -

traumatisme cronice, iritaii cronice Clinic: Ob: -ulceraii acoperite frecvent de cruste care
sngereaz la ndeprtare

C. TUMORILE BENIGNE
-

iritate/traumatizate repetat

D. CICATRICILE
- n special cele postcombustionale, dar i de alt natur

E. ANCRUL SIFILITIC

Clasificare
Dup forma de debut: - superficial - interstiial/nodular Dup forma de manifestare clinic: - forma ulcerat - forma tenebrant - forma vegetant/exofitic - forma infiltrant/endofitic - forme cu localizri multiple

LOCALIZARE i ANATOMIE PATOLOGIC

-

Buza inferioar > Leziuni mediane > Din punct de vedere histologic, cea mai frecvent form de cancer la nivelul buzelor e reprezentat de: epiteliom - e. spinocelular: - peste 50% din cazuri - se dezvolt din celulele stratului spinos malpighian - e. bazocelular: - e. nedifereniat - e. mixt, e. anaplazic

EVOLUTIE
-

INIIAL: strict localizat +/_ complicaii septice locale Evoluie lent- poate cuprinde :

n totalitate/comisura bucal, - regiunea mentonier, - tegumentul i mucoasa genian, - periostul i apoi osul mandibular n ntregime

- buza

ADENOPATIILE REGIONALE SECUNDARE

= primul semn clinic al depirii stadiului de organ
- localizare: - intraganglionar - extraganglionar - simultan intern i subcapsular - capsular sau pericapsular fr a fi afectat parenchimul ganglionar

AFECTAREA OSOAS
-

Metastazele osoase la distan sunt foarte rare

Ci de afectare a osului:- direct - canalului mandibular i a elementelor vasculo-nervoase pe care le conine - indirect - mixt

- Leziunile care metastazeaz cel mai frecvent sunt cele :endofitice

RECIDIVA
- pot fi : - post- tratament chirurgical - tratament radiant -tratament asociat - precoce/tardive - locale, limfonodulare, osoase, mixte

TRATAMENTUL
-

Se adreseaz :

-leziunii primare -zonelor limfonodulare de drenaj -leziunilor osoase asociate -leziunilor structurilor moi de vecintate -leziunilor la distan.

Terapie complex, strict individualizat

Succesul terapeutic depinde de:

- precocitatea i corectitudinea

tratamentului - starea general a bolnavului - caracterul clinico-evolutiv al lez. - tipul i particularitile histologice - leziunile secundare/metastazele

Tratamentul RADIANT
- Principiul radicalitii locale- efect caustic, selectiv, sclerozant - Pregtirea local a bolnavului(asanarea) general a bolnavului - utilizeaz:- rad. ionizante(electromagnetice, corpusculare) - rad X, gama Forme:a) Teleradioterapia=iradiere extern/transcutan b) Brachiterapia- sursa n interiorul organismului/n contact strns cu acesta c) Curieterapia- sursa radiant=substan radioactiv

Efecte secundare:
ACUTE:- radiomucozita - radioepitelita uscat (descuamativ) /umed(eritematoas) - depilarea - hipo/ageuzia(</0 gustului prin </0 secreiei salivare) - xerostomia - infecia( candidoz suprapus, datorit schimbrii biocenozei orale pe fondul xerostomiei i radiomucozitei)

TARDIVE:- ischemia - fibroza - necroza esuturilor moi - radionecroza osoas/osteoradionecroza

Tratamentul CHIRURGICAL

Obiective:- obinerea unei vindecri i supravieuiri de

ct mai lung durat - asigurarea confortului morfo-funcional i psihologic al pacientului - respectarea a 2 principii oncologice: - exereza pn n esut sntos - evitarea difuziunii loco-regionale i la distan

1.Tratamentul leziunii primare

- se bazeaz pe principiul radicalitii dar i pe

refacerea ulterioar ct mai estetic i funcional - n faza de operabilitate, tratamentul chirurgical e cel mai bun mijloc terapeutic, asociat ns ntotdeauna cu evidarea ganglionar - n funcie de localizarea tumorii i de ntindere, se pot utiliza urmtoarele excizii:- n V / W

