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MAL EPILÉPTICO Pediatria HRAS 2010 Luiz Sarmanho Marcelo Henrique S S Martins Orientadora: Dra Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br B íli 22/3/2010 a, ras " id="pdf-obj-0-2" src="pdf-obj-0-2.jpg">

MAL EPILÉPTICO

Pediatria HRAS 2010

Luiz Sarmanho

Marcelo Henrique S S Martins

Orientadora: Dra Luciana Sugai

Identificação: • NTCM.; sexo feminino; DN: 20/04/02; 4a e 10m; Natural de Brasília –DF; procedente do
Identificação:
• NTCM.; sexo feminino; DN: 20/04/02; 4a e 10m;
Natural de Brasília –DF; procedente do Riacho
Fundo II
Queixa Principal:
• Convulsão há 3 horas
História da Doença Atual: • Pcte há 12 h, iniciou cólica abdominal difusa, intensa, seguidos por
História da Doença Atual:
• Pcte há 12 h, iniciou cólica abdominal difusa, intensa,
seguidos por 6 episódios diarréia amarelada, sem sangue e
febre c/ calafrios
• Fez uso de ½ cp Imosec, 20 gts dipirona e 5ml Amoxaxilina
• Houve persistência da febre e, há  3 horas, associou-se
cefaléia intensa, holocraniana, e 4 episódios de vômitos.
• Em seguida  Crise Convulsiva Tônico-clônica
Tremores de MMSS, olhar fixo e dentes cerrados. Nega sialorréia ou
liberação esfincteriana.
Duração de +- 1,5 min.
Desorientação e sonolência pós ictal
• Nova crise convulsiva após 5 m, a caminho do hospital.
Antecedentes Pessoais e Patológicos • Nasceu parto Normal,à termo, chorou ao nascer, P =2.000g (não trouxe
Antecedentes Pessoais e Patológicos
Nasceu parto Normal,à termo, chorou ao nascer, P =2.000g (não trouxe
cartão da criança).
Mãe G2P2A0, realizou pré-natal (9 consultas), apresentou pré-
eclampsia.
Varicela aos 3anos.
• Nega internações ou outras patologias prévias.
Nega episódio prévio de crise convulsiva
Amamentou exclusivamente até 6o mês de vida
• Nega alergias medicamentosas ou alimentares
• Cartão vacinal completo (sic)
 Antecedentes Familiares • Mãe, 24a sadia, tabagista (3cig/dia) há 5a • Pai, 35a, sadio, mecânico,
 Antecedentes Familiares
• Mãe, 24a sadia, tabagista (3cig/dia) há 5a
• Pai, 35a, sadio, mecânico, tabagista (12 cigarros/dia)
• Possui 1 irmão; bronquite alérgica
 Hábitos de vida e condições sócio-econômicas
• Reside em casa de alvenaria, 2 cômodos, possui rede
esgoto
• Nega animais domésticos
Exame Físico • REG, sonolenta, não cooperativa, desidratada (2+/4), hipocorada (+/4), acianótica, anictérica, Tax= 40º C
Exame Físico
REG, sonolenta, não cooperativa, desidratada (2+/4), hipocorada (+/4),
acianótica, anictérica, Tax= 40º C
ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. FC = 128bpm
• AR: MVF com roncos de transmissão, s/ RA . Fr = 22irpm
Abdome: Plano, RHA+, flácido, s/VMG
• Ex. Neurólógico: Sonolenta, GCS = 9, Brudzisnki + (?), pupilas
midriáticas
 Exames: • Ht: 41,8 g% Hb: 14,0 g/dl VHS = 05 mm • Leuc.: 6.700
Exames:
Ht: 41,8 g% Hb: 14,0 g/dl VHS = 05 mm
• Leuc.: 6.700 (68/06/24/02/00)
• Plaquetas: 317.000
• Glicose: 115 mg/dl
Ca: 8,8
Na = 127 mg/dl
K = 3,0
Cl = 93
pH = 7,42 pCO2 = 31,7 HCO3- = 22,1 BE= 3,4
Diarréia Dor abdominal Febre Cefaléia Vômitos CONVULSÃO
Diarréia
Dor abdominal
Febre
Cefaléia
Vômitos
CONVULSÃO
Infecciosa Tóxica Metabólica Traumática Neoplásica
Infecciosa
Tóxica
Metabólica
Traumática
Neoplásica
Diarréia Vômitos Dor Abdomial Dist. GECA Hidroeletrólitico Febre Rotavirus Shiguella?? Salmonela?? E. Coli?? Convulsões Meningite Encefalite
Diarréia
Vômitos
Dor Abdomial
Dist.
GECA
Hidroeletrólitico
Febre
Rotavirus
Shiguella??
Salmonela??
E. Coli??
Convulsões
Meningite
Encefalite
Causas Infecciosa GECA Meningite Convulsão Febril Distúrbio Hidroeletrólitico Tóxica Metabólica Traumática Neoplásica
Causas
Infecciosa
GECA
Meningite
Convulsão Febril
Distúrbio Hidroeletrólitico
Tóxica
Metabólica
Traumática
Neoplásica
 1º DIH - 8h - Torporosa, Glasgow 8-9, Brudzinski +(?); sonolenta, não responsiva  Correção
1º DIH - 8h - Torporosa, Glasgow 8-9, Brudzinski
+(?); sonolenta, não responsiva
Correção do Na e K
CT cranio? Punção lombar? Há indicação?
1º DIH -15h
• Paciente persitia com sonolência. Apresentou ainda 3 episódios
de diarréia. Diurese presente.
• Sonolenta, torporosa, pupilas isocóricas GCS12-13
 2º DIH – 9 h Paciente orientada, consciente. Apetite e diurese presentes. Ainda apresentou 4
2º DIH – 9 h Paciente orientada, consciente.
Apetite e diurese presentes. Ainda
apresentou 4 episódios de diarréia. GCS = 15
2º DIH – 11h – Na = 130; K = 4,5; Cl = 103
3º DIH – 9h - Alta com orientações
Diarréia Vômitos Dor Abdomial Dist. GECA Hidroeletrólitico Febre Convulsões
Diarréia
Vômitos
Dor Abdomial
Dist.
GECA
Hidroeletrólitico
Febre
Convulsões
Internato em Pediatria – HRAS Fev/2010
Internato em Pediatria – HRAS Fev/2010