- dreptunghiulare - trapezoidale - atipice

2.Tratamentul ADENOPATIILOR SECUNDARE

- cura chirurgical +/- radioterapie( capsula

ganglionar a fost depit) +/- cobaltoterapie( aderene de

vasele mari) n funcie de stadiul evolutiv apar indicaiile: N1: evidare celulo-ganglionar cervical unilateral N2: evidare bilateral n 2 timpi N3: radioterapie singular/ chirurgie precedat de o iradiere de 20-30 Gy

3.Tratamentul leziunilor osoase

- asociate sau secundare - la nivelul osului mandibular - ci de transmitere:- evoluia din aproape n aproape a tumorii - adenopatie fixat ntr-o zon a mandibulei - ambele - recidiv la 1/ambele bonturi de rezecie - osteoradionecroza post iradiere - Chirurgical - +/- radio- sau chimioterapie la nevoie

Chirurgia tu ma = chir. de exerez, sacrificnd funcionalul pt. a salva viaa-prof. V.Popescu

4.Chimioterapia

- scop paliativ(doza curativ=letal)

- mono/polichimioterapie - pe cale: general, regional, perfuzii prelungite

5.Tratamentul adjuvant cu retinoide

-

Profilaxia recidivelor tumorale/tumorilor primare multiple Reglarea proliferrii celulare, inducerea diferenierii celulare Activeaz oncogenele specifice, organoprotectoare Dezav: aciune dup ani de zile de tratament + ef. adverse

6.Terapia genetic

- revenirea celulelor tumorale la fenotipul normal prin: activarea,

nlocuirea sau repararea proteinelor absente(p53, p54)

7. Imunoterapia 8. Termoterapia 9. Fototerapia

Clasificarea tumorilor maligne

1.Clasificarea TNM preterapeutica

T= tumora primara N= starea limfonodulilor regionali

M= metastazele la distanta

Tis: cc.in situ (stare preinvaziva) T0: nu s-a evidentiat tumora primara T1: tumora cu dimensiuni mai mici de 2 cm T2: tumora cu dimensiuni cuprinse intre 2 si 4 cm T3: tumora mai mare de 4 cm T4: tumora invadeaza structuri adiacente: limba, tegumentul gatului, portiunea corticala osoasa

N=>Nx: limfonodulii regionali nu pot fi evidentiati N0: nu exista metastaze in limfonodulii regionali N1: metastaze intr-un singur limfonodul ipsilateral mai mic de 3 cm in dimens. lui cele mai mari N2: metastaze intr-un singur nodul ipsilateral >3cm, <6cm in dimensiunile lui cele mai mari/ noduli ipsilaterali multipli nici unul mai mare de 6 cm in dimens. lui cele mai mari/

metastaze in limfonoduli bilaterali sau contralaterali, nici unul >6 cm in dimensiunea cea mai mare N2a: metastaze intr-un singur limfonodul ipsilateral, >3 cm dar <6 cm in dimens. lui cele mai mari N2b: metastaze in limfonoduli ipsilaterali multipli fiecare < 6 cm N2c: metastaze in limfonoduli bilaterali sau contralaterali fiecare < de 6 cm

N3: metastaze intr-un singur limfonodul > 6 cm in dimens. lui cele mai mari

M =>Mx: nu se evidentiaza metastaze la distanta M0: fara metastaze la distanta M1: cu metastaze la distanta

2. Clasificarea TNM postchirurgicala histologica

pT tumora primara pN starea limfonodulilor regionali pM metastaze la distanta implicate

3.Gradatia histologica
G1: tumora e histopataologic bine diferentiata G2: tumora e histopatol. moderat diferantiata G3: tumora e histopatol. slab diferentiata G4: tumora e histopatol. nediferentiata

4. Tumora reziduala Rx: prezenta tumorii reziduale nu poate fi evidentiat R0: fara tumora reziduala R1: tumora reziduala evidentiabila

microscopic
R2: tumora reziduala evidentiabila

Macroscopic

5. STADIALIZAREA tumorilor maligne

Std 1: T1 Std 2: T2 Std 3: T3 Std 4: orice T orice T orice T

N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2, N3

M0 M0 M0 M0 M0 M0

6. Clasificarea STNMP (Langdon 1995)

S= sediul/ locul leziunii tumorale T= dimensiunea tumorii N= implicarea ganglionilor limfatici M= prezenta metastazelor la distanta P= aspectul histopatologic al tumorii

In cazul buzelor: S1: partea cutanata a buzei S2: partea mucoasa a buzei

T: va rezulta din masuratori asupra tumorii

N: N0: limfonodul nepalpabil N1: limfonodul nesigur, suspect N2: limfonodul regional clinic palpabil homolateral dar nefixat (mobil) N3: limfonodul regional palpabil homolateral dar fixat

N4: limfonodul contralateral/ bilateral

palpabil nefixat

M: M0: fara metastaze la distanta M1: metastaza evidenta clinic dar fara a avea confirmarea histologica sau radiografica M2: metastaze dovedite ce depasesc limfonodulii regionali(la distanta)

P: P0: leziuni hiperkeratozice cu atipii

P1: carcinom in situ P2: carcinom bazocelular P3a: carcinom verucos P3b: carcinom spinocelular bine dif. P3c: moderat P3d: slab

STNMP: S1: T1 S2: T2 S3: T3 S4: S5: T4 S6: S7: S8: S9:

N0 N1 N2 N3 N4 N5

M0 M1 M2

P0 P1 P2 P3a P3b P3c P3d

-- se ia in considerare si viteza de crestere tumorala

=> STNMPV

8.Tratamentul restaurator

Factori implicai:

- terenul

- extinderea exerezei - eficiena actului chirergical - elementele anatomice implicate n excizie - calitatea esuturilor

Momentul reconstruciei n raport cu momentul exciziei

Imediat Secundar Teriar

- n leziunile prilor moi: ntr-un timp - n interesri osoase: tratament ntrziat de

preferin

Reconstituirea prilor moi

Metode

de autoplastii:

- m. Francez de glisare a lambourilor

- m. Indian de torsiune a lambourilor

- m. Italian de transplantare a lambourilor

Zone de prelevare a lambourilor de la nivelul: -celeilalte buze/ buzei restante -obrajilor -regiunea temporal/scalp -gtului

Metode de transplantare

Metoda grefei libere Metoda transplantrii n continuitate vascular Tehnicile microvasculare*lambouri libere microvasculare: - cutanate - mio-cutanate - osteo-mio-cutanate

Alegerea tipului de plastie dup tipul i ntinderea exerezei 1. Plastii dup excizii n V i W simetric sau asimetric - apropierea marginilor plgii + sutura n 3
planuri

- tehnica: ABBE-ESTLANDER

- procedeul LISSFRANC-MALGAIGNE

2.Plastii dup excizii mediane dreptunghiulare sau trapezoidale

Procedeul CAMILLE-BERNARD - 2 incizii orizontale bilaterale de la nivelul comisurilor- terminate

cu 2 triunghiuri cu baza n jos - 2 incizii ce continua baza inferioar a defectului pn submentonier - +/- 2 incizii submandibulare

3. Plastii dup excizii laterale

4. Plastii dup excizii

dreptunghiulare sau trapezoidale asimetrice

- fan-flap-ul GILLIES

5. Plastii dup excizii labio-comisurale

Procedeul DIEFFENBACH Procedeul ISRAEL

6. Plastii dup excizii atipice

-

Procedeul LAPORTE

Procedeul BERNARD-BURROW

7. Alte metode

Procedeul

n scar Procedeul Karapandzic Metoda utiliz. lamboului trilobat Surpeanu

Reconstituirea defectelor de mucoas (ale buzei inferioare)

Lamboul

cu avansare V-Y Tehnica lip-shave Lamboul lingual

Reconstituirea poriunilor cutanate (ale buzei inferioare)

Apropierea

sutura Grefe de piele Lambou nazo-labial cu baza orientat inferior Lamboul romboidal

marginilor plgii +