Internato em Pediatria HRAS

Fev/2010

 Epilepsia: crises epilépticas recorrentes na ausência de eventos externos  Crise epiléptica: descarga elétrica anormal,
Epilepsia:
crises epilépticas recorrentes na ausência de eventos externos
Crise epiléptica:
descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona
espontâneo ou secundário a eventos exógenos
Convulsão:
crise epiléptica com manifestações motoras
Crise não-convulsiva:
Alterações em áreas posteriores do cérebro
sintomas visuais, auditivos, sensitivos, ausências
Casella, EB et al. JPed 1999;
75
Estado de Mal Epiléptico: • Atividade convulsiva contínua com mais de 30 min • crises subsequentes
Estado de Mal Epiléptico:
• Atividade convulsiva contínua com mais de 30 min
• crises subsequentes sem recuperação da consciência
durante 30 min
• Crise com mais de 5 min
mecanismos inibitórios perdem eficácia
Persistencia por mais 20-30 min:
lesões SNC e sistêmicas
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11
Casella, EB et al. JPed 1999; 75
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp
2010
Generalizada  Ambos hemisférios cerebrais  Conciência é sempre comprometida • Generalizada convulsiva  Tônico-clônica, tônica,
Generalizada
Ambos hemisférios cerebrais
Conciência é sempre comprometida
• Generalizada convulsiva
Tônico-clônica, tônica, clônica, mioclônica
• Generalizada não convulsiva
Ausência típica, atípica, atônica
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp
2010
Parcial  Uma porção de um hemisfério cerebral • Simples  Sintomas visuais, motores, somatossensitivos •
Parcial
Uma porção de um hemisfério cerebral
• Simples
Sintomas visuais, motores, somatossensitivos
• Complexa
Alteração da conciência
Com ou sem automatismos
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp
2010
1 a 5% dos atendimentos  Excluindo trauma 6% da população  1 crise até os
1 a 5% dos atendimentos
Excluindo trauma
6% da população  1 crise até os 15 anos
• 1% epilepsia
12% apresentará EME na 1º crise
1,6% admissões
51% menores 2 anos
Mortalidade 6 a 11%
Morbidade 50%
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11
Casella, EB et al. JPed 1999; 75
• Interrupção abrupta da medicação • Convulsão febril • Infecções do SNC • Distúrbios eletrolíticos •
• Interrupção abrupta da medicação
• Convulsão febril
• Infecções do SNC
• Distúrbios eletrolíticos
• Traumas, AVE
• Doenças neurodegenerativas, neoplasias
• Intoxicações
• Síndrome de abstinência de narcóticos
neonatos

Goldstein, J. Clin Ped Emerg Med 2008; 9 Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

Fisiopatologia
Fisiopatologia

Casella, EB et al. JPed 1999; 75

 História • Frequência das crises, mudança na freq ou tipo, sintomas associados, infecções recentes •
História
• Frequência das crises, mudança na freq ou tipo, sintomas
associados, infecções recentes
• Sintomas antes, durante e após a crise
Aura, espasmos, perda de consciência, liberação esfincteriana,
sialorréia, cianose, sonolência, confusão.
Medicações
• Baixa adesão, ajuste recente de dose, intoxicações
História médica
• Alergia, trauma, cefaleia, hipotonia, movimentos anormais,
doenças de base
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am
25 (2007) 1061–1086
 História, medicações  Sinais vitais  Exame segmentar  Trauma, HIC, cardiopatias  Exame neurológico
História, medicações
Sinais vitais
Exame segmentar
Trauma, HIC, cardiopatias
Exame neurológico
Nível consciência: Glasgow, orientação, memória
• Sinais de localização: hemiparesia, ataxia, meningismo
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am
25 (2007) 1061–1086
Exame História Glicose TODOS Eletrólitos DM, lactentes, desidratação, Gasometria diarréia, vômitos, crise prolongada, etc. HC, VHS,
Exame
História
Glicose
TODOS
Eletrólitos
DM, lactentes, desidratação,
Gasometria
diarréia, vômitos, crise
prolongada, etc.
HC, VHS, PCR
Toxicológico
Dosagem de Anti-convulsivante
Líquor
Infecção?
Intoxicação?
Uso de AC
Lactentes < 12m
Meningismo
Alt. Consciência
Período pós-ictal prolongado
EEG
Diagnóstico não conclusivo
Monitorização é mais útil
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am
25 (2007) 1061–1086
Tomografia Computadorizada  História de Trauma, DVP, hipótese de cisticercose, distúrbios da coagulação, imunocomprometidos. Ultrassonografia 
Tomografia Computadorizada
História de Trauma, DVP, hipótese de cisticercose, distúrbios da
coagulação, imunocomprometidos.
Ultrassonografia
Neonatos e lactentes: hemorragia
RNM, SPECT, PET-scan
Maior Sensibilidade para malformações e tumores

Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11

 ABC do suporte de vida  Oxigênio em máscara com reservatório (FiO 2 100%) 
ABC do suporte de vida
Oxigênio em máscara com reservatório (FiO 2 100%)
Glicemia capilar
Hipoglicemia?  SG 10% 2ml/kg
História de intoxicação?
Izoniazida?
 Piridoxina: 50-100mg/dose
Opióides?
 Naloxone 0,1mg/kg/dose se <20kg ou 2mg/kg/dose se > 20kg
Diazepam • 0,2-0,4 mg/kg EV (Máximo de 10mg/dose) • Até 3 doses • Controle em 1-10
Diazepam
• 0,2-0,4 mg/kg EV (Máximo de 10mg/dose)
• Até 3 doses
• Controle em 1-10 min
• EC: depressão respiratória e da consciência
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am
25 (2007) 1061–1086
Fenitoína • 15-20 mg/kg in bolus ou diluídos em 250 a 500ml de SF a 25mg/min
Fenitoína
• 15-20 mg/kg in bolus ou diluídos em 250 a 500ml de
SF a 25mg/min
• Repetir: 5-10 mg/kg 2 doses
• Após 24h, manutenção: 5-10 mg/kg/dia
• Controle em 10-30 min
• Utilizada mesmo após cessar a crise: ½ vida curta BZD
• EC: arritmias cardíacas e hipotensão arterial
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086
Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
Fenobarbital • 10-20 mg/kg a 50-75mg/min • Se o doente encontra-se em abstinência da droga, esse
Fenobarbital
• 10-20 mg/kg a 50-75mg/min
• Se o doente encontra-se em abstinência da droga, esse é
o agente de escolha, antes da fenitoína
• EC: depressão respiratória, da consciência, hipotensão
arterial
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086
Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
 UTI + suporte ventilatório + EEG  Alta mortalidade  Midazolam • 0,15-0,2 mg/kg in
UTI + suporte ventilatório + EEG
Alta mortalidade
Midazolam
• 0,15-0,2 mg/kg in bolus + IC 0,05-0,4 mg/kg/h
Propofol
• 1 a 2mg/kg seguido de 1 a 15 mg/kg/hora (manutenção)
Pentobarbital
• 10 a 15mg/kg em 1h seguido de 0,5 a 1mg/kg/h.
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086
Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
Manejo Inicial Estado de Mal Epiléptico EME SL=Sublingual PR=Retal IN=Intra nasal IO=Intra ósseo Childhood Seizures Emerg
Manejo Inicial
Estado de Mal Epiléptico
EME
SL=Sublingual
PR=Retal
IN=Intra nasal
IO=Intra ósseo
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am
25 (2007) 1061–1086
Sequência Idêntica! Dose do Diazepam • 10 a 20mg, 1 a 2mg/min (FMUSP)
Sequência Idêntica!
Dose do Diazepam
• 10 a 20mg, 1 a 2mg/min (FMUSP)
Crise epiléptica + febre na ausência de infecção intracraniana ou outra causa definida Crise afebril +
Crise epiléptica + febre na ausência de
infecção intracraniana ou outra causa definida
Crise afebril + febre 24h antes ou depois
5% das crianças entre 6m e 5a (18-22m)
• Baixo limiar do córtex
• Infecções + febre alta
• Genética

Guerreira, MM. Jped 2002; 78 Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

CF simples: 70-75% • Crise tônico-clônica generalizada • Menos 15m, sem recorrência em 24h CF complicada:
CF simples: 70-75%
• Crise tônico-clônica generalizada
• Menos 15m, sem recorrência em 24h
CF complicada: 25-30%
• Crise parcial
• Mais 15m, com recorrência 24h

Guerreira, MM. Jped 2002; 78 Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

 Crise benigna? • Sequelas a longo prazo • Risco de epilepsia  Recorrência • Menor
Crise benigna?
• Sequelas a longo prazo
• Risco de epilepsia
Recorrência
• Menor 18 meses
• História familiar de CF
• Duração da febre < 1h
• Febre baixa
Epilepsia posterior
• História familiar de epilepsia
• CF complicada
• Alteração exame neurológico
Antitérmicos + antibióticos Fator de risco para recorrência Profilaxia intermitente • Diazepam 0,5-1 mg/kg/dia quando tiver
Antitérmicos + antibióticos
Fator de risco para recorrência
Profilaxia intermitente
• Diazepam 0,5-1 mg/kg/dia quando tiver febre
Profilaxia contínua
• Elevação da temperatura muito rápida
• Até 2a: Fenobarbital 3-5 mg/kg/dia
• Acima 2a: Valproato 20-40 mg/kg/dia

Guerreira, MM. Jped 2002; 78 Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

Consultem: Crises convulsivas no período neonatal Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro
Consultem:
Crises convulsivas no período
neonatal
Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo
R. Margotto, Josileide G Castro